第二章　急性缺血性脑卒中血管内再通适应证

第一节　临床影像学筛选概述

一、大血管闭塞急性缺血性脑卒中血管内再通的基础

AIS治疗的目的是最大限度地挽救缺血性半暗带，核心措施包括改善循环和脑保护两个方面。使闭塞血管及时再通复流是最有效的改善循环措施。由于急性大血管闭塞所导致的缺血性脑卒中，病灶大、症状重，因此保守治疗预后差。虽然IVT是AIS首选的治疗方法，但其受严格的时间窗限制，且对急性大血管闭塞的再通率低。血管内再通（临床通常称取栓）可显著提高急性大血管闭塞的再通率，改善患者的预后，是近年来AIS抢救的焦点和热点。血管内再通是高度个体化的。AIS是一组疾病的总称，其分型按血液循环分布可分为前、后两个循环；按闭塞血管大小可以分为主干、边支、穿支三种模型；按英国牛津郡卒中项目（Oxfordshire community stroke project,OCSP）临床分型可分为完全前循环梗死（total anterior circulation infarct,TACI）、部分前循环梗死（partial anterior circulation infart,PACI）、后循环梗死（posterior circulation infarct,POCI）和腔隙性脑梗死（lacunar infarct,LACI）四个类型；按梗死灶大小可以分为大、中、小及腔隙性脑梗死；按改良TOAST分型可以分为动脉粥样硬化血栓形成（atherosclerosis,AT）、心源性脑栓塞（cardioembolism,CE）、小动脉病变（small-artery disease,SAD）、其他明确的卒中病因（stroke of other determined etiology,SOD）和卒中原因不明（stroke of undetermined etiology,SUD）五大类。发病机制包括诸多因素，如栓塞、原位血栓形成、低灌注和/或血栓清除率下降等。上述分型是AIS血管内再通的病理生理基础，也是及时识别存在急性大血管闭塞的依据。

二、大血管闭塞急性缺血性脑卒中血管内再通需考虑的基本因素

1.年龄

18岁以上，这是基于既往临床研究多将入组患者最低年龄限制在18岁的原因，但年龄是相对的，年龄低于18岁者经筛选同样可获益于血管内再通（尤其是心源性栓塞者），对年龄高限没有设定，需结合患者的病因和全身综合状态。

2.发病时间

对具有血管内再通适应证的患者应尽早治疗。时间窗概念固然重要，但是脑窗的概念更重要。前循环闭塞发病6小时以内，推荐行血管内再通；前循环闭塞发病6～24小时，多需经多模式影像筛选后推荐行血管内再通；后循环闭塞发病在24小时以内，可行血管内介入治疗。上述前循环再通时间推荐6～24小时是基于DEFUSE 3和DAWN的研究结果。DAWN研究报道，对发病超过24小时的患者经严格筛选后行血管内再通，患者仍可获益。

3.是否为大血管闭塞

影像学检查可证实是否存在大血管闭塞。头颅影像排除出血性疾病且临床表现（OCSP临床分型）为TACI、PACI者多为前循环大血管闭塞。其中，TACI常见的闭塞类型为：M1主干闭塞；较粗大的M2闭塞；多个M2血管同时闭塞；颈内动脉颅外段或颅内段闭塞（尤其是前交通没有开放、侧支不足者）；颈内动脉串联闭塞者；少数既往MCA慢性闭塞或重度狭窄的患者，若同侧ACA急性闭塞临床表现也可为TACI。PACI常见的闭塞类型为：M2或以远大血管闭塞；M1主干闭塞但侧支循环比较好；ACA主干闭塞；分水岭脑梗死等。大血管闭塞所致POCI常见的闭塞部位为：基底动脉、椎动脉颅内闭塞；基底动脉串联闭塞；椎动脉颅内外串联闭塞等。

4.临床症状严重程度

血管内再通通常用于大血管闭塞所致中、重度AIS。多数临床试验和中心选择NIHSS评分在8分以上的患者作为筛选对象。其中，前循环NIHSS评分在30分以上的患者通常不入选。后循环NIHSS评分通常不设严重性上限。

前循环CT ASPECTS需＞6分、术前DWI示前循环深部白质的大病灶及体积＞72ml以上者无效复流发生率高，但近年来文献报道的结果和高容量中心的再通经验显示，术前大核心病灶患者并不都是再通治疗的禁忌证，如果对具有下列特点的患者进行严格筛选和谨慎操作，这些患者仍有可能获益于再通治疗：年龄较小；发病时间较早；MRI显示的DWI信号混杂而不是均质高亮；基底节区为非缺血受累范围或受累不明显；侧支循环显示比较好等；但此类患者再通治疗后因无效复流率高和有可能症状性出血发生率高，需获得家属绝对的知情同意。

对后循环大血管急性闭塞患者严重性不设上限，是因为这类患者意识障碍后通常评分高，保守治疗的预后极差，而且后循环大血管闭塞患者再通后症状性出血发生率通常明显低于前循环大血管闭塞患者。但需注意的是，后循环大血管闭塞患者脑干指数＞4分者要慎重行再通治疗（尤其是术前脑桥和/或中脑有横贯性缺血病灶形成者），以降低或避免再通后无效复流，减少和避免闭锁综合征、植物状态等极端不良预后的发生。

最近，有关低NIHSS评分的急性大血管闭塞患者的血管内再通研究显示，多数患者可获益于再通治疗。但现实工作中，临床中需考虑此类患者再通的利弊，需结合所在中心的血管内再通的安全性谨慎进行再通。对预期有致残性的轻型脑卒中和急性期有波动或进展趋势的患者，血管内再通干预可能更积极。

5.是否有禁忌证

头颅影像需排除存在颅内出血、蛛网膜下腔出血等（CT应用为多）；若进行动脉溶栓，需排除动脉溶栓禁忌证；无严重心、肝、肾功能不全等。

6.知情同意

急诊血管内再通需要获得知情同意书。需要和患者或法定代理人交流好血管内再通的费用、面临的风险和可能的获益，以及围手术期监护和管理的费用及预后（包括无效复流可能）等。

（朱良付）