第三节　特殊人群的助眠药物治疗

一、老年人

老年失眠患者应首选非药物治疗，患者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠症状，缓解日间功能障碍，疗效持续3个月无严重不良反应，停药后无反弹。唑吡坦可以缓解老年失眠患者的入睡困难。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（suvorexant）可以缩短老年失眠患者的睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少睡眠后觉醒，耐受良好。褪黑素受体激动剂可以缓解老年失眠患者的入睡困难。褪黑素缓释剂用于55岁以上的失眠患者，可以改善睡眠质量。小剂量多塞平（3～6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠严重指数评分，缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少入睡后觉醒。老年失眠患者使用BZDs时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、幻觉、呼吸抑制，则需立即停药并妥善处理，同时需注意BZDs类药物引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的用药应从最低有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，治疗过程中需密切观察药物不良反应。

二、妊娠期及哺乳期

妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。所有NBZDs均为美国FDA妊娠期用药分级中的C级，阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁药也属于C级，此类药物只有在明确其获益可能胜于潜在危害的情况下才能谨慎使用。大多数BZDs为D级，属于妊娠期禁用。苯海拉明（B级）可用于处理妊娠期呕吐，同时具有催眠作用，但是用于治疗妊娠期失眠缺乏循证医学证据。哺乳期应用镇静催眠药物及抗抑郁药需谨慎，避免药物通过乳汁影响婴儿。

三、围绝经期和绝经期患者

对于围绝经期和绝经期的失眠患者，应首先鉴别和处理同时存在的影响睡眠的常见疾病，如抑郁、焦虑和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状给予相应的诊断和处理。应关注患者的激素水平，必要时经专科会诊给予激素替代治疗。

四、慢性阻塞性肺疾病患者

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者存在失眠时，BZRAs中的BZDs可增加COPD患者发生呼吸衰竭的风险。而NBZDs中的唑吡坦和右佐匹克隆治疗COPD患者的失眠更为安全（尚有争议）。雷美替胺能够改善COPD失眠患者的睡眠质量，不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。右佐匹克隆与唑吡坦可以改善轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）失眠患者的入睡困难，减少睡眠后觉醒，提高睡眠效率，增加患者对持续正压通气PSG压力滴定调适及持续正压通气治疗的依从性，减少诱发OSA的可能。

五、共病精神障碍

精神障碍患者中常存在失眠症状，此类失眠患者在治疗失眠的同时还应该由精神科医生按专科原则治疗和控制原发病。抑郁障碍常与失眠共病，针对抑郁障碍的治疗包括认知行为治疗和抗抑郁治疗。抗抑郁药和催眠药组合可以同时改善抑郁和失眠症状。需要注意抗抑郁药和催眠药的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性肢体运动障碍。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应以抗精神病药物治疗为主。

（顾平　张赛）