第二章 胆道系统解剖
第一节 肝及肝内胆道解剖
一、肝的大体解剖
肝的外观呈楔形，右边厚而左边薄。大部分肝组织位于中线的右侧，仅楔形的左外叶位于中线左侧，甚至可延伸到脾后方。肝从外观上可分为左、右、前、后四缘和膈、脏两面。膈面光滑隆凸，大部分与膈肌贴附，周围靠一些韧带将肝与膈肌固定。肝的脏面有两条纵沟及一条横沟，呈H形。右侧纵沟由胆囊窝和腔静脉窝构成，其后上端为肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门；左侧纵沟由脐静脉窝和静脉韧带组成；横沟连接两纵沟之间，为第一肝门。在横沟右端伸向肝右外方，常可见一侧沟，称右切迹。从这些沟内易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管的分支，同时这些沟又是肝脏分叶的表面标志。肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，二者合称为小网膜。肝胃韧带内一般只含细小的血管，偶有发自胃左动脉的替代或副肝左动脉。肝十二指肠韧带又称肝蒂，内含肝动脉、门静脉和胆管。肝的前缘有时可见3个切迹：在左侧有脐切迹，是左叶间裂的标志；中间有胆囊切迹，是正中裂的标志；右侧有时可见右下缘切迹，可作为右叶间裂的标志。
二、肝周韧带
肝的韧带是由腹膜皱襞延伸演变而成的条片状结构，将肝与邻近的膈、腹壁、胃、十二指肠、肾和结肠肝曲等相连接，以固定肝脏。在做肝叶切除时，只有预先或是最终将相关的韧带离断，才能将肝脏游离切除。
（一）肝圆韧带
肝圆韧带起自肚脐，移行至脐切迹，经镰状韧带游离缘抵达脐静脉窝，最终止于门静脉左干的囊部，于此处与静脉韧带相连，是脐静脉在出生后闭塞而形成的纤维条索。静脉韧带是静脉导管闭塞形成的，止于肝左静脉下壁。
（二）镰状韧带
镰状韧带下端与脐切迹和肝圆韧带相连，是左叶间裂在肝膈面的标志。
（三）冠状韧带
冠状韧带由肝膈面和脏面腹膜反折至膈形成，分为右冠状韧带和左冠状韧带。冠状韧带分前后两叶。右冠状韧带前后叶空隙较大，呈三角形或梭形，二者间没有腹膜覆盖，称为肝裸区。
（四）三角韧带
三角韧带分别位于肝的左、右二角，由左、右冠状韧带前后叶延伸而成。左三角韧带内常有血管和迷走胆管等，手术离断时应予妥善处理。
（五）肝胃韧带
肝胃韧带起自胃小弯，与肝脏面的静脉韧带相连接，其右侧缘移行为肝十二指肠韧带，是一层很薄的韧带，内有小血管。
（六）肝十二指肠韧带
肝十二指肠韧带位于肝的横沟与十二指肠上部之间，左侧为肝胃韧带，右缘游离，后方是网膜孔（Winslow孔）。此韧带由两层腹膜组成，二者包裹着肝动脉、门静脉主干、肝外胆管（肝总管和胆总管）、神经纤维和淋巴组织，又称肝蒂。肝切除时可用阻断带将肝十二指肠韧带暂时结扎以阻断入肝血流，称为Pringle法。
（七）肝肾韧带
肝肾韧带位于肝与右肾上腺和右肾之间。分离此韧带时应注意避免损伤右肾上腺血管。
（八）肝结肠韧带
肝结肠韧带位于右肝脏面与横结肠肝曲之间。
三、肝的分叶及分段
（一）肝的分叶
传统上，以肝门H形结构为界，将肝分为左叶、右叶、方叶及尾状叶。现代医学的不断发展与进步，使人们对肝的分叶及分段有了更新及全面的认识。肝的血管或胆管在肝内的分布遵循一定的节段性，即肝的特定区域有特定的血管供给和胆管引流，这是现代的肝分叶和分段的解剖学基础。肝内存在两个管道系统，一个是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝内胆管组成的格利森（Glisson）系统；另一个是位于叶间段的肝静脉所组成的肝静脉系统。在使用肝内管道系统灌注法时，在灌注标本上看到肝内有若干平面缺少管道的分布。这些平面是肝内分叶的自然界线，称为肝裂（hepatic fissure）。肝有三个主裂（正中裂、左叶间裂、右叶间裂）、两个段间裂（右段间裂、左段间裂）和一个背裂。
