第三节　胆胰肠结合部的解剖

胆胰肠结合部（choledocho-pancreato-duodenal junction，CPDJ）是连接上消化道中肝、胆道、胰腺和胃肠的枢纽，在消化系统占有重要地位。其中一个脏器发生病变，往往会影响到另两个器官。胆胰肠结合部处于腹膜后位，紧邻下腔静脉、门静脉系统，血供来自消化道两大重要的供血动脉（腹腔动脉和肠系膜上动脉），因此该部位手术难度高、风险大。只有熟悉和掌握胆胰肠结合部的解剖，才能更好地认识该部位疾病的病理生理和临床特征，更有效地制订和实施诊疗计划。胆胰肠结合部的解剖概念、定义和范围界定目前尚未统一，有狭义和广义之分。狭义的CPDJ是指胆胰液的传输排放所形成的胆胰肠三管汇合的部位，解剖学上称为肝胰壶腹（Vater壶腹）；广义的CPDJ是指胆总管十二指肠胰腺段和壁内段、十二指肠降部、胰头及胰头周围软组织。临床外科常见的CPDJ病变包括畸形、炎症、外伤、结石、功能障碍及肿瘤等。

一、狭义的胆胰肠结合部

狭义的胆胰肠结合部主要包括十二指肠乳头、肝胰壶腹（Vater壶腹）、胆总管第4段（十二指肠壁内段）、胰管终末段和环绕周围的括约肌复合体（图2-23）。

（一）十二指肠乳头

十二指肠乳头指十二指肠降段后内侧系膜缘的乳头样突起，是由胆总管末段与胰管终末段汇合斜行穿过十二指肠降段肠壁，使十二指肠黏膜皱襞向肠腔内形成的突起。十二指肠乳头开口部位多位于十二指肠降部的后内侧，66% 位于降部中 1/3 段，27% 位于降部的下 1/3 段，位于降部上 1/3 段仅 3%，也有4%位于十二指肠水平段的起始部。在大乳头右上方1～2cm处有时可见十二指肠小乳头，是副胰管的开口处。

（二）Vater壶腹

Vater壶腹是胆总管在十二指肠壁内段斜向穿过十二指肠壁时，与主胰管汇合以后形成略膨大的、长0.3～1.5cm的共同通道，壶腹部远侧向肠腔突出，使肠黏膜隆起形成十二指肠大乳头。壶腹壁及周围由括约肌包绕，由三部分组成：① 胆总管括约肌，此肌为环行肌，位于胆总管末端，是胆总管最强的肌纤维，它收缩可关闭胆总管下端；② 胰管括约肌，位于胰管末端，肌纤维较少，常不完整，有时阙如；③ Vater壶腹括约肌，由十二指肠的环形肌纤维组成，此肌收缩可使胆汁经壶腹部逆行进入胰管内。以上三部分括约肌统称奥迪（Oddi）括约肌，这些括约肌有丰富的胆碱能、肾上腺能和肽能神经纤维，并与胆道、上消化道的神经纤维网络连接。

（三）胆总管第4段

胆总管第4段是胆总管的终末段，位于十二指肠壁内。胆总管斜行穿入十二指肠壁内段，最终开口于十二指肠降部中下段后内侧，肠腔内开口处一般距幽门8～12cm，也有少数人开口位置变异。胆总管在十二指肠壁段斜向穿过十二指肠壁时常与主胰管汇合后形成Vater壶腹。

（四）主胰管终末段

主胰管位于胰腺实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长到达胰头右缘，通常与胆总管汇合，与胆总管共同形成Vater壶腹，再开口于十二指肠乳头。副胰管的出现率为50%，副胰管是由于背胰管的近段未消失而形成，位于胰头上部，主要引流胰头上部及其腹侧胰腺胰液。副胰管尾端常与主胰管相通，走行于主胰管的前上方，向右开口于十二指肠乳头近侧的小乳头。胰管与副胰管的关系分六种类型（图2-24）。Ⅰ型：主胰管与胆总管汇合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头，钩突小胰管与主胰管相连通。Ⅱ型：无副胰管。但在胰头上部有一小胰管与主胰管相连通，另一端为多数微细小胰管并不开口于十二指肠。钩突小胰管与主胰管相连通。Ⅲ型：副胰管粗大，贯通整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不通，与胆总管共同开口于大乳头。Ⅳ型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头。钩突小胰管连通于副胰管。Ⅴ型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头。Ⅵ型：主胰管在胰头部呈一圆圈，副胰管连通于圆圈上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上。

