第三节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、考纲要求

掌握　稳定性冠状动脉疾病的诊断与治疗。

掌握　不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗。

掌握　ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗。

熟悉　动脉粥样硬化的病理生理机制与治疗。

了解　冠状动脉痉挛、心肌桥、X综合征的病理生理机制、临床表现和治疗。

二、知识要点

（一）稳定型心绞痛

1.稳定型心绞痛的临床特点

（1）阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉。

（2）主要位于胸骨后部。

（3）可放射至心前区和左上肢尺侧。

（4）常发生于劳力负荷增加时。

（5）持续数分钟。

（6）休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。

（7）疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。

2.稳定型心绞痛分级

加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重度分级如下：

（1）Ⅰ级：

一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。

（2）Ⅱ级：

一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。

（3）Ⅲ级：

一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内，或登楼一层引起心绞痛。

（4）Ⅳ级：

轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

3.稳定型心绞痛防治

（1）发作时的治疗：

休息、避免促发因素、控制危险因素；必要时药物治疗（硝酸甘油或者硝酸异山梨酯）。

（2）缓解期的治疗：

①改善缺血、减轻症状，如使用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、改善代谢药物；②预防心肌梗死，改善预后，如使用抗血小板药物、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物、ACEI或ARB、β受体阻滞剂。

（3）血运重建治疗：

是采取药物保守治疗还是血运重建治疗（包括经皮冠状动脉介入术或者冠状动脉旁路移植术），需要根据冠状动脉的病变特征、患者的临床特征，以及当地医疗中心手术经验等因素综合判断决定。

（二）非ST段抬高急性冠脉综合征

非ST段抬高急性冠脉综合征包含：不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。

1.不稳定型心绞痛

根据临床表现可以分为三种（表1-3-6）。

2.不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）

见表1-3-7。

3.不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死二级预防（“ABCDE”记忆法）

（1）抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。

（2）β受体阻滞剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压。

（3）控制血脂和戒烟。

（4）控制饮食和糖尿病治疗。

（5）健康教育和运动。

（三）ST段抬高心肌梗死

1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）的临床表现

取决于梗死面积、部位、侧支循环。

（1）先兆：

乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见于初发型和恶化型心绞痛。

（2）症状

1）疼痛：

诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛。

2）全身症状：

发热、心率增加、白细胞计数增加、红细胞沉降率增快。

3）胃肠道症状：

恶心、呕吐、肠胀气、呃逆。

4）心律失常：

室性期前收缩、传导阻滞，房性心律失常多见于心力衰竭者。

5）低血压和休克：

疼痛缓解但收缩压< 80mmHg，特别是右心室心肌梗死。

6）心力衰竭：

主要为急性左心衰竭，可发展为右心衰竭，右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭，伴低血压。

（3）体征：

心音改变、奔马律、杂音、心包摩擦音、血压降低。

2.ST段抬高心肌梗死的并发症

（1）乳头肌功能失调或断裂：

可引起急性二尖瓣关闭不全、肺水肿。

（2）心脏破裂：

常在1周内出现，多为游离壁破裂、心脏压塞、猝死，室间隔穿孔者可引起心力衰竭和休克。

（3）栓塞：

左心室附壁血栓脱落引起动脉栓塞。

（4）心室壁瘤：

要见于前壁心肌梗死后，ST段持续抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭。心室壁瘤可导致心力衰竭、栓塞和室性心律失常。

（5）心肌梗死后综合征：

发热，胸痛，反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。

3.ST段抬高心肌梗死的治疗

（1）监护和一般治疗：冠心病监护病房，生命体征监护，吸氧、血流动力学监测，护理。

（2）解除疼痛：吗啡、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（减慢心率、降低血压、降低氧耗量）。

（3）抗血小板治疗：阿司匹林、替格瑞洛和氯吡格雷抗。

（4）抗凝治疗：普通肝素、低分子量肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠。

（5）再灌注心肌治疗：PCI、溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（6）ACEI/ARB/ARNI抑制心肌重构。

（7）他汀调脂治疗。

（8）抗心律失常和传导障碍治疗。

（9）抗休克治疗：补充血容量，使用升压药、血管扩张剂，主动脉内球囊反搏（IABP）等。

（10）抗心力衰竭治疗：要治疗左心衰竭，可使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂、多巴酚丁胺，24小时内慎用洋地黄类药物；右心室心肌梗死者慎用利尿剂。

