第五节　常见心律失常

一、考纲要求

掌握　窦性心律失常。包括：窦性心动过速的病因、心电图特点及处理原则；窦性心动过缓的病因、临床表现、心电图特点及处理原则；病态窦房结综合征的心电图特点、临床表现及处理原则。

掌握　室上性心律失常。包括：房性期前收缩心电图特点、处理；心房颤动、心房扑动的常见病因、分类、临床表现、心电图特点及处理；阵发性室上性心动过速的分类、常见病因、临床表现、心电图改变及处理。

掌握　室性心律失常。包括：室性期前收缩的常见病因、心电图表现及处理；室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图表现及处理；心室颤动的常见病因、临床表现、心电图表现及处理。

掌握　房室传导阻滞的病因、心电图表现及处理。

二、知识要点

1.心律失常（cardiac arrhythmia）

心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

2.窦性心动过速（sinus tachycardia）

成人窦性频率> 100次/min。治疗一般针对病因和去除诱因，必要时可适当应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。

3.窦性心动过缓（sinus bradycardia）

成人窦性频率< 60次/min。可见于健康人群、病理状态（甲状腺功能减退等）、使用抗心律失常药物者。

4.病态窦房结综合征（SSS）

简称“病窦综合征”。心电图主要特点（4个类型）：①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（< 50次/min）；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞合并房室阻滞；④慢快综合征，心动过缓与房性快速心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。有症状的病态窦房结综合征患者需要植入心脏起搏器。

5.阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT）

广义上包括窦性心动过速、房性心动过速、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、交界性心动过速等，狭义上特指AVNRT及AVRT。临床主要表现为心悸呈突发突止，可有气促、头晕，甚至晕厥，听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率150～250次/min。心电图为QRS波形态正常（如伴有心室内差异性传导，则QRS波增宽），RR间期规则的快速心律失常。处理：迷走神经刺激，如颈动脉窦按摩、Valsalva动作、咽喉刺激等；药物首选腺苷，也可静脉注射维拉帕米、普罗帕酮针等；直流电复律适用于血流动力学不稳定状态；对频繁发作、症状明显的患者可选择导管射频消融术根治。

6.心房颤动及心房扑动

心房颤动分类：初发、阵发、持续、长程持续、永久。临床表现：心悸、胸闷、气促等，其危害主要为其并发症，如心力衰竭、系统性循环栓塞（尤以脑栓塞危害最大，多来源于左心耳血栓）；心电图特点：P波消失代之以大小、形态、振幅均不规则的F波，其频率为350～600次/min，心室律绝对不规则。处理：抗凝，如华法林、Xa因子拮抗剂（利伐沙班）、Ⅱa因子拮抗剂（达比加群酯等）；节律维持（药物、电复律、导管射频消融术）；心室率控制（如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类药物）；上游治疗（治疗病因、去除诱因）。

心房扑动心电图特点：P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波（F波），频率常为250～350次/min；心室律是否规整取决于房室传导比例是否恒定，扑动波多以2∶1及4∶1交替下传。处理基本同心房颤动。

7.室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）

病因包括特发性、器质性相关（多见于冠心病）、遗传相关（离子通道疾病，如Brugada综合征、长QT间期综合征）。心电图特点：3个或以上的室性期前收缩连续出现，QRS波规则或略不规则；室性融合波、心室夺获、室房分离，心室率多为100～250次/min。处理：无血流动力学障碍者可选用利多卡因、β受体阻滞剂或胺碘酮，血流动力学不稳定者立即电复律（洋地黄中毒者则不宜电复律）；进一步处理需寻找并治疗病因及诱因；若为药物治疗后仍反复发作的室性心动过速患者，可考虑导管射频消融术。

8.房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）

（1）一度房室传导阻滞：

PR间期延长超过0.20秒。

（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞（Wenckebach型）：

P波规律出现；PR间期逐渐延长，直到P波后脱漏一个QRS波群。

（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞：

P波规律出现；PR间期固定，部分P波后脱漏QRS波群；如每2个QRS波后伴有1个QRS波群，即呈2∶1传导阻滞；倘若传导比例呈3∶1、4∶1……则称为高度房室传导阻滞。