（五）胆总管与胰管的汇合类型

胆总管与胰管的汇合类型有以下几种方式（图2-25）：① 胆总管与胰管平行，无共同通道，但共同开口于大乳头，呈V形，占50%，其右上方的小口为胆总管开口，左下方的小口为胰管开口；② 胆总管与胰管有共同通道，呈Y形，即出现壶腹部，占46.7%，Y形又分短Y形和长Y形，胆总管末端指向上内方，而胰管开口处多在胆总管的内后方；③ 约有3.1%的人群胆总管和胰管完全分开，胆总管开口于十二指肠大乳头，胰管开口于十二指肠小乳头。

在行Oddi括约肌成形术时，需将壶腹括约肌及十二指肠乳头做一楔形切除，楔形的尖端需指向1点钟方位，这个方位不易损伤主胰管，在缝合胆总管末段黏膜与十二指肠黏膜时，应注意勿将壶腹后内侧壁的主胰管开口缝合在内。

（六）胆胰管汇合异常与胆胰疾病

胆胰管汇合形成壶腹部的变异较多，合流异常可诱发胆胰疾病。在Y形中，合流后共同通道的长度大于15mm，被认为是胆胰管汇合异常，这种异常发生率约为8.7%。在胆总管囊肿患者中有93.8%存在汇合异常，胆囊癌患者中有62.5%、胆源性胰腺炎中有13.2%存在汇合异常。这些疾病均与胆胰管汇合异常导致胆汁和胰液的反流相关。

二、广义的胆胰肠结合部

广义上的胆胰肠结合部是指胆总管十二指肠胰腺段和壁内段、十二指肠降部、胰头及胰头周围软组织。

（一）胆总管十二指肠胰腺段和壁内段

1.胆总管胰腺段和肠壁段解剖概要

为胆总管的第3段和第4段。该部分胆总管起自胰腺上缘，向右下方达十二指肠肠壁，斜行于胰头后方的胆总管沟内。术中常将十二指肠降部外侧后腹膜切开（即科克尔切口，Kocher incision），分离胰头后方并将其与十二指肠第2、3段向内侧翻转即可显露该段胆总管（图2-26）。胆总管胰腺段后方按胰腺组织的覆盖情况分为三种类型：① 胆总管被胰腺实质紧密覆盖，其间无任何间隙，此型较少见，约占0.5%。如需在此段显露胆总管，必须切开胰腺实质。此处覆盖的胰腺组织无较大血管支配，因而可以直接沿胆管纵向切开胰腺组织，以显露胆总管。② 胆总管后方由胰腺左侧伸展的厚薄不同的片状胰腺覆盖，但胆总管右侧与片状胰腺组织之间存在一间隙。这一类型在胆总管间隙做钝性分离，可掀开片状胰腺显露胆总管，此类型占60%～80%。③ 胆总管后方无任何胰腺组织覆盖或仅为胰腺薄膜所覆盖，此类型占15%～30%。胰腺癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常常受累而导致阻塞性黄疸。胆总管胰腺段在进入十二指肠前，以一定的角度向右后下倾斜，与十二指肠间形成一夹角，通常角度约为40.5°。角度越大，胆总管十二指肠壁内段长度越短，反之越长。而胆总管胰腺段与十二指肠壁内段之间成一钝角，致使第4段与主胰管走行方向一致，行ERCP时导管易进入胰管，使胆总管显影欠佳，改变插管方向后，即可进入胆总管。胆总管十二指肠壁内段是胆总管第4段，也是终末段，是胆总管斜行穿过十二指肠降部后内侧壁部分，在十二指肠壁内与胰管终末段汇合，形成膨大的Vater壶腹，壶腹远端向肠腔内突出，使肠黏膜隆起形成十二指肠乳头。胆总管十二指肠壁内段全程均有Oddi括约肌包绕。

