总论篇

第一章　泌尿系统及男性生殖系统疾病的病史采集

第一节　泌尿系统及男性生殖系统疾病的症状

一、全身症状

发热是泌尿生殖道感染时最常见的全身症状。临床上急性发热最常见于急性肾盂肾炎、急性前列腺炎和急性附睾睾丸炎。慢性反复低热可见于慢性尿路感染、泌尿生殖道特异性感染、泌尿系统肿瘤等。

二、尿液异常

（一）血尿

血尿（hematuria）即尿液中含有过多红细胞，按程度分为肉眼血尿和镜下血尿。血尿的程度和病变的潜在后果无相关性。无论出现何种程度的血尿均应引起足够的重视。在血尿原因分析过程中应首先考虑以下问题：①肉眼血尿还是镜下血尿；②是内科血尿还是外科血尿，即肾小球性血尿还是非肾小球性血尿；③血尿在排尿过程中出现的时间，即尿初、尿末，还是全程血尿；④是否伴有疼痛或其他症状；⑤是否伴有血块，以及血块的性质；⑥是否伴有其他系统、器官或全身性疾病。

1.肉眼血尿和镜下血尿

绝大部分的肉眼血尿可以找到明确的病因。但许多镜下血尿的原因并不十分清楚，需要定期监测。年轻人的血尿多由泌尿系统结石、感染、畸形、外伤引起；老年人的血尿则可能是泌尿系统肿瘤或前列腺增生的表现之一；女性血尿可能由急性膀胱炎、尿道外口病变、妇科疾病或月经污染引起；男性患者一般很少出现血尿，一经出现应予充分重视，排除恶性病变可能。某些药物和食物可使尿液呈红色，如利福平、氨基比林、胡萝卜等，尿液镜检可明确诊断。血尿还应与血红蛋白尿、肌红蛋白尿区别，后两者常见于溶血反应、挤压伤、大面积烧伤，尿液镜检提示隐血阳性但无红细胞。

2.内科血尿和外科血尿

内科血尿大多为肾小球性血尿，由肾前性疾病或肾小球疾病引起，尿红细胞相位检查提示异形红细胞增多，伴有管型和尿蛋白 ≥ ++；外科血尿为非肾小球性血尿，由肾小球后疾病引起，尿红细胞相位检查提示为正常形态红细胞，无管型，尿蛋白 ＜ +。B超、CT、KUB+IVP等影像学检查如有阳性发现可有助鉴别。

3.血尿出现的时间

根据排尿过程中血尿出现的时间可对病变进行初步定位，常采用三杯试验来帮助区别。初段血尿提示尿道或膀胱颈部病变；终末血尿提示膀胱三角区、膀胱颈部及前列腺部尿道病变；全程血尿通常提示病变位于膀胱或上尿路。血尿发作时，特别是间歇性血尿发作时应及时做膀胱镜检查。如发现输尿管开口喷血，则可初步诊断血尿来源于该侧上尿路。

4.血尿伴随症状

血尿伴腰腹部绞痛应考虑上尿路梗阻的可能，常见因素有结石、血块、乳糜凝块、输尿管息肉等；血尿伴单侧上腹部肿块可见于巨大肾肿瘤、肾积水、肾囊肿或肾下垂；血尿伴膀胱刺激症状多为下尿路感染，也可见于结核性膀胱炎和膀胱肿瘤侵犯三角区等；血尿伴下尿路梗阻症状常见于前列腺增生、膀胱结石和尿道结石；全程性、间歇性、无痛性肉眼血尿应高度警惕膀胱肿瘤，也可见于肾盂肿瘤及晚期肾肿瘤。膀胱内灌注化疗药物以及盆腔肿瘤的放疗均可导致血尿发生。

5.血块的形状

血块的形状和颜色通常提示病变及出血的部位，如肾或输尿管出血常伴有条形、暗红色血块；大小不等、形态不规则、鲜红色血块常提示病变位于膀胱或尿道前列腺部。大量血块可伴下尿路梗阻症状。

6.其他系统或器官引起的血尿

血液病，如白血病、血友病、再生障碍性贫血可引起全身出血倾向，引发血尿。高血压、系统性红斑狼疮、皮肌炎等均可出现血尿。邻近器官如急性阑尾炎、急慢性盆腔炎、后腹腔或盆腔恶性肿瘤也可引发血尿。糖尿病、静脉化疗药物、止痛药滥用也可引起镜下或肉眼血尿。

原因不明的血尿称为特发性血尿，约占血尿患者的20%，可能与肾血管畸形（如动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤、肾梗死、肾静脉受压综合征）、微结石、肾乳头坏死有关。