（11）右心室心肌梗死：治疗措施与左心室心肌梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭时伴有低血压，而无心力衰竭的表现时，宜扩张血容量。

4.直接PCI适应证

①症状发作12小时以内并且持续新发的ST段抬高或者新发左束支传导阻滞（left bundle-branch block，LBBB）的患者；②症状发作12～48小时，若患者仍有持续心肌缺血证据（仍然有胸痛和心电图变化），亦可尽早接受介入治疗。

5.溶栓疗法适应证

①两个以上（包括两个）导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病< 12小时，年龄< 75岁；②ST段抬高明显的心肌梗死患者，年龄> 75岁，经慎重权衡利弊仍然可以考虑；③ST段抬高心肌梗死发病已达12～24小时，但仍有缺血性胸痛、广泛ST段抬高者，也可以考虑。

6.溶栓再通的判断标准

根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断［心肌梗死溶栓治疗（TIMI）分级达到2～3级者表明血管再通］；或根据以下情况间接判断血栓是否溶解：①心电图上抬高的ST段在2小时内回落> 50%；②胸痛在2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主心律、房室或者束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；④血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）的酶峰提前出现（14小时以内）等。

三、例题详解

1.患者，男，52岁。既往有高血压和糖尿病病史，5日前因“急性前壁心肌梗死”行急诊PCI术，前降支植入两枚支架。今日凌晨03:00患者自行下床大便后，突发呼吸困难，大汗淋漓。体格检查：血压85/55mmHg，胸骨左缘第3、4肋间响亮收缩期杂音、伴有震颤，双肺可闻及湿啰音。此患者应考虑

A.乳头肌功能失调或者断裂

B.心室壁瘤

C.急性二尖瓣脱垂

D.室间隔穿孔

E.肺栓塞

答案解析：D

本题考查心肌梗死的常见并发症。心脏破裂是心肌梗死患者第二常见的死亡原因，常发生于心肌梗死1周内。心脏破裂多发生于游离壁，也可以发生在室间隔破裂造成的穿孔，在胸骨左缘第3、4肋间响亮收缩期杂音、伴有震颤，引发心力衰竭和休克。二尖瓣乳头肌因缺血或者坏死等导致功能失调或者断裂，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区可出现收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音。因此答案D正确。

2.患者，男，50岁。1年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累关系不大，常在凌晨03:00发作。发作时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑为变异型心绞痛。该患者最适合的治疗药物是

A.酒石酸美托洛尔

B.阿托伐他汀

C.地尔硫

D.阿司匹林

E.低分子量肝素

答案解析：C

本题考查变异型心绞痛的药物治疗。结合患者的心率、血压及心功能情况，变异型心绞痛患者首选钙通道阻滞剂。可首选地尔硫，尤其在急性期反复发作时。对于变异型心绞痛的患者，不建议使用β受体阻滞剂，比如酒石酸美托洛尔或者是普萘洛尔等，因为β受体阻滞剂有加重冠状动脉痉挛的可能，一般不用于治疗变异型心绞痛。因此本题答案C正确。

3.患者，男，68岁。因“突发胸痛8小时”就诊。既往有高血压和糖尿病病史，血压和血糖均控制不佳。心电图提示V1～V4导联ST段抬高（图1-3-3），考虑急性ST段抬高心肌梗死。

（1）考虑罪犯血管可能为

A.左主干

B.前降支

C.回旋支

D.右冠状动脉

E.对角支

答案解析：B

本题考查急性心肌梗死罪犯血管的判定。前降支近端闭塞时，最常见V1～V4导联ST段抬高（灵敏度91%～99%）。aVR导联提示左主干病变，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联考虑右冠状动脉罪犯血管，Ⅰ、aVL导联提示回旋支病变可能性大。因此答案B正确。

（2）该患者下一步最佳的治疗方案是

A.住院保守治疗

B.冠状动脉搭桥术

C.行急诊冠状动脉造影检查，必要时行急诊PCI

D.择期PCI

E.若患者症状缓解，可带药出院

答案解析：C

本题考查急性心肌梗死急诊的PCI指征。ST段抬高心肌梗死患者的急诊PCI指征：症状发作12小时以内并且持续有新发的ST段抬高，或者新发LBBB的患者；12～48小时以内若患者仍有持续心肌缺血证据（仍然有胸痛和心电图变化），需尽早接受介入治疗。故本题答案C正确。

