第一节 问诊内容、临床思维及技巧
问诊包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。
一、一般项目（general data）
（一）问诊内容
问诊内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
（二）临床思维及问诊技巧
1.自我介绍
问诊开始，要先进行自我介绍，避免问诊初始过于生硬刻板，建立良好医患沟通的第一步。
2.灵活问诊
问诊要灵活，一般项目的内容，如职业、婚姻等也可放在个人史中穿插询问，避免重复问诊。
3.病史陈述者的可靠性
问诊时若病史陈述者不是患者本人，需注明与患者的关系，并判断其提供信息的可靠性。对于昏迷患者，必要时，待其清醒后，部分重要病史需重新问诊。
4.注意分析归纳总结
问诊信息要注意分析一般项目问诊中所获取的信息，哪些对诊断和鉴别诊断有价值。某些疾病与性别、年龄、职业、居住地等有关，如年龄，青年女性与老年女性急性腹痛，要考虑的病因就不同；又如某些疾病与职业有关，因此，问诊过程中职业应详尽到工种。
二、主诉（chief complaint）
（一）问诊内容
主诉是患者感觉最主要、最痛苦的症状或最明显的体征及其持续的时间，也就是患者此次就诊的最主要原因。主诉要求用最简明扼要的一两句话高度概括出来：症状／体征+持续时间，如“发热、咳嗽3天”。
（二）临床思维及问诊技巧
1.主要症状
患者就诊过程中诉说的症状可能同时会有几个，如患者同时有“咳嗽”“咳痰”“胸痛”症状，要判断哪个是主要症状，哪个是伴随症状。
2.判断持续时间
疾病起病有急慢之分，主诉中总结提炼的“持续时间”，需在完整问诊现病史后再归纳总结，尤其是慢性病，要注意甄别其症状发生、演变及慢性持续的时间。如患者诉腹痛3天，要甄别是慢性腹痛的基础上加重3天就诊，还是病程只有3天。
三、现病史（history of present illness）
现病史包括起病情况与患病时间、主要症状或体征的特点、病因与诱因、病情的发展及演变、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般状况。
（一）起病情况与患病时间
1.问诊内容
包括起病的情况、时间和起病的急缓。
2.临床思维及问诊技巧
患者就诊时诉说的往往是导致此次就诊的最痛苦的症状，忽略疾病发展、演变的过程，如患者诉“3天前出现上腹部疼痛”，患者可能是在慢性腹痛3年的基础上，此次复发并加重3天前来就诊。因此，问诊时需采取倒叙追问的方式来问诊，可以询问患者“过去有过这种类似的疼痛吗？此次是疼痛再次发作且加重了吗？”，通过进一步追问，还原疾病发生、发展的过程，综合判断患者的起病时间和急缓，并判断既往类似发作与本次疾病是否有关联，有关联则写入现病史。
起病时间长短按数年、数月、数日计算，急性起病者则按小时、分钟为计时单位。
（二）主要症状或体征的特点
1.问诊内容
包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。
2.临床思维及问诊技巧
以胸痛为例，具体如下。
（1）问诊胸痛的部位：
因部位不同，可能导致胸痛的诊断思路不同。例如，胸痛位于心前区与胸骨后，多见于心绞痛、心肌梗死；胸痛位于胸骨后，常见于食管和纵隔病变；胸痛位于一侧腋前线与腋中线附近，可见于该侧自发性气胸、胸膜炎等；沿一侧肋间神经分布的胸痛，多见于带状疱疹等。
问诊时还应询问是否有其他部位放射痛，如典型的心绞痛，患者疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指、小指，有些患者可放射至左颈与面颊部，表现为牙痛。
（2）问诊胸痛的性质：
胸痛可表现为刺痛、绞痛、刀割样疼痛、钝痛、灼痛、闷痛或撕裂样剧痛等。因性质不同，可能导致胸痛的诊断思路不同。例如，心绞痛患者疼痛性质常呈绞痛，伴憋闷感。
（3）问诊胸痛的程度：
疼痛程度的变化，常提示疾病的发展及演变。
（4）问诊胸痛持续的时间：
例如，心绞痛疼痛每次持续时间很短，但若疼痛发作持续时间延长，则可能代表病情的变化。
（5）问诊胸痛缓解或加重的因素：
例如，典型的心绞痛患者疼痛常因劳累、体力活动和精神紧张等因素诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解。
