Part 1

一只脚踩进鬼门关的“关系户”

下午六点半，我走在回家的路上，心里正在盘算是叫个外卖，还是径直回家下个挂面，这时手机响了。

“糟糕！3床引流液忘记留标本，又要麻烦值班医生了！”在掏出手机的短短5秒钟里，我的内心小剧场似乎已经演完了一场以懊悔为主题的戏。结果一看手机，竟然是一个陌生的号码。

“您好，请问您是哪位？”与此同时，我终于回想起，下午赵医生好像和我说过，他已帮我把3床的标本留好了，并和他管的6床的标本一起送走了。我内心不由得一阵窃喜。

“二毛吗？我是你表舅妈，还记得我不？”

“呃……”我刚刚停止工作的大脑内置搜索引擎，又开始疯狂工作起来。“二毛”这小名，我自己都快忘了。还有，我什么时候有表舅了？

“不记得我了？你小时候我还抱过你呢！你现在是大上海的大医生了吧？啧啧！我刚从你妈那里问到你的电话。你表哥这几天发烧了，过几天会去你那里，你给安排住院吧！”

还没容我说什么，那边的电话就挂断了。

晕！我只感觉到莫名的烦躁，立刻打电话给我妈核实情况。她说确实有个只见过两次的远房表亲刚给她打过电话，她拗不过，就说了我的电话号码。“看在人家30年前帮过我们的份儿上，你能帮就帮一下吧。他们不太会说话，但是心肠还是挺好的。听说已经发烧好一阵了，看过医生但没看好，不然也不会求到你……”

“我问问情况再说吧。”

一番辗转，传说中的表哥——大龙住进了我负责的5床。

在这之前，我在电话里已经和他大致了解了病情：三十出头，平时坐办公室，身体一直不错。一周前受了点凉就发烧了，最高体温有40.2℃，还发了全身的皮疹。社区医院抽血和拍片都没发现什么异常，吃过两盒“头孢”也没什么效果。这些情况提示，他确实是患了需要来感染病科看的病。而且，我感觉他这病没那么简单，需要住院好好查查。表舅妈还真找对人了。

引起不明原因发热的原因有很多，所以需要做多种检查，好在大龙表哥人不错，他都能听得懂、记得住，还理得清，而且从不以“医生亲属”自居。

但随着检查结果一项项出来，我仍然没有找到他发热的原因，而他的发热还在继续。

“黄医生，我的检查结果怎么样了？”查房的时候，我终于要面对这个灵魂拷问了。他知道我不好意思叫他表哥，所以有外人在的时候他就叫我“黄医生”。

“血常规里有晚幼粒细胞，还有异常淋巴细胞，肝转氨酶也有点高，CT和超声检查还发现了一些深部、浅部的小淋巴结肿大，但是这些都没有指向一个明确的发烧的原因。”看着他充满信任的眼神和烧得通红的脸，我觉得有些惭愧。

“哦哦，我们那里的医生也说我这个很难查的。还需要做什么检查吗？我都会配合的。”他的声音一度有点紧张。但能感觉得出，基因里的质朴和善良是他言语和为人的本色。

“不明原因的发热非常难找原因，这往往是‘内科医生的噩梦’。并不是所有的发热都能找到原因的。”虽然这是事实，和所有发热待查患者都必须进行这样的谈话，但面对表哥，我仍感觉到我讲得有点艰难，“不过也不要太担心，CT的正式报告还没出来。而且，明天主任会来大查房的。”

“好的好的，那就辛苦你们了。”

“5床，男性，35岁，受凉后发热10天入院。入院查体见全身多发皮疹，右侧腹股沟可及4厘米×2厘米肿大淋巴结，血常规有异常淋巴细胞，炎症标记物红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原稍高，肝转氨酶稍高，胸腹部CT及超声检查见浅表及腹膜后淋巴结轻度肿大，心脏超声未见赘生物。”

“你首先考虑什么诊断？”主任问道。

“患者年轻男性，急性发热，血常规见异型淋巴细胞，伴肝功能损害。我考虑EB（Epstein-Barr，以下简称EB）病毒引起的传染性单核细胞增多症的可能性大。”

“还有人有其他想法吗？”

“发热、多发淋巴结肿大、有异型淋巴细胞，热峰表现为稽留热，我觉得淋巴瘤也需要考虑。”

“风湿性疾病也有可能，我觉得要考虑成人斯蒂尔病。”

