第二节　头晕/眩晕

头晕（dizziness）指非眩晕性头晕，为空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。

眩晕（vertigo）指内在的眩晕，为在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。

头晕和眩晕是常见的临床症状，可同时出现或依次出现。

临床分为两类：前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。

一、常见病因

1.前庭周围性头晕/眩晕

常见良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎和梅尼埃病等。

2.前庭中枢性头晕/眩晕

常见颅内血管性疾病（脑后循环缺血包括短暂性脑缺血发作和脑梗死、高血压脑病和小脑出血等）、外伤、肿瘤、脱髓鞘疾病（如多发性硬化、延髓空洞症）、癫痫等。

3.心源性

如高血压、严重心律失常、主动脉瓣狭窄、低血压等。

4.其他神经系统病变

如脑血管病变导致的低灌注、深感觉障碍、周围神经系统疾病、共济失调、帕金森病等。

5.精神心理性

如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。

6.其他病因

如贫血、感染、发热、低血容量、低血糖、甲状腺功能减退症、颈椎病、药物副作用等。

二、诊断思路

（一）初始评估

1.对于可能危及生命的头晕/眩晕，如脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作、高血压急症、外伤等，应及时转诊。

2.根据头晕/眩晕的症状表现、伴随症状，判断可能的病因。

（1）眩晕伴有恶心、呕吐等自主神经系统症状，多为前庭周围性病变，也可见于部分前庭中枢性病变。

（2）眩晕伴有耳鸣、耳聋等症状，则应考虑梅尼埃病、迷路炎、突发耳聋等病变。

（3）中枢性眩晕伴有自主神经系统症状轻或不明显，多有脑干、小脑或顶颞叶损害症状。

（4）头重脚轻（患者感觉为头昏或头沉）等非特异性前庭症状则与多种精神障碍、内科疾病和药品不良反应等有关。

（5）晕厥前症状（黑矇、站立不稳、要摔倒感，可伴有出冷汗、心悸等）多由心源性、脑血管疾病导致的低灌注、低血压、严重心律失常等引起，严重贫血、低血糖等也可导致。

（二）问病史

1.现病史

（1）头晕的性质，眩晕、站立不稳和摔倒感。

（2）发病时间、起病形式、有无先兆和诱因、严重程度、持续时间、发作次数与频率、加重及缓解因素，是否反复发作、病情演变和进展。

（3）伴随症状：发热、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退、视力改变、构音障碍、脑神经症状、运动感觉异常、共济失调等，注意有无神经系统症状或耳鸣、耳聋等表现，以及与头晕的先后次序等。

2.系统回顾

重点是神经系统，如头痛、意识障碍、肌肉萎缩、晕厥、听力及视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。

3.既往史

颅脑疾病及外伤、前庭性偏头痛、高或低血压、严重心律失常、糖尿病、贫血、耳部疾病史、精神及心理疾病病史等。

4.个人史

晕车、晕船及酗酒史。

5.用药史

可能导致头晕的药物（降压药、抗精神病药物、抗癫痫药、抗生素、化疗药等）。

（三）体格检查

1.一般检查

体温、心率、呼吸、血压。

2.系统检查

头颈部检查、胸腹部检查、四肢检查等。

3.重点查体

（1）神经系统：脑神经检查、肌力、肌张力、共济运动、眼球位置、运动和震颤、步态、感觉系统检查和病理征检查等。

（2）耳：听力情况、音叉试验、前庭功能等。

（3）心脏：听诊心率及杂音（提示晕厥前兆）。

（4）提示中枢病变的体征，包括意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡障碍、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损等，考虑可能是脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕，需要紧急处理并转诊。

（四）辅助检查

根据病史和体格检查而定。

1.基本检查

血常规、血糖、尿素氮、肝功能、血钙、甲状腺功能检查。

2.进一步检查

（1）Dix-Hallpike试验：可用于协助良性发作性位置性眩晕的诊断。

（2）甩头试验：可用于协助前庭神经炎的诊断。

（3）纯音测听检查：用于协助梅尼埃病的诊断。

（4）旋转试验、眼震电图、动态位置电图：可用于评价前庭功能。

（5）MRI、CT：可用于前庭中枢性病变的诊断。

（6）立卧位血压测定、动态血压监测检查、心电图、动态心电图检查：可用于因血压或心脏原因导致的头晕的诊断。怀疑癫痫性眩晕时可进行脑电图检查。

（7）如考虑心理因素，需行心理量表测定，包括抑郁量表、焦虑量表等。

三、处理原则

1.对于危及生命的头晕，如急性脑血管病、高血压急症、晕厥前兆、外伤等需紧急处理，及时转诊。

2.病因治疗 病因明确的头晕给予针对性治疗。如药物性头晕，停止服用相关药物；高血压性头晕，可予降压；梅尼埃病，急性期对症治疗，发作间期可限制钠盐摄入；灌注不足可予补液；感染可予抗生素等。

3.对症治疗 头晕发作时可给予抗眩晕、镇静、止吐治疗，常见的药物如甲磺酸倍他司汀6mg，3次/d口服，地西泮10mg肌内注射，甲氧氯普胺10mg肌内注射或口服等；注意预防跌倒、跌伤；进食少、呕吐严重者注意水电解质、酸碱平衡，必要时静脉补液。

4.手法复位治疗 良性阵发性位置性眩晕可选择手法复位。

5.前庭功能康复训练 主要针对因前庭功能低下或丧失而出现平衡障碍的患者。常用的训练包括适应、替代、习服等。

6.手术治疗 对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需转诊。

四、转诊指征

1.急性脑血管病、高血压急症、晕厥前兆、外伤等严重疾病引起的头晕。

2.原因不明的头晕，尤其是儿童。

3.体检中出现神经系统阳性体征。

4.头晕症状严重，经治疗后不能缓解或治疗效果欠佳者。

5.伴有或怀疑有严重基础疾病者。

6.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者。

7.合并严重精神心理疾病者。

8.患者或其家属要求转诊。

（武　琳）