（三）病因与诱因
1.问诊内容
与本次发病有关的病因与诱因。
2.临床思维及问诊技巧
问诊病因与诱因时，可能出现以下情况。
（1）患者对直接或者近期关联较明显的病因很容易说出。
（2）对于病因复杂或病情较长的病因，往往说不清楚，因此问诊时要注意归纳总结。
（3）患者主动诉说其认为的“病因”，可能并不是真正的病因，要注意分析判断，不能按照患者所述全部记入病历。
（四）病情的发展演变及其伴随症状
1.问诊内容
主诉的症状（或体征）的发展变化、新出现的症状及诊疗经过。
2.临床思维及问诊技巧
（1）主诉症状（或体征）的发展变化：
以胸痛为例，胸痛发生的部位、性质、频率、程度及加重、缓解的方式等，要问诊清楚，因为主要症状的变化，往往代表着疾病发生发展及病情变化。
（2）新出现的症状：
疾病发展过程中，新出现的症状，与疾病的发生发展、转变有关，要问诊清楚。例如，咳嗽的患者因“咳嗽1周，发热3天”就诊，发热为3天前新出现的症状，要详细问诊。
（五）诊疗经过
诊疗经过主要是指患者在患病期间，去过哪些医疗机构就诊，做过哪些检查，检查结果如何，诊断什么疾病，是否给过治疗，治疗效果怎样。
（六）伴随症状
1.问诊内容
伴随主要症状同时出现的一系列其他症状。
2.临床思维及问诊技巧
（1）阳性症状，除提示可能并存其他疾病，或疾病发生、发展、转归及出现了相关并发症外，还常作为诊断的重要依据。
以胸痛为例，患者胸骨后疼痛，若伴反酸、胃灼热、嗳气等症状，则可能提示食管病变；若伴咳嗽、呼吸困难、咯血等症状，可能提示胸膜或肺脏疾病；若伴苍白、大汗、血压下降、休克等症状，可能提示心脏病变。
（2）问诊必要的阴性症状，常作为鉴别诊断的重要依据。
以呕血为例，患者呕血伴上腹痛，腹痛表现为慢性、周期性、节律性疼痛，饥饿时明显，进食后可略缓解，问诊无皮肤黏膜出血，无口腔、牙龈等其他部位出血，除外全身出血性疾病引起的呕血，考虑患者呕血病因可能为十二指肠溃疡并出血，进一步完善相关检查，明确诊断。
（七）病程中的一般情况
1.问诊内容
一般于现病史的最后问诊，包括精神状态、饮食与睡眠、二便和体重变化等。
2.临床思维及问诊技巧
（1）分析一般状况提供的信息，为患者制订全面综合的诊疗计划。例如，慢性疾病患者，长期精神欠佳，睡眠差，焦虑状态，则需要在治疗原发病的同时，进行相关心理干预和治疗，才能达到更好的治疗效果。
（2）对诊断和鉴别诊断有参考价值。例如，慢性腹痛的老年患者，近2个月体重明显下降，约5kg，则提示恶性消耗性疾病可能性较大。
四、既往史（past history）
（一）问诊内容
问诊主要内容包括既往健康状况、曾患疾病、传染病接触史、预防接种史、过敏史、外伤史、手术史。
（二）临床思维及问诊技巧
1.不能以偏概全
（1）不能以既往是否患有“冠心病、高血压、糖尿病”等慢性病来代替既往健康状况、曾患疾病的问诊。
（2）不能以是否患有“肝炎、结核病”来代替传染病史问诊。
（3）不能以是否有“药物过敏史”来替代全部过敏史问诊。
2.总结分析既往史中有价值的信息
既往史中可能提供患者意识不到的病因、诱因。以呕血为例，直接问诊病因和诱因时，患者可能不能提供有价值的信息，但在既往史问诊时，患者诉既往有“慢性风湿性关节炎”病史，长期间断口服“去痛片”止痛治疗，继续追问，患者诉此次呕血前1周，关节疼痛严重，每天口服大量“去痛片”。通过以上既往史分析，患者此次呕血的原因可能与口服“去痛片”导致胃黏膜损伤有关。因此该患者呕血原因为长期口服非甾体消炎药相关的急性糜烂性出血性胃炎或消化性溃疡的可能性大，应进一步行胃镜检查。
五、系统回顾（review of systems）
（一）问诊内容
1.呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血、呼吸困难等。
2.心血管系统
有无心悸、心前区疼痛、端坐呼吸、血压异常等。
3.消化系统
有无反酸、胃灼热、嗳气、吞咽困难，有无恶心、呕吐、呕血、便血，有无食欲减退或亢进，有无腹痛、腹泻、腹胀、便秘等。
4.泌尿生殖系统
有无尿频、尿急、尿痛，有无少尿、多尿、无尿，有无排尿困难、尿潴留、尿失禁，尿色及尿量是否正常等。
5.血液系统
有无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点，有无紫癜、瘀斑、血肿，有无鼻腔、牙龈出血，有无乏力、头晕，有无淋巴结肿大、脾大等。
