第一节 全科医学产生基础及在中国的发展前景
一、全科医学产生基础
（一）人口迅速增长与老龄化
随着各国的社会经济条件普遍改善，公共卫生事业快速发展，促进了人类长寿，人口数量迅猛增长。许多国家60岁及以上人口所占的比例日趋增大，在发达国家和部分发展中国家超过了10%，进入了老龄化社会。我国在2000年已正式宣告进入老龄化社会，2021年末60岁及以上人口达18.7%。
人口老龄化给社会造成了巨大的压力。一方面，社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，使社会的经济负担加重；另一方面，进入老年后，其生理功能衰退，慢性退行性疾病多发，行为能力减退，社会地位和家庭结构以及心理、精神方面的变化，使老年人的生活质量全面下降，“长寿”和“健康”成为两个相互矛盾的目标。而高度专科化的生物医学模式因其医疗服务的狭窄性、阶段性和费用昂贵，加剧了这一矛盾。如何帮助老年人全面提高生活质量，使其得以安度晚年，越来越成为各国公众和医学界共同关注的热门话题。
（二）疾病谱与死因谱的变化
20世纪40年代，由于抗生素的成功研制，拯救了许多严重感染的患者，给人类带来了巨大希望。由此开始，千百年来影响人类健康的传染病得到控制。传染病和营养不良症在疾病谱与死因谱上的顺位逐渐下降，而慢性退行性病、与生活方式及行为有关的疾病等已经成为影响人类健康的主要因素，心脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡已成为世界各国共同的前几位死因。疾病谱的变化向现代医学及医疗服务系统提出了新的要求，具体包括：服务时间要求长期而连续；服务内容要求生物、心理、社会、环境全方位；服务地点要求以家庭和社区为主；服务类型要求综合性照顾（包括医疗、预防、康复、保健、教育、咨询等干预）重于单独医疗干预；服务方式要求医患双方共同参与，强调患者的主动性和自觉性，而不仅仅是被动地遵从医嘱。
（三）医学模式的转变
所谓医学模式，是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题。医学模式受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产方式等方面的影响，人类历史上经历了多种不同的医学模式，如现代的生物医学模式、生物-心理-社会医学模式。
生物医学模式把人作为生物体看待，致力于寻找每一种疾病特定的病因和病理生理变化，并研究相应的生物学治疗方法。生物医学模式在特定的历史阶段对防治疾病、维护人类健康作出了巨大贡献。而且一直是近代医学科学界占统治地位的思维方式，也是大多数专科医生观察处理其领域问题的基本方法。但生物医学模式无法解释某些疾病的心理社会因素，以及疾病造成的种种心身不适，无法解释生物学与行为科学的相关性，更无法解决慢性病患者的心身疾病和生活质量降低等问题。随着疾病谱的变化和病因病程的多样化，生物医学模式的片面性和局限性也日益显现。自19世纪末，随着预防医学、流行病学、行为科学、心身医学、免疫学、医学哲学等领域的发展，系统论的思维逐渐被接受，从而产生了新的医学模式。
生物-心理-社会医学模式的概念是由美国医生G. L. Engle于1977年首先提出的，是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。它认为人体是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况。因此，生物医学仍是这一模式的基本内容之一，其还原方法被整合到系统论的框架中，与整体方法协调使用。无论是医学的科学特征、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。
（四）医疗费用的快速上涨
20世纪60年代以来，各国都面临医疗费用的快速增长问题，其主要原因为高技术医学的发展和人口老龄化。高技术医学的发展使医疗投入急剧增长，而对改善人类总体健康状况却收效甚微，即成本的投入与其实际效果/效益相距甚远。这种资源的不合理分配，不仅使政府不堪重负，也使公众十分不满。因此，人们迫切要求改变现行医疗服务模式，合理利用有限的医疗卫生资源，使其得到及时、方便、优质、价廉的基本医疗卫生服务。
目前世界公认的理想保健体系是正三角形（又称“金字塔形”）。其宽大的底部是可以被群众广泛利用、立足于社区、提供基本医疗保健和公共卫生服务的基层医疗卫生机构（全科医疗诊所与社区卫生服务中心）；中部是二级医院、慢性病院、护理院和其他能处理需要住院常见问题的机构；顶部是利用高技术处理疑难危重问题的少数三级医院。医生人力有一半以上在基层从事社区卫生服务，体现了卫生资源分配上对社区的倾斜；而所有民众的首诊医疗保健都在基层解决，体现了卫生资源利用对社区的重视。