4.患者，男，62岁。持续性胸痛4小时，阵发性加重，自服速效救心丸稍有缓解。既往有冠心病和高血压病史。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF和V2～V6导联ST段下移大于0.1mV（图1-3-4），肌钙蛋白I 3.2μg/L。

（1）本次发病最可能的诊断为

A.气胸

B.主动脉夹层

C.不稳定型心绞痛

D.稳定型心绞痛

E.急性非ST段抬高心肌梗死

答案解析：E

本题考查急性非ST段抬高心肌梗死的诊断。根据患者症状、既往史、心电图和肌钙蛋白变化，考虑急性非ST段抬高心肌梗死可能性最大。故选E。

（2）下列治疗措施中，不合适的是

A.静脉应用硝酸甘油

B.酒石酸美托洛尔口服

C.皮下应用低分子量肝素

D.阿司匹林口服

E.阿托品

答案解析：E

本题考查急性非ST段抬高心肌梗死的药物治疗策略。急性非ST段抬高心肌梗死治疗包括：硝酸酯类药物扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；低分子抗凝和阿司匹林抗血小板治疗；酒石酸美托洛尔早期能够降低心肌耗氧等。阿托品主要应用于急性心肌梗死合并窦性心动过缓患者。故选E。

5.患者，男，82岁。因“阵发性胸闷痛2周，加重1日”就诊。患者近2周来，反复出现胸骨后胸闷痛，常于活动后或情绪激动时发作，每次持续时间3～5分钟，休息后或者自服速效救心丸可缓解；无恶心、呕吐及晕厥等。既往高血压病史，血压控制不佳。体格检查：血压160/100mmHg，心率87次/min，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。

（1）患者入院后最为重要的初始检查不包括

A.心电图

B.心肌酶谱

C.肌钙蛋白

D.颈动脉超声

E.超声心动图

答案解析：D

本题考查冠心病的诊断。根据患者的病史和临床特点，考虑冠心病；入院应尽快完成心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白和超声心动图。

（2）入院后完善相关检查：心电图见图1-3-5；肌钙蛋白2.5μg/L；肝肾功能无明显异常。接下来首选的检查是

A.心肌核素

B.心脏MRI

C.冠状动脉造影

D.运动心电图

E.肺通气灌注扫描

答案解析：C

本题考查急性冠状动脉综合征的诊断。患者肌钙蛋白阳性，心电图提示：Ⅰ、aVL和V2～V6导联ST段下移，考虑为冠心病、非ST段抬高心肌梗死，应及早行冠状动脉造影，必要时行血运重建。

（3）冠状动脉造影显示：左前降支近端85%狭窄，回旋支中段约75%狭窄，右冠状动脉近端95%狭窄，冠状动脉GRACE风险评分（> 140分）为高危。推荐最佳治疗手段是

A.冠状动脉球囊扩张术

B.冠状动脉支架术

C.外科激光血运重建术

D.药物保守治疗

E.静脉溶栓

答案解析：B

本题考查非ST段抬高心肌梗死的治疗策略。对于有以下极高危标准之一的同非ST段抬高急性冠脉综合征患者，建议2小时内行PCI：血流动力学不稳定或心源性休克；尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性胸痛发作；危及生命的心律失常；机械并发症；急性心力衰竭；心电图表现提示左主干或前降支近段或多支病变。对于有以下任一高危标准的患者，建议在24小时内行PCI：动态ST-T段改变；心肌梗死相关的肌钙蛋白上升和下降；GRACE评分高危（> 140分）。

6.患者，男，69岁。因“间断心前区不适3年，活动后气促1年，加重伴不能平卧1小时”就诊。患者于1小时前情绪激动后出现胸骨后疼痛，持续不能缓解，伴有大汗、濒死感，呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。既往高血压病史20余年，糖尿病病史10余年。急诊体格检查：血压110/60mmHg，双肺满布湿啰音。急诊考虑急性心力衰竭入院，抢救成功。入院第3日，完善冠状动脉造影等检查：前降支近端80%狭窄，回旋支近段90%狭窄，右冠状动脉中远段完全闭塞。