2.胆总管的血供、神经支配与淋巴引流

肝外胆管的动脉供血分两部分，中上段胆管的血供来自肝固有动脉的小分支和胆囊动脉，胆总管第3、4段血供来自胰十二指肠上后动脉和胰十二指肠下动脉。胰十二指肠上后动脉自胃十二指肠动脉发出后，沿十二指肠降段胰头背侧走行，在绕过胆总管时，常发出3～5条小支供应胆总管远端。肝外胆管的静脉沿胆总管、胆囊管和肝管上行进入肝脏与肝静脉汇合，而胆总管远端的静脉形成小支汇入门静脉。胆总管的神经支配为肝丛，分为肝前、后丛。神经纤维多数随肝动脉入肝，肝前、后丛的交感神经来自腹腔神经节，其节前纤维来自交感神经干上第7～10胸神经节，而副交感神经则直接由迷走神经发出。肝外胆道淋巴引流汇入沿胆总管排列的淋巴结及胰十二指肠上淋巴结，引流方向分上中段胆管和远端胆管两部分。上中段胆管淋巴引流经胆管旁淋巴结和肝动脉淋巴结进入肝脏，而远端胆管淋巴引流至胰头周围淋巴结。

3.远端胆管肿瘤的淋巴转移、神经丛侵犯与手术清扫范围

胆胰肠结合部的胆管肿瘤属于远端胆管肿瘤。Kayahara等发现，胆管癌淋巴结受累方式因肿瘤的位置不同而不同。中段胆管癌，淋巴结转移最常发生的部位是肝十二指肠韧带内肝总动脉旁淋巴结和胰十二指肠后淋巴结，其中淋巴结转移率最高的是肝十二指肠韧带内淋巴结，转移率高达50%，但肠系膜上动脉周围淋巴结没有转移。远端胆管癌很少发生肝总动脉旁淋巴结转移，以胰十二指肠后淋巴结转移多见。28%的远端胆管癌患者存在肠系膜上动脉周围淋巴结转移，其中最多见的是胰十二指肠下动脉周围淋巴结转移。因此，在计划远端胆管癌手术入路时，术前应仔细考虑肿瘤通过淋巴结转移的方式差异，远端胆管癌手术时建议沿肠系膜上动脉右侧行根治性淋巴结清扫。

神经丛侵犯是影响胆管癌预后的重要因素。研究发现，胆管癌（包括肝门部胆管癌和远端胆管癌）切除标本中神经侵犯发生率为81.4%，神经侵犯的患者5年生存率显著低于没有神经侵犯的患者（32% vs.67%）。当肿瘤累及浆膜外时，神经侵犯的发生率更高。对于进展期远端胆管癌，应行肝十二指肠韧带骨骼化，包括肝动脉和门静脉周围包绕的神经丛切除。

（二）十二指肠降部

1.十二指肠降部解剖概要

十二指肠降部始于十二指肠上曲，沿脊柱右侧垂直下降至第3或第4腰椎水平转折向左，形成十二指肠下曲接续于水平部。十二指肠降部位于腹膜外位，前方有横结肠及其系膜跨过，将十二指肠降部分为上下两段，分别与肝右前叶及小肠袢相邻；后方与右肾门、右肾血管及下腔静脉相邻；内侧紧邻胰头、胰管及胆总管胰腺段；外侧毗邻结肠肝曲。十二指肠降部内侧缘与胰头之间有胰十二指肠血管走行。十二指肠降部黏膜多为环状皱襞，其后内侧壁上有一纵行皱襞，在纵行皱襞上端可见十二指肠大乳头，是Vater壶腹的开口处，约位于十二指肠降部中、下1/3交界处，距离幽门8～9cm；在大乳头的左上方约1cm处，常可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。十二指肠降部内后侧壁为十二指肠憩室好发部位，占60%～70%，其中以十二指肠乳头附近更多见。切开降部右侧缘腹膜，即Kocher切口，从十二指肠后侧向内侧剥离，可将胰头翻起，这是较好显露后内侧壁憩室及胆总管下半部的途径。此切口也常用于探查及处理十二指肠及胰腺的损伤。