这种正三角形医疗保健体系意味着不同级别医疗保健机构功能的分化：即不同级别的医疗保健机构各司其职，大医院集中于解决疑难危重问题和高技术的研究，并作为基层医疗的学术与继续医学教育的后盾；基层机构则全力投入社区人群的基本医疗保健工作。在医疗保健系统中充分发挥基层医疗和居民健康“守门人”作用，以较低的医疗费用、有限的卫生资源取得较为理想的居民健康效果。
二、全科医生在卫生改革中的使命
社区作为医学人才培养和科学研究的重要场所，体现了近年来世界范围内卫生改革的方向。作为社区卫生服务的学术核心和业务骨干，全科医生在承担基本诊疗工作的同时，还被赋予了更重要的历史使命。
（一）承担三级预防
生物医学模式的健康观认为，健康就是没有疾病。它在健康与疾病之间划了一条界线，可以称之为“非此即彼”。因为易于操作，所以被医生广泛接受。其缺陷是过于片面，不包括许多病理基础不明的疾病或功能问题；同时过于武断和静止，而疾病的发生与发展是动态的，疾病的早期或前期可能没有明显临床表现，特别是许多慢性病。因而完全遵照这一理念将有可能失去疾病早期的有效干预机会。
世界卫生组织1948年给出的健康定义，即“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病或虚弱”。这种定义适应现代社会的多元思维要求，认为良好的健康状况要由全社会共同创造，并强调自我保健责任。同时，它认为健康是一种“状态”，即把健康和疾病看作是并存于一个连续统一体中的动态过程，若能及时发现并控制作用于人体的健康危险因素和致病因素，开展健康促进和疾病预防，即可促使健康向疾病发展的进程逆转或减缓。而体现综合性保健观念的预防战略及其按照疾病自然史的不同发展阶段设计的三级预防措施，则为落实这种新型健康观提供了有力的措施。
慢性病三级预防是根据疾病周期（健康—疾病—康复）实施的综合性预防措施，它涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会等许多领域，需要多学科人员共同承担。而由于其出发点是慢性病防治，因此全科医生是进行长期综合性照顾的主要成员。全科医生作为个人和家庭的责任制保健医生，以在社区提供综合性、持续性、协调性服务见长，理应为社区、家庭和个人承担三级预防任务。
（二）发展“照顾医学”
这一使命的提出，来源于“医学目的（the goal of medicine）”的讨论。这场严肃的学术讨论，是在20世纪80年代中期由美国哈斯廷斯中心Daniel Callahan教授发起。在世界卫生组织的支持下，有13个不同发达程度的国家参与了该项研究计划。该项研究号召各国医学界、政府和公众“审查医学目的”，敦促从“治愈医学（cure medicine）”和高科技医学优先选择，转移到“照顾医学（care medicine）”，重点是预防疾病和维护、促进健康。
医学的传统目的可以归纳为三个方面：对抗疾病和延长生命，促进和维护健康，以及解除疼痛和疾苦。随着现代医学的飞速发展，使得人们对于上述三者之一，即对抗疾病和延长生命格外青睐，似乎只要投入足够的金钱和对科学的热忱，医学将能够治愈所有疾病，死亡被视为医学的失败。当社会越来越难以继续为对抗疾病付出高昂代价之时，当大量宝贵资源（甚至是90%以上的资源）用于“最后的安慰”时，对医学目的的其他方面，如促进/维持健康、解除病痛却投入甚少，并处理乏术。为此，该项研究计划提出了新的医学目的：①预防疾病损伤，促进维持健康；②解除疾病引起的痛苦；③照顾患病与无法治愈者；④避免早死，追求安详死亡。
为了实现上述新的医学目的，应该在广大社区开展“照顾医学”，以现代医学和替代医学（传统医学）为手段，实现为慢性病患者解除痛苦并改善生命质量的目的；同时强化预防疾病与促进健康的有效方法的研究。因此，围绕着“生命周期”，以人生准备、人生保护、人生质量为中心发展照顾医学的重任就落在了全科医生肩上。
（三）建立全科医生制度，推进卫生改革
纵观医学史，实施连续性照顾的做法是医生人性化服务的体现。然而，随着现代高技术医学的发展，各种诊疗设备代替了医生的体格检查，甚至代替了诊断思维，患者被视为疾病的载体，医生仅对其所患疾病感兴趣，而不知其作为“人”的期望与情感需求，医患关系越来越走向冷淡与对立。高技术医学作为“双刃剑”，在挽救了许多危重患者的同时，也带来了许多副作用，造成卫生资源的高投入、低产出，服务的低覆盖和服务对象的低满意度。
各国政府和医学界都认识到需要通过卫生革命改变一味发展高技术的弊端，纠正卫生资源配置的偏差，强调对基层医疗保健的投入，以适宜技术和高情感的手段，实现卫生服务的经济有效、高覆盖和高满意度。世界卫生组织与世界家庭医生组织联合提出，在卫生保健系统实现优质、经济、有效以及公正的服务过程中，全科医生/家庭医生应该起到核心的作用。为了承担这一重任，全科医生必须能高度胜任患者照顾，同时必须将个人和社区的卫生保健融为一体。
在中国，建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。建立分级诊疗制度，实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与大医院合理分工的诊疗模式，实现为群众提供连续协调、方便可及的基层医疗卫生服务，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。