（二）脓尿

脓尿（pyuria）可分为肉眼脓尿和镜下脓尿。肉眼脓尿为乳白色，浑浊，严重时伴有脓块。镜下脓尿指离心尿液中白细胞 ≥ 10个/高倍镜视野，或普通尿白细胞 ≥ 5个/高倍镜视野。脓尿多见于尿路感染，包括非特异性感染和特异性感染两种。非特异性感染以大肠埃希菌最常见，其次为变形杆菌、葡萄球菌、肠球菌。特异性感染主要指由结核分枝杆菌和淋病奈瑟菌引起。

根据排尿过程中脓尿出现的时间以及伴发症状可对病变进行初步定位。初始脓尿为尿道炎；脓尿伴膀胱刺激征而无发热多为膀胱炎；全程脓尿伴膀胱刺激征、腰痛和发热提示肾盂肾炎。

（三）乳糜尿

乳糜尿（chyluria）是指尿液中混有乳糜液而使尿液呈乳白色或米汤样，内含大量脂肪、蛋白质、红细胞及纤维蛋白。经乳糜试验可确诊。如其中红细胞较多，可呈红色，称为乳糜血尿。乳糜尿应与脓尿、结晶尿相鉴别。乳糜尿的常见病因是丝虫病，其次为腹膜后肿瘤、结核或外伤等。

（四）气尿

尿液中出现气体称为气尿，多见于尿路与肠道之间有瘘管相通时。除常见于手术或外伤引起外，还见于结核、炎性肠病、放射性肠炎、乙状结肠癌等。气尿也可见于泌尿道产气细菌感染。

（五）尿量异常

正常成人每日尿量为7 00～2 000ml，平均1 500ml，尿比重波动在1.003～1.030之间。通常情况下，尿量增多，尿比重则应下降，以维持体液平衡。

1.多尿（diuresis）

指每日尿量 ＞ 2 500ml，典型的患者每日尿量 ＞ 3 500ml。常见于急性肾后性肾功能不全的多尿期，由肾浓缩功能减退或溶质性利尿所致。

2.少尿（oliguria）

临床上将每日尿量 ＜ 400ml定义为少尿。突发性少尿是急性肾衰竭的重要标志。肾前性、肾性和肾后性因素都可引起少尿，如休克、脱水、尿路梗阻、尿毒症等。

3.无尿（anuria）

临床上将每日尿量 ＜ 100ml定义为无尿。持续性无尿见于器质性肾衰竭，表现为氮质血症或尿毒症，称为真性无尿症；泌尿系梗阻引起的无尿称假性无尿症，如结石、肿瘤引起的输尿管或膀胱出口梗阻等。急性血管内溶血、挤压综合征引起的血红蛋白尿和肌红蛋白尿可引起急性肾小管堵塞，导致无尿。

三、排尿异常

下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）概括了所有排尿异常症状，包括储尿期症状（如尿频、夜尿增多、尿急、急迫性尿失禁等）和排尿期症状（如排尿困难、尿不尽感、尿末滴沥等）。

1.尿频（frequency）

指排尿次数明显增加。即24小时排尿 ＞ 8次，夜尿 ＞ 2次，每次尿量 ＜ 200ml，伴有排尿不尽感。生理情况下，排尿次数与饮水量、温度高低、出汗多少等有关。病理性尿频特点是排尿次数增加，夜尿增加，而每次尿量少。主要见于膀胱炎症、结石、异物、肿瘤或周围器官病变引起的膀胱激惹；结核性膀胱炎所致的膀胱挛缩；精神、心理因素所致的排尿次数增加。也可见于糖尿病、尿崩症及肾浓缩功能障碍等疾病。

2.尿急（urinary urgency）

是一种突发且迫不及待要排尿的感觉，严重时引起急迫性尿失禁。尿急见于下尿路炎症（如急性膀胱炎）、膀胱过度活动症，也可以由焦虑等精神因素引起。

3.尿痛（dysuria）

指排尿时或排尿后尿道内烧灼样、针刺样痛感，与尿频、尿急合称为膀胱刺激征。排尿初痛见于尿道炎；排尿中或排尿后痛见于膀胱炎；前列腺炎、膀胱或输尿管下段结石及尿道嵌顿性结石也可伴有尿痛。

4.排尿困难

排尿困难指膀胱内尿液排出受阻引起的一系列症状，表现为排尿等待且费力、排尿间断或变细、尿线无力、尿线射程变短、排尿末滴沥状等。男性多见于前列腺增生症和尿道狭窄；女性常由膀胱颈硬化症或心理因素所致；儿童可能与神经源性膀胱和后尿道瓣膜有关。

5.尿潴留

尿潴留表现为膀胱内充满大量尿液，不能排出致下腹部膨隆和/或胀痛，是排尿困难的最终结果，分为急性与慢性两类。急性尿潴留多见于下尿路机械性梗阻，如尿道狭窄和前列腺增生症突然加重，或药物所致一过性尿潴留；慢性尿潴留是指膀胱内尿液长期不能完全排空，有残余尿存留，多见于神经源性膀胱或渐进性的机械性梗阻。