几个年轻医生七嘴八舌发表意见。

“大家说的都很有道理。但我听下来，似乎没有人汇报他有没有接触史。还有，比如有没有皮肤受损，腹股沟淋巴结是很久以前就肿大了，还是发热了才肿大的，这些内容，有没有仔细问过？走，我们去床边再补问下病史，查查体。”

主任看我们面面相觑，没再追问，算是给我们（尤其是我）解了围。心虚的我赶紧跟了上去。

“这次发烧烧得蛮久啊，发烧之前受凉啦？”

“是啊，以为是感冒，没想到这么久还没好。”

“这次发烧之前有没有出去旅游，或者吃过什么特别的东西？比如不常见的，或者没煮熟的东西？”

“没旅游，吃的都是家里的饭。哦，和同事在外面聚餐过一次，是我们自己烤了猪肉和牛肉，不过都熟的。”

“同事有没有发烧的？”

“我发烧后就请假了。烧得厉害，也就没关注同事的事情。”

“自己烤肉的话，是在野外吗？还是公园里？”

“公司团建活动，其实就是去一个近郊的小山里。我小时候在农村长大，那些小山多得很，应该也不算旅游吧。”大龙笑了笑，有点不好意思。

“遇到什么蚊虫叮咬没？”

“没有，我小时候就经常去那些山上……”

“再好好回忆回忆。”

“哦，对了！那天我穿的中裤，烤肉的时候腿上好像是被叮了一下，我估计也就是蚊子呗。当时手上正忙着活，就挠了两下。后来不痛不痒，也就没当回事。”

我们和主任迅速地交换了下眼神，非常可能就是这个原因引起的发热！

“查个体吧。”

主任没动声色，开始全面查体：全身略微发红的皮疹、右侧腹股沟肿大的淋巴结，这些都和我们的汇报相符合。除此之外，这次发现了一个新的线索：患者腘窝处有一个直径1.5厘米左右的焦痂。

“焦痂！应该是被蜱虫叮咬过！”

“以前只在书上见过，第一次看到真的耶！”

大家又七嘴八舌地讨论开了。

主任点了点头：“焦痂是蜱虫、恙螨叮咬后留下的特征性痕迹，它们传播的各种不典型病原体，可以引起发热、皮疹、肝功能异常等表现。这些病原体是一般性抗感染药物所不能治愈的，因此我们要排查一下是否由这些虫咬传播的不典型病原体引起的感染。”

虽然大龙在旁边听不太懂，但也听出是找到了线索的意思，一个劲儿地感谢我们。我表面上云淡风轻，可内心里似卸下来一个大包袱，已经高兴得在翻筋斗了。

回到办公室，主任又嘱咐我们说：“感染病科以疾病疑难复杂而著称，很多病人都在当地医院诊断治疗过，那些医生也都是经验丰富的医生，他们没治愈的疾病我们一定不能小瞧。问病史是最直接地了解第一手病情的办法，大家要有娱乐小报记者的精神，尽量多挖掘与疾病相关的线索。病人来自五湖四海，对我们所问问题的理解会有所不同，这个时候就要多一些耐心。查体更是要地毯式搜索，不能轻易让线索从眼皮子底下溜走。”

虽然这些道理书上也说过，但这回我们算是真正见识到了。

我们马上给大龙安排抽血，送检立克次体病全套——立克次体病是立克次体、东方体、埃立克体、无形体、新立克次体等病原体引起的疾病，多数与蜱虫或恙螨叮咬相关，其所引起的症状和检查异常也与大龙的相符合。抽完血，我又根据主任的医嘱立刻给大龙用上了这类感染的特效药——米诺环素。我有点期待明天大龙的检查结果和体温变化——说实话，前几天每天晚上我复盘病人的时候都对他的情况很挠头，关键是他还是我的“关系户”。

第二天上午，大龙的体温仍然比较高，我心里又隐隐有点担心。下午还没到量体温的时候，我就先拿了个体温表去找大龙。没想到大龙很高兴地跟我说他正要来找我，说平常这个时候已经开始烧得七荤八素，今天明显感觉没那么严重了。我给他量了量体温，果然只有38.5℃！大龙笑得合不拢嘴，把“三十八度五”这个数字念叨了好几遍，惹得隔壁床新来的低热病人都投来同情的目光。

第三天，大龙的体温最高为37.8℃，皮疹颜色也慢慢变淡了。

第四天，外送的化验报告回来了：恙虫病东方体，IgM（免疫球蛋白M，以下简称IgM）抗体阳性。这下算是病原学确诊了，大龙患得就是恙螨叮咬引起的“恙虫病”！

第五天，大龙已经不发热了，皮疹也退干净了，腹股沟的淋巴结也变小了、不痛了，复查的血常规和肝功能也都正常了。大龙两口子连连说：“真没来错地方，你们的药还真灵。”