（1）首选治疗手段是

A.血运重建

B.单纯药物治疗

C.心肺移植

D.心脏再同步化治疗

E.植入型心律转复除颤器（ICD）

答案解析：A

本题考查冠心病多支病变的处理策略。患者考虑冠心病、急性心力衰竭，冠状动脉造影提示多支弥漫性病变，建议血运重建（PCI或者CABG）。

（2）追问患者病史，有心房颤动病史3年。该患者住院期间的治疗不包括

A.阿司匹林抗血小板

B.地高辛

C.华法林抗凝，监测INR

D.酒石酸美托洛尔控制心室率

E.西洛他唑

答案解析：E

本题考查冠心病合并心房颤动的治疗原则。心房颤动的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括恢复窦性心律、控制心室率、防治血栓形成和预防卒中。手术治疗主要包括导管射频消融治疗。

（3）患者入院期间择期行PCI术，出院前最佳治疗方案是

A.华法林抗凝治疗后药物复律，监测INR

B.华法林抗凝治疗后电复律，监测INR

C.非维生素K拮抗剂类新型口服抗凝药（NOAC）联合氯吡格雷抗栓治疗

D.只需控制心室率

E.心脏再同步化治疗（CRT）

答案解析：C

本题考查冠心病PCI围手术前合并心房颤动抗凝策略。冠心病PCI术后合并心房颤动患者，推荐大多数患者出院后采用NOAC + P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的NOAC。具有抗凝指征的心房颤动患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。

7.患者，男，68岁。既往高血压病史，因“胸骨后疼痛3小时发作”入院。呈压榨性，伴有出汗，有濒死感，休息后不能缓解。体格检查：心率120次/min，心律齐，血压82/45mmHg，肝大、颈静脉充盈，双下肢轻度水肿。

（1）应紧急检查的项目有

A.心电图

B.胃镜

C.血常规

D.胸部X线片

E.血清淀粉酶

F.CK-MB

G.肌钙蛋白

答案解析：ACDEFG

本题考查急性心肌梗死的入院常规检验和检查。根据题干，患者为老年男性，胸骨后压榨样疼痛3小时，休息后不能缓解，考虑急性心肌梗死。心电图、血常规、胸部X线片、CK-MB、肌钙蛋白等是考虑急性心肌梗死患者的急诊检查。胃镜对急性胸痛的鉴别诊断意义不大。血清淀粉酶检测可以除外胰腺炎。故正确答案为ACDEFG。

（2）心电图在哪些导联上出现心肌梗死的特征性改变提示下壁心肌梗死

A.V1、V2、V3

B.V4、V5、V6

C.V7、V8、V9

D.aVR

E.Ⅱ、Ⅲ、aVF

F.V3R、V4R、V5R

G.Ⅰ、aVL

答案解析：E

本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死的心电图表现。该病的心电图表现，可出现下壁导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF中ST段抬高，可见有病理性Q波及相应导联的动态演变，要注意与急性心包炎相鉴别。同时，急性下壁心肌梗死的心电图中可见心律失常，如可有窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏，甚至室性心动过速、心室颤动等心电的异常。

（3）患者入院血压82/45mmHg，给予多巴胺静脉滴注后血压升高不明显，同时胸痛不缓解。接下来的处理措施包括

A.吸氧

B.补液扩容

C.静脉溶栓治疗

D.静脉注射吗啡

E.滴注低分子右旋糖酐

F.滴注硝酸甘油

G.输血

答案解析：ABC

本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死的临床表现和处理原则。对于该病，首先要关注患者的血压和心率，如果血压过低，需要积极补液治疗；如果心率过慢，必要时可以进行临时起搏器植入术；如患者血压、心率无明显过低，建议行积极再灌注、积极溶栓，有条件者积极进行PCI，同时给予常规药物（如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂）。下壁心肌梗死服用硝酸甘油或者利尿剂以后有可能使血压更低，会造成危险。

（4）提示使用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗过程中，心电监护提示窦性心动过缓，心率40次/min，血压100/60mmHg。此时应进行的处理有