（4）三度房室传导阻滞：

又称完全性房室传导阻滞，PP间期、RR间期各自固定且规律出现，PP间期小于RR间期，但P与R无固定关系。

积极针对病因治疗。一度、二度Ⅰ型房室传导阻滞一般不需要行心脏起搏器植入术。而二度Ⅱ型、高度、三度房室传导阻滞患者，如心室率显著缓慢伴有明显症状或血流动力学障碍的，需积极行心脏起搏器植入术。

三、例题详解

1.患者，男，54岁。反复心悸1个月。近期伴活动后气促，无黑矇、晕厥，无胸痛，听诊心律不齐，心电图见图1-3-10。诊断考虑

A.心房颤动

B.心房扑动

C.多源性房性心动过速

D.房室结折返性心动过速

E.房室折返性心动过速

答案解析：B

本题考查心房扑动的心电图诊断。心房扑动的心电图诊断最主要是窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的锯齿状扑动波（F波）。当心房扑动呈不等比下传时，心脏听诊会出现心律不齐。观察Ⅱ导联，此心房扑动房室传导比例为2∶1及3∶1交替传导阻滞。

2.患者，男，52岁。因“心悸、头晕2周”就诊，心脏听诊心律不齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图见图1-3-11。诊断考虑

A.室性期前收缩

B.房性期前收缩

C.房性期前收缩伴差异性传导

D.交界性期前收缩

E.间歇性左束支传导阻滞

答案解析：A

本题考查室性期前收缩的心电图特点。室性期前收缩主要表现为提前出现宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后出现ST-T继发性改变，其代偿间期多呈完全性。而房性期前收缩的代偿间期多呈不完全性；另外，不管是房性期前收缩伴差异性传导，还是间歇性左束支传导阻滞，其QRS波前肯定有P波存在。

3.患者，男，62岁。高血压病史8年。常规体检心电图如图1-3-12。诊断考虑

A.左后分支传导阻滞

B.左前分支传导阻滞

C.B型预激综合征

D.不完全性左束支传导阻滞

E.正常心电图

答案解析：B

本题考查左前分支传导阻滞心电图的诊断。左前分支传导阻滞心电图特点：额面电轴左偏-30°～-90°之间（平均-45°以上），QRS波在Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，QRS波群时限< 0.12秒。

4.患者，男，52岁。反复晕厥、黑矇半年，加重2周，无肢体乏力、无口齿不清，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷、黑矇。普通心电图、超声心动图检查结果正常。

（1）为进一步明确晕厥的原因，首选检查是

A.脑电图

B.头颅CT

C.动态心电图

D.心电图运动负荷试验

E.冠状动脉造影

答案解析：C

本题考查动态心电图的应用指征。结合病史，目前该患者诊断心源性晕厥的可能较大，首选动态心电图进一步明确患者为缓慢型心律失常或是快速型心律失常。

（2）患者进一步检查结果提示窦性停搏，最长RR间期4.2秒，诊断病态窦房结综合征。下列不属于病态窦房结综合征诊断分类的是

A.二度Ⅱ型以上窦房传导阻滞

B.变时功能不全

C.双结病变

D.右束支传导阻滞

E.心动过缓基础上继发快速型心房颤动

答案解析：D

本题考查病态窦房结综合征的心电图特点。主要包括：①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（< 50次/min）；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞合并房室阻滞（窦房结及房室结双结病变）；④慢快综合征，心动过缓与房性快速心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。另外，变时功能不全也是其类型之一。而右束支传导阻滞病变部位是束支，不在窦房结。

5.患者，女，53岁。反复心悸2年，每次发作持续时间不定，呈突发突止，因“1小时前再发心悸”急诊入院，测血压132/72mmHg，心电图如图1-3-13。

（1）该患者诊断首先考虑

A.阵发性室上性心动过速

B.阵发性室性心动过速

C.心房扑动2∶1传导

D.不恰当窦性心动过速

E.右束支传导阻滞

答案解析：A

本题考查阵发性室上性心动过速的诊断。患者心悸发作呈突发突止，且心电图呈窄QRS波心动过速，RR间期绝对规则，且下壁导联和V1导联QRS波后面均可见小逆P波，诊断首先考虑阵发性室上性心动过速。