6.尿失禁

指无意志控制的流尿。分为四种类型：

（1）真性尿失禁：

指尿液不受意识控制地自尿道口持续流出。大多由尿道外括约肌缺陷、严重损伤或尿道支配神经功能障碍引起。表现为膀胱空虚、持续流尿，几乎没有正常的排尿，多见于女性尿道产伤以及前列腺手术等引起的尿道外括约肌损伤。

（2）压力性尿失禁：

指平时能控制排尿，但在腹腔内压突然升高时，发生尿失禁的现象。多见于经产妇或绝经后妇女，也可见于男性前列腺手术后，表现为咳嗽、喷嚏、大笑或增加腹压的运动时有尿液突然自尿道口流出。病因包括尿道肌肉本身缺陷；阴道前壁的支撑力减弱；肛提肌、尿道外支持组织和盆底肌肉功能障碍。

（3）充盈性尿失禁：

又称假性尿失禁，是由于膀胱内大量残余尿所致。患者不时地滴尿，无成线排尿，多见于慢性下尿路梗阻疾病。

（4）急迫性尿失禁：

指因强烈尿意而至的尿液流出。分为两类：①运动性急迫性尿失禁，系逼尿肌无抑制性收缩，使膀胱内压超过尿道阻力所致，见于膀胱以下尿路梗阻和神经系统疾病；②感觉急迫性尿失禁，是由膀胱炎性刺激引起的一个症状。精神紧张、焦虑也可引起急迫性尿失禁。急迫性尿失禁和压力性尿失禁常混合存在。

7.漏尿

漏尿是指尿液从尿道外的其他通道流出，如阴道或肠道，也称为尿道外性尿失禁。常见于膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、尿道直肠瘘、脐尿管瘘、先天性异位输尿管开口和膀胱外翻等疾病。

8.遗尿

遗尿指儿童在睡眠时发生不自主排尿。3岁以内儿童出现遗尿多属正常，大部分可以自愈。6岁以上遗尿时应视为异常。女性儿童遗尿应排除异位输尿管可能。常见病因有大脑皮质发育迟缓、睡眠过深、遗传或泌尿系统疾病等。

9.排尿中断

尿流中断指在排尿过程中出现不自主的尿线中断。多见于膀胱结石患者，改变体位后可继续排尿，常伴有阴茎头部剧烈的放射性疼痛及尿道滴血。也可见于前列腺增生症患者。

四、疼痛

泌尿男性生殖系统病变引起的疼痛多见于梗阻和炎症，与病变的空腔脏器内压升高、实质脏器包膜张力增加或平滑肌痉挛有关。由于泌尿男性生殖系统多受自主神经支配，疼痛定位不准确。

1.肾区痛

一般位于一侧肋脊角，呈持续性钝痛或阵发性绞痛。钝痛多见于肾或肾周感染、积水或巨大占位病变等。绞痛多见于结石、血块、肿瘤等引起的上尿路急性梗阻，表现为腰腹部突发性剧痛，呈阵发性。绞痛常放射至下腹部、腹股沟处、睾丸或大阴唇及大腿内侧。肾脏剧烈胀痛多见于肾脓肿、肾梗死、肾周围炎等急性炎性疾病，常伴寒战、高热。肾恶性肿瘤早期不引起疼痛，晚期可因梗阻和侵犯受累脏器周围神经而造成持续性疼痛。肾区剧痛时可合并消化道症状，如恶心、呕吐等。右侧肾绞痛应与急性胆囊炎、胆绞痛、急性阑尾炎等疾病鉴别。

2.输尿管疼痛

表现为输尿管走行区的钝痛或绞痛，多因剧烈蠕动、管腔急性扩张以及平滑肌痉挛引起。绞痛多由结石或血块堵塞输尿管所致，可向患侧腰部、下腹部、股内侧和外生殖器等部位放射。钝痛多由慢性尿路梗阻引起。

输尿管绞痛常伴发血尿，应仔细询问两者出现的时间顺序：绞痛先于血尿者，多见于上尿路结石；当血尿先于绞痛时，则可能由血块阻塞输尿管所致，应排除肾肿瘤等疾病。

3.膀胱区疼痛

细菌性或间质性膀胱炎患者表现为间歇性耻骨上区疼痛，膀胱充盈时更显著，同时伴有尿频、尿急或排尿困难，排尿后疼痛感可部分或完全缓解。膀胱颈口或后尿道结石引起急性梗阻时可出现耻骨上、阴茎头及会阴部放射性剧烈疼痛。膀胱肿瘤晚期或原位癌患者也可出现膀胱区疼痛，提示肿瘤已侵犯盆腔内组织，多伴有严重的膀胱刺激征。

