第九节　间质性肺疾病

临床病例

患者，女性，69岁。以“咳嗽伴活动后气短4个月，加重5天”为主诉入院。患者于4个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，并感日常活动后气短，乏力，无发热，在诊所输注“左氧氟沙星液”5天无效。2个月前患者自觉活动后气短进行性加重，活动耐力明显下降，未系统诊治。近5天自觉安静时亦感气短，活动后气短明显加重，偶咳灰色痰，无咯血及胸痛。患者自发病以来，精神、食欲一般，睡眠差，大小便正常。

既往史：近7年来有双手指关节、腕关节疼痛伴有晨僵，间断服“蒙药”治疗。无粉尘接触史。

病史采集要点

●常见症状：干咳，活动后气短，进行性呼吸困难，乏力常见，晚期患者缺氧严重时可出现发绀，有的患者还有全身症状如发热、盗汗、消瘦、皮疹、关节肿痛、口干、眼干等。

●诱因：感染、环境暴露（粉尘、烟雾等）、药物使用、劳累、职业、特殊爱好、是否养宠物、基础疾病如风湿免疫性疾病等。

●诊治经过：抗生素应用及效果，支气管扩张剂使用及效果，糖皮质激素、免疫抑制剂等用药，家庭氧疗情况。实验室检查、肺部影像学资料等。

●与之鉴别的常见症状：呼吸困难、干咳、活动耐力下降等。

●需要注意吸烟史、环境接触史、职业史、治疗史、用药史及家族史，风湿免疫性疾病等病史。

本例患者：老年女性，家庭主妇，进行性气短4个月，干咳、乏力伴心悸。抗生素治疗无效。近7年来有双手指关节、腕关节疼痛伴晨僵。

体格检查

体温36.5℃，血压128/88mmHg，脉搏101次/min，呼吸26次/min。营养中等，呼吸急促，口唇、颜面发绀，皮肤黏膜未见皮疹及出血点，无口腔溃疡，听诊双肺呼吸音粗，双肺底闻及爆裂音。心界不大，心率101次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右手中指关节呈梭形改变，无压痛，无皮下结节，可见杵状指/趾。

体格检查要点

重点关注间质性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）肺部体征、缺氧体征、杵状指/趾，晚期注意肺动脉高压及肺源性心脏病（肺心病）体征，风湿免疫系统疾病体征如皮疹、关节变形等。

●肺部体征：

听诊双肺底闻及爆裂音（velcro啰音）是ILD的常见体征。

●缺氧体征：

呼吸频率增快，口唇、颜面、甲床发绀，心率增快，杵状指/趾。

●肺动脉高压、肺心病体征：

颈静脉怒张，剑突下心尖搏动明显，听诊：心音遥远，P₂>A₂，三尖瓣区收缩期杂音。腹水征阳性，肝大，肝区压痛，双下肢凹陷性水肿，肝颈静脉回流征阳性等。

本例患者：呼吸频率增快，26次/min，口唇、甲床发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺底闻及爆裂音，心率101次/min，右手中指关节呈梭形改变，杵状指。

辅助检查

肺功能检查：FVC占预计值百分比79.24%，FEV₁占预计值百分比73.61%，FEV₁/FVC 72.25%，DL_CO占预计值71.2%。

动脉血气分析：pH 7.37，PaCO₂ 41.5mmHg，PaO₂ 53mmHg，SaO₂ 86.2%，23.6mmol/L。

胸部CT检查：可见双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺底蜂窝影及网格影（图 2-9-1）。

支气管镜灌洗液（BALF）检查：中性粒细胞百分比89.5%，嗜酸性粒细胞百分比0，巨噬细胞百分比10.5，淋巴细胞百分比0。

心脏彩超：肺动脉内径正常（25mm），肺动脉压36mmHg。

血常规：白细胞计数8.42×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.1%，嗜酸性粒细胞百分比10.7%。