1.正中裂
位于肝的膈面，起自胆囊切迹，向右后方抵于肝左静脉延伸至下腔静脉左侧。在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为界。此裂将肝分为右侧稍大、左侧稍小的两半，右半肝约占全肝重量的60%。正中裂的平面内有肝中静脉经过。
2.左叶间裂
起自脐切迹向后上方抵于肝左静脉入下腔静脉处。膈面以镰状韧带为界，脏面以左侧纵沟和静脉韧带沟为标志。此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。
3.右叶间裂
此裂在肝表面无显著标志。一般起自肝右下缘，相当于胆囊切迹于肝外缘之外、中1/3交界处，向右上方抵于肝右静脉进入下腔静脉，它将右半肝分为右前叶和右后叶。在右叶间裂内有肝右静脉经过。
4.右段间裂
位于右后叶内。在脏面起自肝门的右切迹，横过右后叶达肝右缘的中点，将右后叶分为上、下两段。
5.左段间裂
位于左外叶内。起自肝左静脉进入下腔静脉处，与左叶间裂成锐角，向左外侧斜行至肝左缘的后、中 1/3交界处，将左外叶分为上、下两段。
6.背裂
位于肝后上缘中部、尾状叶的前方，是肝静脉进入下腔静脉处，形成一弧线，隔开尾状叶和其他肝叶。
（二）肝的分段
肝裂将肝分为五叶四段，分别为：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶，左外叶和右后叶又分为上、下两段。此外，Couinaud以肝裂和门静脉、肝静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝分为八段：段Ⅰ（尾状叶）、段Ⅱ（左外叶上段）、段Ⅲ（左外叶下段）、段Ⅳ（左内叶）、段Ⅴ（右前叶下段）、段Ⅷ（右前叶上段）、段Ⅵ（右后叶下段）、段Ⅶ（右后叶上段）（图2-1、图2-2）。
为了国际交流间有统一的衡量方法，2000 年国际肝胆胰协会（International Hepato-Pancreato-Biliary Association，IHPBA）发布了肝脏解剖和手术切除新的统一命名，随后，中华医学会外科学分会肝脏外科学组于2002年制订了新的肝脏解剖和手术名称，将肝进行三级划分：第一级划分以“半肝”来表示，即以正中裂将肝分为左半肝和右半肝；第二级划分以“区”（section）来表示，即以叶间裂将肝分为左外区、左内区、右前区及右后区；第三级划分以“段”（segment）来表示，并将尾状叶分为1（左尾状）段和9（右尾状）段。相应的手术则为左/右半肝切除，左外区/左内区/右前区/右后区切除，以及肝段（1～9）切除。2010 年中华医学会外科学分会肝脏外科学组建议将英文中的section（区）或sector（扇区）统一翻译为叶，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶。
图2-1 肝的 Couinaud 分段（膈面观）
图2-2 肝的 Couinaud 分段（脏面观）
四、肝内胆管的解剖
胆管系统起于肝内相邻两个肝细胞之间的毛细胆管，止于肝胰壶腹（hepatopancreatic ampulla），又称法特壶腹（Vater's ampulla）。临床上常把肝左、右管汇合以上的肝胆管系统称为肝内胆管，而肝胆管汇合部以下则统称为肝外胆管。肝内胆管部分包括肝左、右管，肝叶、段及区域肝胆管分支。