第六天，我很有成就感地去通知大龙可以出院了，却看到大龙两口子默不作声，气氛凝重。我心里一沉：可别出了什么岔子，我们的处理好像都没问题啊。问了大龙才得知，原来他公司的一个同事老刘那天活动回去后也发烧了，一直烧得厉害。在老家医院看不好，昨天想要到大城市的医院看看，但是已经来不及了，刚告知人已经走了。大龙眼眶里噙满了泪花，既有同病相怜的同情、念念不忘的悲怆，还有劫后余生的后怕。“多亏你们把我救回来！要是老刘也来这里治疗就好了！”这句话，大龙反复说了好几遍。

我跟同事们说了这件事，大家也都陷入了沉默。

几天后，大龙专程从家乡来医院，给我们送来一面锦旗，上面写着“除却君身三重雪，天下谁人配白衣”。虽然大家都连声叫好，但我看着这面猩红洒金的锦旗，不知怎的，心头却浮现出“但愿世间人无病，何妨架上药生尘”的那副对联来。

相关案例

安徽的张老伯家里有一亩三分自留地，年已七旬的他会隔三差五去山上除草施肥。几天前老伯开始发烧，去医院一查，白细胞、血小板都低，还有蛋白尿和尿隐血，吃了“头孢”也没见效。慢慢地，老伯的尿少了，脸也肿了，不要说上山除草，连躺在床上都气喘。再去医院查，医生说他还有肺炎和肺动脉栓塞，心功能也不好。换了一圈的消炎药，烧还是没退。后来他来到感染病科住院，医生发现他左侧大腿内侧有一块焦痂，便再让他仔细回忆。果然，老伯想起自己两周前在山上劳作时确实被虫咬过。医生给张老伯查了立克次体抗体，提示恙虫病东方体抗体阳性。用了特效药多西环素之后，老伯的发热和肺炎症状迅速好转，各项检查指标也很快恢复正常了。

内蒙古的许阿姨一直身体健康，吃嘛嘛香，最近半年来到江西带孙子。一个多月前，许阿姨突然发冷、发抖，继之高烧、四肢肿胀。当地检查发现白细胞等炎症指标高、尿路感染、少许肺炎，但用了各种高级抗菌药都没有好转。到感染病科后，医生发现她双侧肺炎加重、凝血功能异常，但没有其他可疑的引起发热的证据。医生根据经验送检了立克次体抗体，结果提示恙虫病东方体抗体阳性。经过追问病史，许阿姨终于想起来，发病前她带孙子在公园玩时曾被虫叮咬过，当时身上有瘙痒，还发了皮疹，但次日就好转了。许阿姨没在意，这之后就出现下肢、手臂肿胀，随后开始发抖、发烧。医生第一时间给许阿姨用了特效药米诺环素治疗后，她的体温和各项指标都很快好转了。

医生提示

☆　什么是立克次体病

立克次体病是由立克次体、东方体、埃立克体、无形体、新立克次体等病原体引起的一系列疾病，多数与蜱虫或恙螨叮咬相关，可出现发热、焦痂、皮疹、淋巴结肿大等。其中，恙螨叮咬引起的恙虫病的典型焦痂是无痛、无瘙痒的，通常位于皮肤皱褶或与衣服紧密接触的温暖、潮湿部位，如腋窝、腹股沟、腘窝、腰部、耳周等。

☆　日常应注意哪些方面以预防蜱虫或恙螨叮咬

田间作业、野外活动、登山以及在杂草较多的地方散步等时，最好穿长袖、长裤、长袜，裤脚扎入袜子，并尽可能扎紧袖口和腰部衣物，可在皮肤或衣物上喷洒驱虫剂以防蚊虫叮咬。建议回家尽快洗澡，更换干净衣物。

☆　蜱虫或恙螨还会传播哪些疾病

除了会传播立克次体病外，蜱虫或恙螨还会传播人单核细胞埃立克体病、人粒细胞无形体病、莱姆病、发热伴血小板减少综合征（新型布尼亚病毒）、森林脑炎、肾综合征出血热、Q热（由贝纳科克斯体引起的一种人畜共患病，命名来自Query这个单词）、回归热、鼠疫、布鲁氏菌病和巴贝虫病等疾病。