痰培养阴性。

肝肾功能正常；尿常规正常。

风湿免疫方面：类风湿因子1 320U/ml；抗环瓜氨酸多肽抗体>500U/ml，抗核抗体颗粒型1∶160。

ESR 33mm/h，CRP 35.32mg/L，PCT 0.06μg/L。

辅助检查要点

实验室指标及影像学检查有助于ILD的诊断、肺功能损害程度评估，以及可能的病因推断。

●肺部影像学表现：胸部高分辨率CT有助于诊断ILD，特别是特发性肺纤维化（IPF）。

●肺功能损害：肺功能显示不同程度限制性通气功能障碍，弥散功能下降。

●呼吸衰竭及酸碱失衡：动脉血气分析显示氧分压下降，肺泡动脉氧分压差增大。

●支气管镜检查：BALF的细胞分类也有助于ILD分类，同时有助于与感染性疾病、肿瘤、肺泡蛋白沉着症等疾病鉴别诊断。

●外科肺活检：一般包括开胸肺活检和胸腔镜肺活检，尤其对于IPF，除了具有典型临床影像学表现的IPF病例及诊断明确的病例外，肺活检用来确定病理类型以指导治疗。

本例关键线索

●进行性气短，咳嗽，干咳为主，乏力，无发热。

●近5年来有双手晨僵、接触凉水后有指关节疼痛现象。

●辅助检查：肺功能显示限制性通气功能障碍，弥散功能下降。胸部高分辨率CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺底蜂窝影及网格影。

●实验室检查：动脉血气分析示PaO₂ 53mmHg；类风湿因子1 320U/ml；抗环瓜氨酸多肽抗体>500U/ml，抗核抗体颗粒型1∶160，ESR 33mm/h，CRP 35.32mg/L。

诊断标准

●临床诊断某种ILD是一个动态过程，需要临床、放射、病理医生的密切合作，根据所获得的完整资料进行不断的修正，诊断流程见图2-9-2。

●间质性肺疾病目前诊断标准包括：①排除其他已知原因的ILD，例如家庭或职业环境暴露、结缔组织病、药物性损害等；②高分辨率CT呈现普通型间质性肺炎（UIP）表现者不需要进行外科肺活检；③高分辨率CT表现不典型者行外科肺活检，联合高分辨率CT和外科肺活检组织病理结果诊断UIP。

本例患者：活动后气短进行性加重4个月，伴干咳、乏力。口唇、颜面发绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺底闻及爆裂音，心率101次/min，右手中指关节呈梭形改变，杵状指。胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺底蜂窝影及网格影。肺功能显示限制性通气功能障碍，弥散功能下降。实验室检查结果示，动脉血气分析PaO₂ 53mmHg，类风湿因子1 320U/ml，抗环瓜氨酸多肽抗体>500U/ml，抗核抗体颗粒型1∶160，ESR 33mm/h，CRP 35.32mg/L。综合分析此患者诊断考虑类风湿关节炎相关性间质性肺疾病。

鉴别诊断

●感染原因所致肺弥漫性间质性病变：

如肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒性肺炎。

●肺泡蛋白沉着症：

BALF呈牛乳样改变，PAS染色阳性。

●慢性过敏性肺炎：

影像学有类似IPF改变，鉴别要点在于了解明确的抗原接触史，明确症状发作与抗原暴露的关系；BALF检查显示淋巴细胞明显增加（通常>40%）。

●IPF：

结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）与IPF两种疾病的肺部症状、体征及影像学的表现均无本质区别。IPF主要表现为以肺部症状体征为主，缺少结缔组织病（CTD）典型的临床表现及相应的各种特征的自身性抗体。

本例患者：需与以上疾病鉴别。

治疗原则和药物治疗要点

●CTD-ILD强调早诊断、早治疗。晚期ILD患者，糖皮质激素与免疫抑制剂效果不佳。目前无大样本资料研究治疗CTD-ILD时糖皮质激素和免疫抑制剂给药方案，多数参考CTD的方案并根据经验调整。常推荐治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。

●IPF的治疗目标为减轻症状，减缓发展，预防急性发作，延长生存期。

●药物治疗：吡非尼酮1 800mg每日1次，疗程目前无证据支持。尼达布尼150mg每日2次，对于疗程目前尚无证据支持。

●呼吸衰竭：对因病情持续进展而致呼吸衰竭的IPF患者不建议使用机械通气。

●肺动脉高压：多数IPF相关性肺动脉高压患者未从针对肺动脉高压的治疗中获益，目前总体不推荐IPF患者行该项治疗。

●非药物治疗：对于平静时低氧血症的给予氧疗。

●肺康复治疗。

●肺移植。

●加强患者教育与自我管理。

本例患者：该患者考虑CTD-ILD，给予甲泼尼龙32mg每日1次口服，每两周减4mg；来氟米特20mg每日1次口服；白芍总苷胶囊0.6g每日2次口服；乙酰半胱氨酸胶囊0.4g每日3次口服。

（王佳烈）