A.严密观察

B.静脉滴注去甲肾上腺素

C.硝酸甘油

D.口服速效救心丸

E.静脉注射阿托品

F.药物无效，必要时可紧急给予临时心脏起搏器治疗

G.体外膜氧合（ECMO）

H.主动脉内球囊反搏

答案解析：AEF

本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死溶栓再通的临床表现和处理原则。在该病溶栓过程中，血管再通可出现再灌注心律失常、一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。此时应在密切观察病情过程，静脉注射阿托品，必要时给予临时心脏起搏器治疗。

8.患者，男，78岁。因“间断胸闷2年，加重2个月”入院。患者2年前爬山过程中出现胸骨后胸闷痛，每次持续1～2分钟，休息后可缓解，平时服用硝酸异山梨酯（10mg，1次/d）、阿司匹林肠溶片（100mg，1次/d），病情基本稳定，每月发作1～2次，多于快步行走或情绪激动时诱发。近2个月来，平路行走200m左右可出现胸闷，自用速效救心丸可缓解。既往史：吸烟30余年，每日1包左右；高血压10余年，未规律服药，血压控制在140～160/90～100mmHg波动；糖耐量异常。体格检查：血压160/90mmHg，心率80次/min，律齐，未及杂音和额外心音；肝脾不大，双下肢无水肿。

（1）患者入院常规检查项目有

A.血常规

B.胸部X线片

C.血糖

D.血脂

E.心肌酶谱

F.心电图

G.超声心动图

H.核素心室造影

I.心电图平板运动试验

答案解析：ABCDEFG

本题考查冠心病的入院常规检查。入院常规应完善血常规、胸部X线片、血糖、血脂等检查，了解冠心病的危险因素。患者有胸闷等症状，应及时化验心肌酶谱，鉴别ACS；超声心动图评估心脏功能；患者老年，病情不稳定，心电图平板运动试验可能造成风险；核素心室造影一般不作为常规检查。

（2）入院后完善相关检查：心电图提示窦性心律，Ⅰ、aVL导联T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，LDL-C 3.18mmol/L，空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖15.0mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。患者的临床诊断考虑

A.冠心病

B.急性冠脉综合征

C.稳定型心绞痛（CCS分级Ⅱ级）

D.稳定型心绞痛（CCS分级Ⅲ级）

E.稳定型心绞痛（CCS分级Ⅳ级）

F.2型糖尿病

G.糖尿病肾病

H.糖尿病心肌病

I.高血压

答案解析：ADFI

本题考查心绞痛的临床诊断。根据患者的既往病史和临床症状，可以诊断患者为冠心病、心绞痛、2型糖尿病；按照心绞痛CCS分级为Ⅲ级。既往患者有高血压病史，入院血压160/90mmHg，诊断应包括高血压。

（3）在原有基础上，还应进行的处理包括

A.酒石酸美托洛尔，降低耗氧

B.进一步强化降脂治疗

C.培哚普利控制血压，抑制心肌重构

D.呋塞米

E.二甲双胍控制血糖

F.阿卡波糖控制餐后血糖

G.冠状动脉造影，必要时行血运重建

H.戒烟

答案解析：ABCEFGH

本题考查心绞痛及其相关合并症的治疗原则。若无禁忌，酒石酸美托洛尔能够减慢心率、降低心肌耗氧、降低血压，同时减少心绞痛发作；ACEI类药物可以发挥控制血压和抑制心肌重构的作用；二甲双胍和阿卡波糖降低血糖，必要时造影，必要时行PCI治疗。患者无双下肢水肿等心力衰竭和水钠潴留情况，暂无呋塞米使用指征。

（4）患者药物治疗后仍未完全缓解心绞痛症状，拟行冠状动脉造影检查。糖尿病合并冠心病的临床特点有

A.高危因素多，常合并高血压

B.冠状动脉多支病变

C.冠状动脉弥漫性病变

D.冠状动脉病变复杂

E.冠状动脉狭窄程度重

F.冠状动脉斑块不稳定

G.容易发生冠状动脉支架内再狭窄

答案解析：ABCDEFG

本题考查冠心病合并糖尿病的病变特征。该病会从多途径加重冠状动脉破坏，糖尿病合并冠心病的患者，冠状动脉病变会更为广泛、复杂，且进展更加迅速。此类患者冠状动脉斑块不稳定，容易发生心肌梗死；支架植入后，冠状动脉支架内再狭窄的概率明显高于非糖尿病组。因此答案为A、B、C、D、E、F、G。

编者：朱建兵

审校：郑泽琪　陈　鹏