（2）患者既往有哮喘病史，此时应首选的治疗措施是

A.腺苷静脉注射

B.维拉帕米静脉注射

C.艾司洛尔静脉注射

D.直流电复律

E.胺碘酮静脉注射

答案解析：B

本题考查阵发性室上性心动过速的治疗。患者若无器质性心脏病，可首选腺苷，维拉帕米也可以选择，如合并血流动力学不稳定，则首选直流电复律；但患者有哮喘病史，不适合腺苷、艾司洛尔。胺碘酮具有β受体阻滞剂的作用，可抑制气道平滑肌β1受体活性，使气道平滑肌收缩导致哮喘发作，因此老年有支气管哮喘病史的患者慎用。

（3）经治疗后，患者恢复窦性心律，心悸症状缓解，但随后数周仍反复发作，且症状难以忍受。此时应选择的治疗方式是

A.普萘洛尔口服

B.迷走神经刺激

C.食管调搏

D.导管射频消融术

E.直流电复律

答案解析：D

本题考查阵发性室上性心动过速的导管射频消融术治疗指征。对于发作频繁、症状明显、药物治疗效果不佳的阵发性室上性心动过速患者，可以选择导管射频消融术治疗。目前导管射频消融术已十分成熟，成功率高，能有效根治阵发性室上性心动过速，已作为一线治疗。

6.患者，女，84岁。头晕、黑矇2个月，因“近期晕厥2次”就诊，心电图如图1-3-14。

（1）结合病史及心电图，诊断考虑为

A.一度房室传导阻滞

B.二度Ⅰ型房室传导阻滞

C.三度房室传导阻滞

D.窦性停搏

E.二度Ⅱ型房室传导阻滞

答案解析：E

本题考查二度房室传导阻滞的鉴别诊断。二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞）：P波规律出现，PR间期逐渐延长直至QRS波群脱漏（P波不能下传）；二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏型）：PR间期固定，QRS波群间歇脱漏。

（2）随后患者植入单腔起搏器，其工作模式为VVI。下列对于其中第一个字母“V”所代表的意义，描述正确表述的是

A.心室感知

B.心室起搏

C.心室抑制

D.心房感知

E.心房起搏

答案解析：B

本题考查起搏器的NBG编码。一般起搏器编码为Ⅰ～Ⅳ：Ⅰ（起搏心腔），Ⅱ（感知心腔），Ⅲ（感知后反应），Ⅳ（程控功能/频率应答），另外Ⅴ（抗快速型心律失常功能）较少用到。如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室（Ⅰ），感知的是自身的心室信号（Ⅱ），当自身心室信号被感知后抑制起搏器发放脉冲（Ⅲ）。

7.患者，男，31岁，运动员。6小时前出现胸闷、心悸，位于左胸部，持续1小时后缓解，无胸背痛，无黑矇、晕厥等，急诊室就诊。血常规、肌钙蛋白、D-二聚体值正常范围内，心电图如图1-3-15。

（1）根据该患者的心电图，考虑诊断为

A.急性冠脉综合征

B.左束支传导阻滞

C.室性心动过速

D.预激综合征

E.房性期前收缩伴室内差异性传导

答案解析：D

本题考查预激综合征心电图的鉴别诊断。患者V2～V5导联ST段压低，但患者较年轻，症状出现已6小时而肌钙蛋白正常，基本可以除外急性冠脉综合征；患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联PR间期明显缩短、QRS波起始顿挫存在δ波，可以诊断为预激综合征。另胸前导联QRS主波方向均向上，考虑A型预激综合征。

（2）该患者应进一步进行的检查是

A.心腔内电生理检查

B.冠状动脉造影

C.动态心电图

D.心电图负荷试验

E.超声心动图

答案解析：A

本题考查预激综合征的处理。因患者属于预激综合征的高危人群（如竞技运动员等），且有胸闷、心悸症状发作，需要进一步行心腔内电生理检查明确，必要时导管射频消融术治疗。

（3）患者在准备检查过程，再发胸闷、心悸，伴面色苍白、冷汗，血压84/47mmHg，心电图如图1-3-16。应进行的治疗是

A.腺苷注射液静脉注射

B.普罗帕酮

C.去乙酰毛花苷静脉注射

D.同步电复律

E.电除颤

答案解析：D

本题考查快速型心律失常发作的处理原则。该患者心电图提示为预激综合征伴心房颤动发作（RR间期绝对不等，QRS波宽窄不一，预激综合征），心动过速伴血流动力学不稳定，首选同步电复律；注意电除颤为非同步，针对心室颤动。