肝内胆管起源于肝内毛细胆管，逐渐汇合成区域肝管、肝段肝管及肝左、右管，肝左、右管在肝门内汇合成肝总管。其汇合点一般比肝固有动脉及肝门静脉的分叉点高（图2-3），手术时如果将肝门板切开，将肝组织向上拉开，通常可以显露其汇合部。有时其汇合部深埋在肝门内，前面覆盖着深达2.5cm厚的肝组织，使显露较为困难。
图2-3 肝管、肝门静脉和肝固有动脉汇合点位置示意图
肝内胆管在肝内的走行与肝门静脉、肝动脉基本一致，三者均被包绕在称为格利森鞘（Glisson sheath）的结缔组织内。肝内胆管可按照所处的位置命名，分为肝左、右管（第一级分支），左外叶、左内叶、右前叶、右后叶肝管（第二级分支）及肝段肝管（第三级分支），尾状叶也分为左、右段肝管。肝内胆管的分支很不规则，常有各种解剖变异。
（一）肝左管
肝左管主要引流左半肝三个肝段（segment，S），即S2、3、4的胆汁，主要由左外叶和左内叶的肝管汇合而成，位于肝门左侧，肝门静脉左支横部的深面，在与肝右管汇合形成肝总管前还接收1～2支来自尾状叶的小肝管。
大多数人存在肝左管，长度为0.2～3.0cm，平均1.6cm。根据左半肝各叶胆管的组成和汇合方式不同，又可分为三类。
（1）第一类H形：
最常见，由左外叶下段与上段的肝管汇合成左外叶肝管，然后走在矢状部的内侧面而达横部深面，再与来自左内叶的肝管汇合形成肝左管（图2-4）。
（2）第二类J形：
左内叶肝管与左外叶下段肝管在肝门静脉左支矢状部的深面先行汇合后，再与左外叶上段肝管在肝门静脉左支矢状部内侧深面汇合（图2-5）。
图2-4 H 形肝左管汇合方式示意图
图2-5 J 形肝左管汇合方式示意图
（3）第三类I形：
最少见，由左外叶上、下段肝管和左内叶肝管在肝门静脉左支横部的深面同一点汇合成肝左管（图2-6）。
少见情况下没有形成肝左管。K形可表现为左内叶肝管和左外叶肝管直接和肝右管汇合成肝总管或是左内叶肝管开口于肝右管，而左外叶肝管和肝右管汇合成肝总管（图2-7）。
图2-6 I形左肝内胆管汇合方式示意图
图2-7 K 形肝左管汇合方式示意图
此外，还有其他少见的汇合形式，如右前叶的肝管汇合到左内叶肝管上。
（二）肝右管
1.经典肝右管的构成
经典情况下由右前叶和右后叶肝管汇合形成，并接受来自尾状叶右段的肝管。其长度为0.2～2.0cm，平均0.8cm。通常情况下肝右管比肝左管短。肝右管的变异比肝左管多见。
2.肝右管的变异
Morita等根据肝管走行及汇入部位的不同将其变异分为以下类型。
（1）肝右管后支汇入肝左管。
（2）肝右管后支汇入肝左、右管分叉处。
（3）肝右管后支汇入肝总管。
（4）肝右管后支汇入胆囊管。
（5）肝右管汇入胆囊管。
（6）肝左叶S2、3段肝管并行分别汇入肝右管。
（7）副肝右管汇入肝总管。
（8）副肝右管汇入肝右管。
3.肝右管的分类
Ohkubo等根据右后叶肝管与肝门静脉的解剖关系，将肝右管分为三类。
（1）门静脉上型：
最常见，右后叶肝管从背侧走行到肝门静脉右支或右前支的头侧，再汇入远端肝管的头侧（图2-8）。
图2-8 门静脉上型
（2）门静脉下型：
右后叶肝管从腹侧走行到肝门静脉右支或右前支的尾侧，再汇入远端肝管的尾侧（图2-9）。
（3）混合型：
最少见，即右后叶肝管分别从头侧或尾侧进入远端肝管（图2-10）。
图2-9 门静脉下型
图2-10 混合型
少数人可以没有肝右管，而是右前叶肝管和右后叶肝管直接与肝左管在同一点汇合形成肝总管。
由于肝内胆管的解剖变异常见，术前行磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）对于了解肝内外胆管的走行及肝胆手术的术前规划具有重要的临床意义。
（陈 雷 朱继业）