2.十二指肠降部血供

十二指肠血液供应主要来自胰十二指肠上前、上后动脉及胰十二指肠下动脉。胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉均起于胃十二指肠动脉，分别沿胰头前、后靠近十二指肠下行。胰十二指肠下动脉起于肠系膜上动脉，分为前、后两支，分别上行与相应的胰十二指肠上前、上后动脉相吻合，形成前、后动脉弓，从弓上分支营养十二指肠与胰头。此外，十二指肠上部还有胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉、十二指肠后动脉及胃网膜右动脉的上行返支和胃右动脉的小支供应。静脉多与相应动脉伴行，除胰十二指肠上后静脉直接汇入门静脉外，余均汇入肠系膜上静脉。

3.淋巴回流

十二指肠的淋巴主要回流至胰十二指肠前后淋巴结。前组汇入胰腺腹侧淋巴结，输出管再沿胰十二指肠上前动脉上行至肝动脉旁淋巴结。后组汇入胰头后方淋巴结，再回流至肠系膜上动脉旁淋巴结。对于十二指肠恶性肿瘤，标准的外科术式是带有区域淋巴结清扫的胰十二指肠切除术。区域淋巴结包括含有胰十二指肠下动脉和空肠动脉第一支周围淋巴结、幽门上和幽门下淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头上和胰头后淋巴结。

（三）胰头和胰头周围组织

1.胰头解剖概要

胰腺是上腹部腹膜后间隙一条柔韧、狭长的分叶状腺体。胰腺长10～20cm，宽3～5cm，厚 1.5～2.5cm，重 75～125g，位于第 1～2 腰椎体前方。胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四部分，各部无明显界线。胰头膨大，位于第2腰椎右侧，是胰腺最宽大的部分，被十二指肠从上方、右侧和下方呈C形环绕。因其紧贴十二指肠壁，故胰头部肿瘤可压迫十二指肠引起梗阻。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称为钩突。胰颈位于肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）前方。胰头前方有横结肠起始部和横结肠系膜越过，与空肠相毗邻；胰头后方有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行，胰头肿瘤较大时可因压迫下腔静脉或门静脉而产生下肢水肿或腹水。胆总管第3段位于胰腺后方，胰头肿瘤容易压迫或侵犯胆总管，使患者出现阻塞性黄疸。肝动脉沿胰腺上缘向右走行。

2.胰管的解剖

主胰管（Wirsung管）起于胰腺尾部，走行于胰腺实质中，通常在第1腰椎平面横过，贯穿胰腺全长，胰腺体部段胰管多靠中央偏后，到达胰头部后转向下后方，至十二指肠大乳头水平时，则转向水平方向与胆总管末端交接，穿入十二指肠壁，在相当第2腰椎平面开口于大乳头。副胰管（Santorini管）在主胰管前上方右行，引流胰腺前上部分胰液，开口于十二指肠大乳头上方1～2cm处的副乳头。副乳头位置较靠前且接近幽门，当有十二指肠慢性后壁溃疡时，副胰管有可能开口于附近。若胃大部切除时连同溃疡一并切除，可能损伤副胰管，诱发急性胰腺炎、胰瘘等严重并发症。

主胰管与副胰管的连结存在多种变异情况，但一般不影响手术。约10%的人群存在胰腺分离，即主胰管与副胰管间无连通，分别开口于十二指肠。由于开口处缺乏胰管括约肌和乳头结构，肠液反流可引起急性或慢性胰腺炎。副乳头胰管开口狭窄亦可能成为慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因。