6.内分泌及代谢系统
有无多饮、多食、多尿，有无怕冷、怕热、多汗，有无营养障碍、发育畸形，有无色素沉着、闭经等。
7.肌肉骨骼系统
有无关节肿痛、畸形和脱位，有无肌肉疼痛、麻木、痉挛、萎缩、无力，有无运动障碍等。
8.神经系统
有无头痛、头晕，有无失眠、嗜睡、意识障碍，有无感觉和运动异常等。
9.精神状态
有无焦虑、抑郁、情绪低落或易激惹，有无幻觉、幻听、妄想、定向力障碍、自知力异常等。
（二）临床思维及问诊技巧
1.临床思维
每个系统问诊时，言简意赅，询问各系统是否发生过疾病，包括目前仍存在或已痊愈的疾病，分析判断各系统疾病与本次疾病之间是否存在因果关系，提炼有价值的信息，判断其是否可以提供诊断及鉴别诊断思路。
2.问诊技巧
若某系统问诊结果为阴性，则进入下一个系统，若问诊有阳性结果，应按症状学介绍的内容再进行深入细致的询问，综合各系统存在问题，为患者制订综合诊疗方案。
六、个人史（personal history）
（一）问诊内容
1.社会经历
包括患者出生地、现居地和居住时间（尤其是居住或过去某段时间去过疫源地和地方病流行地区）、文化程度、业余爱好等。
2.职业与环境
包括患者工种、工作环境和持续时间、是否接触有毒物质，接触情况和时间。
3.习惯与嗜好
包括患者的饮食、起居、卫生习惯、烟酒嗜好（摄入量及时间），有无其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
4.性病、冶游史
有无不洁性交史（异性或同性），是否患过尖锐湿疣、淋病性尿道炎、下疳等。
（二）临床思维及问诊技巧
1.临床思维
综合分析判断个人史是否可以提供有价值的诊断信息。例如，主诉为尿频、尿急、尿痛症状的患者，问诊个人史有无不洁性生活史，则要考虑病因是否与不洁性生活史有关。
2.问诊技巧
问诊性病、冶游史等敏感病史时，要做到态度自然大方，必要时可向患者解释性病、冶游史是完整问诊的一部分，不是针对个人单独问诊，以消除患者的顾虑，取得患者的理解和配合。
七、婚姻史（marital history）
（一）问诊内容
首先问诊是否已婚。如已婚，需问诊结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系、配偶身体状况等。
（二）临床思维及问诊技巧
婚姻史同个人史问诊一样，涉及个人隐私及敏感病史时，要做到态度自然大方，尽可能取得患者信任和配合。同时通过婚姻史，要注意分析判断患者婚姻生活状态、精神状态。
八、月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history）
（一）问诊内容
1.月经史
初潮年龄、月经周期和经期天数，月经量和颜色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期或闭经日期、绝经年龄。
记录格式：
如：
2.生育史
患者妊娠和生育次数和年龄；有无人工流产或自然流产，若有，则需问诊流产次数；有无死产、剖宫产和产褥热、宫外孕等；计划生育及避孕措施。对男性患者必要时应询问是否患过影响生育的疾病。
（二）临床思维及问诊技巧
1.临床思维
如同其他病史采集，要注意分析判断月经、生育史提供的有价值的信息。如，对于育龄期年轻女性急性腹痛就诊，有宫外孕的病史且本次就诊已停经40天，则要考虑此次急性腹痛是否有宫外孕可能。若患者存在多次自然流产史，原因不明，还要考虑有无风湿系统疾病。
2.问诊技巧
因病情需要问诊个人隐私及敏感生育史时，如未婚女性有人工流产史，要注意保护患者隐私。
九、家族史（family medical history）
（一）问诊内容
问诊患者父母、兄弟、姐妹及其子女的健康状况及疾病情况，重点要问诊有无直系血缘亲属曾患同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。有些遗传疾病，如血友病，疾病涉及父母双方的亲属，也应询问。对已故的直系血缘关系亲属应询问死因和年龄。
（二）临床思维及问诊技巧
问诊时要注意分析判断家族史中有价值的信息，如老年患者主因“慢性上腹痛，伴反酸、胃灼热”就诊，近期体重下降明显，有胃癌家族史，要注意排除胃癌可能，必要时安排胃镜检查。