8.患者，男，36岁。既往有反复晕厥史1个月，6小时前晕厥再发，随后自行苏醒，无活动障碍、言语不清，急诊就诊。心电图提示：窦性心律，V1～V3导联ST段抬高（图1-3-17），15分钟及30分钟两次复查心电图无动态改变。查肌钙蛋白、D-二聚体正常。

（1）应首先予以患者的检查是

A.急诊冠状动脉造影

B.超声心动图

C.CT肺动脉造影（CTPA）

D.心腔内电生理检查

E.动态心电图

答案解析：D

本题考查Brugada样心电图鉴别诊断。此患者心电图上最为突出的是V1～V3下斜型“马鞍样”抬高，诊断Brugada样心电图改变，考虑Brugada综合征、肺栓塞、急性冠脉综合征等。因患者处于壮年，起病时间已经6小时，肌钙蛋白及D-二聚体仍均正常，心电图无动态改变，可以除外肺栓塞、急性冠脉综合征等，应行心腔内电生理检查进一步明确是否为Brugada综合征。

（2）给予患者心腔内电生理检查，术中诱发出心电图改变见图1-3-18，根据此心电图，考虑诊断为

A.心室颤动

B.双向性室性心动过速

C.心室扑动

D.心房颤动

E.室上性心动过速

答案解析：A

本题考查心室颤动的心电图诊断。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认P波、QRS波群、ST段与T波；术中心室快速刺激诱发心室颤动，随后迅速给予该患者200J双相电除颤转为窦性心律。

（3）针对此患者，最有效的治疗措施是

A.奎尼丁

B.阿司匹林肠溶片

C.导管射频消融术

D.植入ICD

E.瑞舒伐他汀钙

答案解析：D

本题考查心室颤动的预防及治疗。结合病史，考虑患者心室颤动继发于Brugada综合征。ICD可有效预防Brugada综合征患者的猝死；奎尼丁可减少Brugada综合征患者室性心动过速、心室颤动的发作，但不能预防其猝死；导管射频消融术适合ICD植入术后仍频发室性心动过速、频繁放电患者；阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀钙主要用于冠心病的治疗。

9.患者，男，20岁。7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因“反复晕厥1年余”就诊。心脏超声提示LVEF 62%，二尖瓣轻微反流。心电图如图1-3-19。

（1）该患者考虑诊断为

A.缓慢型心房颤动

B.二度Ⅱ型房室传导阻滞

C.窦性停搏

D.三度房室传导阻滞

E.二度Ⅰ型房室传导阻滞

答案解析：D

本题考查三度房室传导阻滞的心电图诊断。房室传导阻滞是二尖瓣或三尖瓣换瓣术后的中长期并发症之一，该患者心电图PP间期短于RR间期，P波与QRS波无固定关系，故诊断为三度房室传导阻滞。

（2）对于该患者，最佳的治疗措施是

A.双腔起搏器植入术

B.双腔ICD植入术

C.植入CRT-D

D.使用抗胆碱药物

E.口服氨茶碱片

答案解析：A

本题考查房室传导阻滞的处理原则。患者诊断三度房室传导阻滞，且反复晕厥，因而有植入双腔起搏器的指征；因患者晕厥是由缓慢型心律失常所致，且超声心动图提示LVEF值正常，故不需要植入ICD；患者有三度房室传导阻滞，服用抗胆碱药物及氨茶碱基本无效。CRT-D最适用于LVEF < 35%、伴有左束支传导阻滞的心力衰竭患者。

（3）给予患者起搏器植入，心电图程控如图1-3-20。目前起搏工作模式为

A.VAT模式

B.VVI模式

C.DDD模式

D.DVI模式

E.AAI模式

答案解析：C

本题考查起搏器程控知识点。程控心电图上Ⅱ导联可见P波前有脉冲刺激，因而有心房起搏；另外，患者有房室传导阻滞，必然有心室起搏（QRS波前短小的起搏“钉样”信号），因而起搏模式为DDD起搏。

10.患者，女，66岁。既往有高血压、2型糖尿病等病史，否认饮酒病史。心悸3个月，加重伴气促、下肢水肿1个月，无胸痛，无黑矇、晕厥，无步态不稳，入院血压146/88mmHg。辅助检查：肌酐110μmol/L，肌钙蛋白正常范围，NT-proBNP 2 680μg/L，外周血管超声未见血栓及动脉硬化。心电图如图1-3-21。