3.胰头的血供

（1）胰头的动脉血供（图2-27）：

来源于肝总动脉、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）。由胰十二指肠上动脉（superior pancreaticoduodenal artery，SPDA）与胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和胰背动脉的右侧分支供血。SPDA和IPDA两者在胰头前后分别形成胰十二指肠动脉弓。SPDA的临床出现概率只有5.33%～9.1%。更多情况下，以胰十二指肠上前动脉（anterior superior pancreaticoduodenal artery，ASPDA）与胰十二指肠上后动脉（posterior superior pancreaticoduodenal artery，PSPDA）的形式分别独立发出供血。ASPDA是胰头部重要的供血动脉，通常在距胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）起始部 2～6cm 处发出，管径 1～3mm，沿十二指肠降部内侧下行至十二指肠水平部与胰十二指肠下前动脉（anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA）吻合成前动脉弓。PSPDA通常于距 GDA起始部1～2cm处发出，是GDA的第一个分支，管径1～3mm，先走行于胰头和胆总管后方，后跨过胆总管，沿其右上方下降，在十二指肠乳头水平与胰十二指肠下后动脉（posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA）吻合为后动脉弓。IPDA 出现概率为 60%～70%。其来源主要有两种类型：① 作为SMA的第一个分支，由距SMA起点2～5cm处发出，且其发出点常紧邻第一支空肠动脉起点2～3mm。其② 与第一支空肠动脉以共干形式自SMA后侧或左侧壁发出，该共干被称为胰十二指肠空肠干（pancreaticoduodenojejunal trunk，PDJ trunk）。不同文献报道胰十二指肠空肠干的出现概率为20%～64.7%。IPDA在行程中很少有侧支血管发出，少数可有第一支空肠动脉或胃网膜右动脉发出，到达胰头下缘处分为AIPDA与PIPDA两支。AIPDA是IPDA较为固定的前分支，出现概率98%，走行于胰腺下缘，沿途很少发出侧支血管，长度1～5cm，最终与ASPDA形成前动脉弓。PIPDA是IPDA较为固定的后分支，出现概率90%～100%，管径较AIPDA粗大，是胰头的主要供血动脉。PIPDA的走行与AIPDA大致平行，行程中同样很少发出侧支血管，最终与PSPDA形成后动脉弓。后动脉弓是胆总管胰腺内段与Vater壶腹的主要供血动脉。由后动脉弓发出的分支经胆总管右侧壁进入负责营养胆总管胰腺段。在分离胆总管胰腺段时，要注意保护胆总管右侧组织。IPDA及其前后分支的起源及走行与第一支空肠动脉关系密切，在处理钩突离断IPDA时，应尤其重视保护第一支空肠动脉，避免误伤致空肠缺血。十二指肠降部和水平部的血供也来自前、后动脉弓。从动脉管径和分布范围来看，后动脉弓的分支在胰头内部血供中占据主要地位。在行保留十二指肠的胰头切除时，注意保护前、后动脉弓，尤其IPDA的血供，是手术成功的重要保证。胰头钩突部除由胰十二指肠前、后动脉弓供血外，胰背动脉右侧支（钩突动脉）也是重要的供血动脉。胰背动脉最常见发源于脾动脉（splenic artery，SA）近端约2cm处，是SA的第一分支。其他发源还包括SMA、腹腔干、肝总动脉等。胰背动脉发出后于胰颈体交界处沿胰静脉（pancreatic vein，PV）左侧垂直胰腺长轴走行，至脾静脉（splenic vein，SV）-肠系膜上静脉（SMV）夹角处分为左右两支，形成倒T形结构。左支即胰横动脉负责供应胰体尾部，右支即钩突动脉负责供应胰头钩突，因此胰背动脉是胰腺内唯一同时供应胰头和胰体尾血供的动脉。钩突动脉在右行过程中可从前方跨越SMV或分前后两支骑跨SMV后进入钩突，随后分成数支分支与胰十二指肠动脉弓吻合，并在钩突内形成动脉环状结构。由于胰头钩突部受到胰十二指肠动脉弓与钩突动脉环的双重供血，因此在动脉先行的胰十二指肠切除术中仅仅离断GDA与IPDA，并不能完全阻断胰头部位出血。此外，由于胰背动脉位于胰颈体背侧的走行位置恰好是胰十二指肠手术中离断胰腺的部位，因此横断胰腺时要注意避免误伤胰背动脉主干。胰腺残端上下缘应常规予以缝扎止血，以防止胰背动脉分支发生术后出血。