三、全科医学在中国大陆/内地的发展与面临的挑战
（一）全科医学在中国的发展历程与现状
1.全科医学在中国大陆/内地的发展历程
全科医学自20世纪80年代后期引入中国大陆/内地以来，经历了萌芽阶段、起步阶段、快速发展阶段、全面发展阶段。
（1）萌芽阶段（1993年之前）：
20世纪80年代后期，全科医学概念引入我国大陆/内地，世界家庭医生组织（WONCA）专家来我国介绍全科医学；中华医学会派代表参加WONCA年会及亚太地区年会交流学习；在WONCA专家的帮助下，在首都医科大学的积极推动下，中国大陆/内地开始了中国特色全科医学教育的尝试和探索。
（2）起步阶段（1993—2011年）：
1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，表明全科医学在中国起步。1995年8月，中华医学会全科医学分会正式成为WONCA成员，得到国际认可。1997年1月，中共中央国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，明确要“加快发展全科医学，培养全科医生”，政府介入，大力推进全科医学发展。2000年1月，卫生部发布了《关于发展全科医学教育的意见》，提出了我国全科医学教育发展目标，并陆续出台了全科医生规范化培训和岗位培训大纲，教育培训规范起步。2006年，国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，并出台了九个配套文件，对加强城市社区卫生人才队伍建设提出了指导意见，多部门协同推进全科医学发展局面开始形成。2010年4月，国家发展改革委等六部委联合印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，开始加大农村全科医学人才培养力度。尽管在该阶段全科医学发展与全科医生队伍建设取得了一定成绩，但仍然存在认识与投入不足、政策落实不到位、发展不平衡等问题。
（3）快速发展阶段（2011—2019年）：
2011年7月，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出到2020年基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标；全科医生培养规范为“5+3”模式为主，“3+2”模式作为补充；同年国务院学位委员会正式同意在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域；之后国家相关部委及学会相继出台关于全科师资培训、全科医生培养与使用激励、综合医院独立设置全科医学科、全科医生转岗培训等一系列相关文件，2017年党的十九大报告特别指出要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。在中华医学会及其全科医学分会、中国医师协会及其全科医师分会等学术组织的积极推进下，全科医学得到了迅速发展，全科医生队伍不断壮大。
4）全面发展阶段（2020年1月至今）：
2020年9月《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确提出要加大全科医学人才培养力度，600余家临床住培基地独立设置全科医学科，全国遴选43家全科医学住培重点基地，这些都标志着全科医学进入全面发展新阶段，开启了新的发展征程。
2.全科医学在中国大陆/内地的发展现状
经30余年的发展，全科医学取得了显著进步，实力不断攀升。
（1）全科医学学科地位已经确立。①法律层面确立全科医生地位。《中华人民共和国医师法》明确全科医生为国家紧缺专业人才，要求采取多种措施，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养和配备；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》要求加强全科医生培养和使用，明确了全科医生工作职责，从法律层面确立全科医生地位，体现了全科医学学科的重要性。②住培基地（综合医院）独立设置全科医学科，完善全科医学学科建设。国家卫生健康委出台的《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知》明确要求，认定为住培基地的综合医院在2019年底前均应独立设置全科医学科，为提高全科医生培养质量、完善全科医学学科建设提供了有力支撑。③全科医学进入中国医院专科排行榜。全科医学自2020年进入复旦大学医院管理研究所发布的中国医院专科排行榜，预示着全科医学科进入医院主要科室的行列，体现了全科医学学科建设进入新阶段。④全科医学是完善医疗服务体系的重要内容。