（1）结合病史及心电图，患者诊断考虑

A.阵发性室上性心动过速

B.多源性房性心动过速

C.长期持续性心房颤动

D.持续性心房颤动

E.心房扑动

答案解析：D

本题考查心房颤动的心电图特点及分类。观察长Ⅱ导联上RR间期绝对不齐整，P波消失，代之以小而不规则的F波（大小不等、形态各异），诊断心房颤动；结合病史，患者心房颤动发作持续时间已超过7日，不到1年，诊断为持续性心房颤动；长期持续性心房颤动是指心房颤动持续时间超过1年，患者有转复愿望；永久性心房颤动是指持续时间> 1年，不能终止或终止后又复发，即心房颤动转窦性心律无望，患者和医生接受心房颤动的存在，不再寻求节律干预控制措施。但永久性心房颤动患者寻求节律干预时，也认为是长期持续性心房颤动。

（2）结合现有资料，患者的CHA2DS2-VASc评分为

A.3分

B.4分

C.5分

D.6分

E.7分

答案解析：C

本题考查非瓣膜病性心房颤动血栓危险度评分（CHA2DS2-VASc评分）。患者女性，66岁。目前心力衰竭，结合高血压、糖尿病病史，CHA2DS2-VASc评分为5分，卒中风险高危。

（3）患者进一步检查，超声心动图提示（图1-3-22）左心房扩大，二尖瓣轻中度反流，经食管超声心动图发现左心耳内可见一13mm × 15mm高回声团。下列治疗措施错误的是

A.华法林

B.阿司匹林肠溶片

C.达比加群酯

D.艾多沙班

E.利伐沙班

答案解析：B

本题考查心房颤动的抗凝治疗。患者卒中评分为5分，经食管超声心动图提示已有左心耳血栓，所以必须抗凝治疗。可选用的抗凝剂包括维生素K拮抗剂（华法林）和NOAC（Ⅹa因子拮抗剂利伐沙班及艾多沙班、Ⅱa因子拮抗剂达比加群酯）。阿司匹林肠溶片为抗血小板药物，不能有效防止心房颤动患者的栓塞事件。

（4）患者3个月后复查经食管超声心动图提示血栓消失，心脏超声：LVEF 48%，左心房38mm，左心室舒张末内径50mm，但患者抗凝期间出现过胃肠道出血。此时应优先选择的治疗方式是

A.房室结导管射频消融术+永久起搏器植入术

B.心脏移植术

C.导管射频消融术+经皮左心耳封堵术

D.应用决奈达隆控制节律

E.应用普罗帕酮转窦性心律

答案解析：C

本题考查心房颤动的器械治疗。该患者需要终生抗凝，但因无法耐受长期抗凝（已出现消化道出血），可选择左心耳封堵术；该患者心房颤动合并心力衰竭，由于起病时间不长，可首选导管射频消融术治疗（心房颤动持续时间短者导管射频消融的成功率高）；房室结导管射频消融术+左束支起搏最适用于永久性心房颤动合并心力衰竭者；该患者目前处于心力衰竭发作期，不适合普罗帕酮转复窦性心律及窦性心律维持。

（5）患者于介入术后回病房，2小时后出现胸闷、气促、烦躁不安，伴冷汗。心电监护提示血压84/56mmHg，心率130次/min，律齐，颈静脉怒张，心脏听诊心音低钝遥远。考虑可能出现的并发症是

A.心脏压塞

B.急性冠脉综合征

C.急性左心衰竭

D.迷走神经放射

E.急性肺栓塞

答案解析：A

本题考查心房颤动导管射频消融术及左心耳封堵术的并发症。介入术中及术后，如出现胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐、出汗、血压进行性下降，心脏听诊心音遥远，颈静脉怒张，需首先考虑心脏压塞。如在术中发生，X线可见心影内出现与心脏搏动一致的半环状透明带；如术后在病房发生，需急诊行床旁心脏超声检查以明确并指导心包穿刺。如患者血流动力学不稳定，或者意识丧失，需紧急行心包穿刺治疗。

编者：李　进　潘样岐

审校：陈　鹏　李　嘉　郑泽琪