第十二节　急性呼吸衰竭

临床病例

患者，男性，62岁。以“咳嗽、咳痰、发热7天，加重伴呼吸困难3天”为主诉入院。患者7天前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴间断发热，最高体温38.0℃，未予重视。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，影响睡眠，痰量增多，体温最高可达39.0℃，且出现呼吸困难，日常活动受限。就诊于当地中医院口服中药治疗，并自行口服“布洛芬颗粒”退热，效果不佳。咳嗽、呼吸困难进行性加重，为进一步系统诊治收入院。患者自发病以来无咯血、胸痛及心悸，精神、食欲差，夜间睡眠差，小便正常，大便干燥。

既往体健；无吸烟、饮酒史；无家族遗传疾病史。

病史采集要点

●常见症状及体征：呼吸困难，发绀。急性缺氧可出现精神错乱、烦躁、抽搐、昏迷。如合并二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停。循环系统可表现为心动过速。消化系统、泌尿系统受损可出现肝功能和肾功能异常，消化道出血。

●诱因：呼吸系统严重感染、急性呼吸道梗阻、危重症哮喘、急性肺水肿、肺血管疾病、气胸、大量胸腔积液及颅内感染、脑血管病变、神经-肌肉疾病累及呼吸肌等。

●诊疗经过：起病缓急，病史特点，详细抗生素应用及其他治疗情况。

●与之鉴别的常见症状：呼吸困难、气促、神经精神症状。

●心血管系统、神经系统既往相关疾病史。

本例患者：老年男性，急性起病，咳嗽、咳痰、发热伴呼吸困难。既往无肺部、心脏及神经肌肉等疾病史。

体格检查

体温39.0℃，脉搏104次/min，呼吸34次/min，血压116/65mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇、甲床发绀，听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心率104次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

体格检查要点

●生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压及脉氧饱和度。

●原发病体征。

●呼吸衰竭体征：口唇、颜面发绀，呼吸频率明显增快。

本例患者：体温39.0℃，脉搏104次/min，呼吸34次/min；呼吸急促，口唇、甲床发绀；听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。

辅助检查

血常规：WBC 16.65×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，Hb 140g/L，PLT 211×10⁹/L。

炎症指标：CRP 273.1mg/L，PCT 5.1μg/L。

动脉血气分析：pH 7.44，PaCO₂ 31.6mmHg，PaO₂ 53mmHg，。

血生化：肝肾功能及心肌酶正常。

血G试验（-）、GM试验（-）。

病原学检查：痰培养（-）、血培养（-）。

心脏彩超：各房室腔内径正常，左室舒张功能减低。

双下肢静脉超声未见异常。

胸部CT：双肺多发实变及磨玻璃影，双肺多发微结节及小结节，右侧胸腔积液（图 2-12-1）。

辅助检查要点

动脉血气分析可以判断呼吸衰竭类型，实验室检查及影像学检查协助诊断病因及严重程度。

●呼吸衰竭类型：Ⅰ型呼吸衰竭血气分析特点是PaO₂<60mmHg，PaCO₂降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭血气分析特点是PaO₂<60mmHg，同时伴有PaCO₂>50mmHg；根据血气分析特点判断酸碱失衡情况。

●影像学检查：胸部CT表现可以明确呼吸衰竭病因，了解肺部病变严重程度。

●反映体内炎症水平的指标：CRP、PCT、血常规。

●其他脏器功能：肝、肾、心、脑等评估。

本例关键线索

●动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，PaCO₂偏低。

●炎性指标：WBC、PCT、CRP 均升高。

●影像学检查：胸CT提示双肺多发实变及磨玻璃影。

诊断标准

除原发疾病、低氧血症及二氧化碳潴留导致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠动脉血气分析。吸空气时PaO₂<60mmHg，伴或不伴PaCO₂>50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。结合肺功能、胸部影像学、纤维支气管镜等检查有助于明确呼吸衰竭病因。

本例患者：既往体健，急性起病，受凉为诱因，表现为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难。查体：体温39.0℃，脉搏104次/min，呼吸34次/min。呼吸急促，口唇、甲床发绀。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT：双肺多发实变及磨玻璃影，故可确诊Ⅰ型呼吸衰竭，双肺肺炎。

鉴别诊断

●急性左心衰竭：

多有高血压、冠心病、风心病病史，发作时端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，影像学表现为心影增大、蝶形分布，肺淤血。

●急性间质性肺炎：

常见症状为咳嗽、发热及呼吸困难，乏力也较常见，可出现发绀，听诊吸气末爆裂音是常见体征。胸CT以间质改变为主。

本例患者：本例患者需与急性肺水肿、急性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血鉴别。

治疗原则和药物治疗要点

加强呼吸支持，保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气；呼吸衰竭病因和诱因的治疗；一般支持治疗及对其他重要脏器功能的监测和支持。

1.病因治疗

机械通气只是为呼吸衰竭的基础治疗赢得时间，根本治疗主要为原发病的治疗。因此在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，要及时针对不同病因采取相应的治疗措施，如肺炎应积极抗感染治疗，哮喘应加强抗炎和平喘治疗。

2.保持呼吸道通畅

●若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开。

●清除气道内分泌物及异物。

●若以上方法不能奏效，必要时建立人工气道，包括简便人工气道、气管插管及气管切开。

3.氧疗

急性呼吸衰竭患者均需要氧疗。

●吸氧浓度在保证PaO₂提高到60mmHg或血氧饱和度达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。

●吸氧装置包括鼻导管、面罩、鼻塞，以及经鼻高流量氧疗。

4.机械通气

应用机械通气可维持必要的肺泡通气量，降低PaCO₂，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息。可首选无创机械通气。但患者应具备以下基本条件：

●清醒能合作。

●血流动力学稳定。

●不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）。

●无影响使用鼻/面罩的面部创伤。

●能耐受鼻/面罩。

无效者应及时气管插管采用有创通气。

5.增加通气量、改善CO₂潴留

呼吸兴奋剂的使用必须保持呼吸道通畅，适用于以中枢抑制为主，通气量不足引起的呼吸衰竭。

6.一般支持治疗

●纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强液体管理，保证充足的营养及热量供给。

●重要脏器功能的监测与支持。

●呼吸衰竭往往会累及其他重要脏器，加强对呼吸、心脏、脑和肝肾等重要脏器功能的监测与支持。

本例患者：予以无创呼吸机辅助通气，抗感染、祛痰、扩张气道、纠正电解质紊乱、营养支持治疗。

（刘慧招）