目前基层医疗卫生服务薄弱是医疗卫生服务体系存在的主要问题之一，建立符合国情的分级诊疗制度，开展家庭医生签约服务，是解决这一问题的重要举措，这就需要具有强大的以全科医生为主体的基层医疗卫生人才队伍做支撑。提高全科医生培养质量与水平，有利于实现关口前移、重心下移，延缓或减少疾病的发生，降低医疗费用，缓解“看病难、看病贵”，不断推进分级诊疗制度的健全与家庭医生签约服务高质量发展。⑤全科医学是实现全民健康的重要支撑。党的十八大以来，党中央明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，不断向实现人人享有健康的美好愿景迈进。加强全科医生培养、发展全科医学有利于落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，全方位全周期服务百姓健康，为实现全面健康提供保障。
（2）适合国情的全科医生教育培养体系基本建立。目前我国的全科医学教育培养体系同样主要包括在校教育、毕业后教育和继续教育三部分。在校教育主要指学生在本科阶段的教育，针对此类学生，全科医学教育主要是全科医学以人为中心的理念和全科医学知识体系的学习，是全科医学教育的基础；毕业后教育主要是全科住院医生规范化培训，即通常所说的“5+3”模式的后三年，辅以助理全科医生规范化培训，即“3+2”模式，是全科医学教育的核心；继续医学教育主要包括转岗培训和职业发展的培训。
（3）全科医生制度初步建立。2011年国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》明确建立全科医生制度，提出“到2020年，城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生”的目标，近期提出“到2030年，城乡每万名居民有5名合格的全科医生”。为了达到这一目标，我国已确立了全科医生培养模式，统一了全科医生规范化培养方法和内容、全科医生的执业准入条件和统一的全科医学专业学位授予标准。
（4）全科医疗服务模式初步建立。目前，我国分级诊疗制度建设已经初见成效，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系已经初步建立。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。家庭医生签约服务持续推进，初步形成了以全科医生社区护士为主的团队服务模式，以基层医疗和公共卫生项目服务为主的签约服务。
（5）全科医生职业发展政策保障逐步到位。为更好地推进全科医生职业发展，2018年国家出台了《关于改革和完善全科医生培养与使用激励机制的意见》。意见提出从建立健全适应行业特点的全科医生培养制度、全面提高全科医生职业吸引力、加强贫困地区全科医生队伍建设三个方面改革完善全科医生培养与使用激励机制，为卫生与健康事业发展提供全科医学人才支撑。
（6）推动全科医学持续发展的良好氛围已经形成。近年来，各级政府、相关部门领导对全科医学高度重视，相关政策不断出台。医学院校、行业组织、医疗机构积极参与全科学科建设和学术活动。社会各界、媒体和群众对全科医学的关注度明显提升。我国全科医生总数从2012年的11.0万人增加到2021年的43.5万人，每万人口全科医生数由2012年的0.8人增加到2021年的3.2人。
（二）中国全科医学发展面临的挑战
1.学科建设
目前，医学院校对全科医学学科发展重视程度仍不够；如何建设全科医学系或学院尚在探索；面向全体医学生的全科医学必修课还没有普遍开设；高等院校附属医院/住培基地/基层卫生机构全科医学学科建设尚不规范；医疗、教学、科研工作如何开展还存在许多待解决的问题。
2.师资队伍建设
全科医学师资匮乏，教学能力薄弱，教学经验不足；全科医学学科带头人及骨干的培养明显滞后；其他临床专科兼职教师的教学积极性不高。
3.人才培养
我国全科医生数量缺口仍较大，按照2030年城乡每万名居民有5名合格的全科医生的目标，我国还缺至少26.5万名全科医生；全科医生培养体系有待进一步完善，特别是在标准化和规范化方面；全科医生培养质量参差不齐，水平有待进一步提高，目前“5+3”住培出来的全科医生还较少，仅约7万人；全科医生岗位胜任力还需提升，基层全科医生待遇低，职称晋升难，职业发展路径不清晰，适应全科医生特点的人事薪酬制度尚需完善与落实。
4.科学研究
目前我国的全科医学科学研究尚存在多中心联合研究太少，高级别科研课题（如国家自然科学基金等）、高水平科研文章少，以及基层医疗卫生服务机构对科研重视不够和全科医生整体科研能力薄弱等问题。当然，一些客观因素也阻碍了我国全科医学科学研究的发展，例如全科医学领域申请渠道较少（国家自然科学基金等项目未设置全科医学方向）。
5.社会服务
目前基层全科医疗服务尚不规范，服务质量参差不齐；全科医疗服务模式有待于进一步优化，服务效率有待进一步提升。综合医院全科医学科与基层全科医学科联动机制有待探索与明确。