第九节　颈部肿块的麻醉

颈部肿块是诱发困难气道的危险因素之一，因此，对颈部巨大肿物患者的气道管理是麻醉医生面临的巨大挑战。对此类病例需进行详细的术前评估，包括病史、体格检查和影像学检查。声嘶、气急、喘鸣、吸气性凹陷等临床气道压迫症状可直接提示麻醉诱导时可能存在的挑战。而临床症状不明显的尤需注意影像学检查可能提示的插管困难，如存在着明显的气管移位、大小偏差等。因此，诱导时尽可能采用保留自主呼吸的七氟醚吸入诱导技术，同时，准备好困难插管的相应物品，例如可视喉镜、纤维支气管镜、不同型号大小的气管导管、环状软骨穿刺工具，甚至气管切开包等。困难气管插管方案是保留患者自主呼吸经纤维支气管镜辅助插管，光纤引导插管也是这种情况下的可行选择，一般患者对此均能良好耐受。气管插管过程中出现紧急情况时，可以考虑在局部麻醉下进行气管切开术，因此气管切开包一般处于准备就绪的状态。但是颈部肿块，尤其是气管上方的肿块可能会导致局部组织肿胀和解剖学标志的不清晰，使得气管切开存在着一定的实施难度，同理，逆行气管插管也有困难。如果对于该气道困难的认识不足，从而导致的准备不充分，将给麻醉医生带来严重的通气维持困难。

在麻醉诱导期间，除了直接压迫气道这一危险因素外，还需要认识到引起插管困难的其他间接危险因素，例如巨大的后方肿块限制了患者仰卧，插管体位改变也给顺利插管造成了一定的难度。此外，体位的改变、肌肉松弛后肿块的塌陷等，都可能会造成新的压迫症状及体位摆放困难。除呼吸症状以外，详细的术前评估还需包括颈部肿块的来源、性质。例如神经来源的肿瘤分化状况如何，是否存在与周围血管或神经组织的粘连，从而会诱发术中循环的波动，有创动脉血压监测及静脉通路的准备对于此类患者必不可少。

此类手术后的拔管时机至关重要。一般应在患儿自主呼吸良好、清醒较彻底的情况下拔除气管插管。但术前呼吸困难明显的患儿，为了防止气管壁长期受压软化，应戴管送入ICU病房予以呼吸机支持，待患儿呼吸情况好转后，再逐步行拔除气管导管，直至可以安全脱离CPAP辅助通气。

（胡智勇　王　蓓　付　勇）