（2）胰头的静脉回流（图2-28）：

胰腺静脉血流根据不同来源而分别汇入PV、SMV及SV。胰头部静脉回流主要依赖胰十二指肠上前静脉（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）、胰十二指肠上后静脉（posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV）、胰十二指肠下前静脉（anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV）及胰十二指肠下后静脉（posterior inferior pancreaticoduodenal vein，PIPDV）形成的胰头前、后静脉弓，最终汇集到SMV-PV系统。ASPDV是胰头恒定出现负责汇集胰头十二指肠腹侧血液的回流静脉，直径 0.5～2.5mm，伴同名动脉走行至胰头中上 1/3 处，与胃网膜右静脉及来自结肠的静脉合流后形成胃结肠干，并于钩突水平注入SMV右侧壁。PSPDV是胰头最大的回流静脉，直径0.5～3mm，负责汇集胰头十二指肠背侧血液，伴同名动脉于胆总管与十二指肠降部间上行，于SV-SMV汇合处上方1.5～3.0cm处汇入门静脉右后侧壁。PSPDV扩张超过8mm，常表明肿瘤已侵犯压迫其他胰头回流静脉或PV-SMV系统。PIPDV与AIPDV分别沿胰头下缘前后走行，收集胰头下1/3、钩突及邻近十二指肠壁的血液。两者可共干形成IPDV汇入SMV，或分别汇入SMV或第一支空肠静脉。胰十二指肠切除手术处理钩突时，助手向左侧牵拉翻转SMV时常导致第一支空肠静脉被翻转到右侧，因此在离断IPDV时，应注意保护第一支空肠静脉。另外，当术中发现IPDV扩张时，常提示肿瘤已侵犯SMV第一支空肠静脉平面以上部分；若IPDV受累，而胃结肠干、ASPDV及PSPDV静脉扩张，常提示肠系膜根部SMA受肿瘤侵犯。

胰腺动、静脉和胰管联合铸型标本可以更直观地理解胆胰肠结合部的血供（图2-29）。

（3）胰头的淋巴回流：

胰腺内有丰富的毛细淋巴管网形成淋巴管丛，发出集合淋巴管到达胰腺表面，汇入局部淋巴结，最终汇入腹腔淋巴主干。胰腺各部位淋巴回流基本按部位多方向就近回流。① 胰头前表面：胰头前表面淋巴结称为胰十二指肠前淋巴结，其淋巴回流有上下两条途径。向上沿GDA回流到肝固有动脉周围，再注入腹腔干淋巴结；向下注入肠系膜血管周围淋巴结。除以上两条途径外，胰头前表面中部的淋巴在汇合了幽门下淋巴结的淋巴管后，沿胃结肠干可到达SMV前表面淋巴结。② 胰头后表面：胰头后表面淋巴结称为胰十二指肠后淋巴结，来自胰头后表面的淋巴管向左走行注入腹腔干、SMA根部周围淋巴结，少数可直接注入腹主动脉与下腔静脉间淋巴结。③ 钩突：钩突前后表面的淋巴管经SMA及其根部周围到达腹主动脉与下腔静脉间淋巴结。少数情况下，钩突后表面的淋巴管可直接注入腹主动脉与下腔静脉间淋巴结。

（4）胰腺的神经分布：

胰腺癌有沿神经束膜侵袭扩散的特性，胰周神经丛的解剖学分类对胰腺癌根治手术有重要指导意义。胰周神经丛包括：① 胰头神经丛，从右腹腔神经节到胰腺钩突部分和从SMA到胰腺钩突部分；② 腹腔神经丛；③ SMA神经丛；④ 肝十二指肠韧带内神经丛；⑤ 肝总动脉神经丛；⑥ 脾丛。在胰头癌根治术中，应将胰周相关神经丛和胰周相关腹膜后软组织整块清扫。

（王宏伟　王　巍）