急性尿潴留引起膀胱过度膨胀时，可导致膀胱区胀痛不适，此时下腹部能扪及包块。慢性尿潴留患者尿潴留和膀胱膨胀呈缓慢进展，即使残余尿超过1 000ml，也很少有膀胱疼痛不适。

4.前列腺、精囊疼痛

疼痛主要集中于会阴部或耻骨上区，向后背部、腹股沟、下腹、阴囊、睾丸以及阴茎头等处放射。急性炎症引起的疼痛较重且伴有寒战、发热，同时合并膀胱刺激征，直肠指诊时前列腺、精囊部位有明显触痛。慢性炎症引起的疼痛程度较轻，部位多变，且病史长，全身症状少见。严重的前列腺肿胀可造成急性尿潴留。

5.阴囊区疼痛

阴囊区疼痛可分为原位痛和牵涉痛。前者多见于睾丸附睾炎症、创伤和扭转等，疼痛范围局限，可沿精索向同侧腰部放射；后者可由输尿管、膀胱三角区、膀胱颈以及前列腺等部位的疼痛放射而致，但阴囊内容物无触痛。肾脏、腹膜后或腹股沟的疼痛也可放射至睾丸。此外，对任何阴囊区疼痛患者还应排除嵌顿性或绞窄性腹股沟斜疝。

6.阴茎疼痛

疲软状态下感阴茎痛多见于尿道、膀胱以及前列腺的炎症或结石，表现为排尿或排尿后尿道内刺痛或烧灼感。阴茎勃起时疼痛多见于阴茎海绵体硬结症、尿道下裂和/或阴茎异常勃起。阴茎头或尿道病变引起的阴茎疼痛，应排除特异性感染，如性传播疾病。

五、尿道分泌物

尿道分泌物是指在无排尿动作时经尿道口自然流出黏液性、血性或脓性分泌物。

1.脓性分泌物

最多见于淋病奈瑟菌性尿道炎，表现为尿道流脓，并伴有急性尿道炎症状及尿道口红肿，挤压尿道近端后可见淡黄色脓液自尿道外口流出。大肠埃希菌、链球菌、沙眼衣原体、解脲支原体感染所致的分泌物多呈稀薄状或水样黄色。

2.黏液性分泌物

见于性兴奋及慢性前列腺炎。患者如果在大小便后，发现有少量乳白色、黏稠分泌物流出尿道外口时，俗称“滴白”，显微镜下检查可见较多的白细胞和脓球。

3.血性分泌物

包括尿道出血和血精。尿道出血多来自尿道外伤或尿道、精阜肿瘤。血精是前列腺、精囊疾病的特征性表现，多见于炎症，也可见于肿瘤或结核。

六、男性性功能相关症状

（一）阴茎勃起功能障碍

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是男性最常见的性功能障碍，指阴茎不能达到和维持足以进行满意性生活的勃起。临床上分为器质性、心理性和混合性ED。器质性ED约占50%，病因主要有糖尿病、心血管疾病、脑脊髓病变、服用药物等。

（二）性欲障碍

包括性欲低下和性欲亢进，前者表现为对性交的欲望冷淡或根本无要求，后者指性冲动过分强烈。

（三）射精异常

1.早泄（premature ejaculation）

是射精障碍中最常见的疾病，发病率占成人男性的35%～50%，是指阴茎能勃起，性交时当阴茎插入阴道前或接触阴道后，即出现射精。

2.不射精（unejaculation）

是指性欲正常的男子在性交过程中，勃起的阴茎插入阴道后，始终达不到性高潮且不能产生节律的射精动作，也没有精液射出尿道外口的一种异常现象。分为功能性不射精、器质性不射精、药物性不射精和混合性不射精。

3.逆向射精（retrograde ejaculation）

是指患者性生活随着性高潮而射精，但是射精时精液全部自后尿道逆向流入膀胱，不从尿道口流出。原发性逆行射精较为罕见，继发性逆行射精可见于前列腺电切术后、尿道外伤等。逆向射精的诊断依据是射精后尿液中含大量精子。

4.射精痛

指性兴奋或射精时患者感阴茎根部或会阴部疼痛，被迫中止性交，或遗精时痛醒。常见于精囊炎、前列腺炎、前列腺结石、附睾炎、尿道狭窄等。

（四）血精

血精（hematospermia）是男科临床最常见的症状之一，指精液中混有血液。血精可呈鲜红色、咖啡色或暗红色，含凝血块，或仅在显微镜下有少量的红细胞。血精的常见病因有：精囊及前列腺的炎症、肿瘤或结核性病变；血液系统病；及精囊静脉曲张、精阜旁后尿道上皮下静脉扩张破裂等其他疾病。

（侯建全）