- 临床儿童耳鼻咽喉头颈外科学
- 许政敏 刘大波主编
- 4933字
- 2025-03-18 19:07:46
第五章 交流障碍及言语-语言评估与训练
在沟通交流领域,听觉特指对言语声音的感知(speech perception)。沟通交流标志着人类文明的进步,是社会快速发展的必要工具。交流障碍(communication disorders)是指个体无法有效地、及时地或完全地进行沟通交流。言语(speech)是人类沟通交流的生理基础,即口语形成的机械过程。语言(language)指人类在沟通交流中应用的符号和编码系统,通过这些符号和编码能够达到沟通交流的目的。产生的正常言语-语言必须具备以下条件:①正常的听觉;②正常的发音器官;③畅通的神经核间联络通路及健全的大脑语言中枢;④健全的心理状态。
一、交流障碍
交流障碍与言语的输入(听功能障碍)及言语的输出(说功能障碍)密切相关。最大限度地减少由听力障碍引起的交流障碍是儿童听力康复的主要目的。
(一)交流障碍的原因
1.听功能障碍
听觉指对声音的感知,在沟通交流领域,特别指对言语声音的感知。由于缺乏有声环境的刺激,听功能障碍的儿童在语言发育的关键时期不能建立正常的语言,从而导致不同程度的言语和语言障碍。根据听力损失的性质可分为传导性聋、混合性聋和感音神经性聋。根据耳聋发生的时间,分为语前聋和语后聋。前者是指在获得语言能力之前发生的听功能障碍;后者指在获得语言能力之后发生的听功能障碍。先天性耳聋或在语言发育前与中耳炎有关的传导性聋均会导致患儿出现一定程度的语言障碍。语后聋患儿因失去听觉对言语声反馈的能力,不能对自己发出的声音进行正确地监控和校正,致使在发声、发音、共鸣、韵律等方面出现异常。
2.说功能障碍
说功能障碍可以分为发音障碍、言语流利性障碍、语言发育迟缓三类。
(1)发音障碍:
根据病因学可分为功能性发音障碍和器质性发音障碍。其中功能性发音障碍最常见,是指听功能正常,且发音器官结构及功能也正常,而出现发音错误并呈固定状态。器质性发音障碍是指发音器官形态和/或结构方面的异常,影响到发音的清晰度。如腭裂、舌癌行舌根切除术、牙齿缺损、牙列咬合等。
(2)言语流利性障碍:
表现为说话时有重复、停顿、阻塞和延长现象。言语流利性问题常始于2~4岁的儿童,一般随年龄增长会逐渐改善或消失,少数可持续至成年,发展为口吃。
(3)语言发育迟缓:
是指儿童在发育过程中由于各种原因在预期时间内未能达到与其实际年龄相应的语言水平。主要包括以下几方面的原因,唐氏综合征、智力发育迟缓、脑创伤、脑炎、行为障碍和注意力缺陷、儿童孤独症谱系障碍等。听力障碍引起的语言发育迟缓不属于此类,此外,环境因素、言语表达习惯、内容的丰富性和父母的受教育程度等因素也与儿童语言表达能力密切相关。
(二)交流障碍的评估
交流障碍评估是康复过程的重要组成部分。听力师通过这些评估可以对患者进行咨询和指导,也可用于监测和评估干预的效果。Tyemurray(1998)归纳了五种常用的方法。
1.面谈
通过正式或非正式的问答来发现患者的听力问题。
2.调查问卷
问卷内容应与日常生活相关。复测结果可以用来衡量干预效果。评估患者的日常交流情况。
3.笔记
让患者以日记的形式记录下交流困难以及正在进行的干预结果。这种方法也可以用来评估干预效果。
4.集体讨论
这种方法可以作为交流障碍的评估手段。集体间的互动交流能够帮助患者将存在的交流问题表现出来,并找到可能的解决办法。经过一段时间,再对干预效果进行评估。
5.交流互动
设计交流互动的项目,听力障碍者与评估者在模拟的典型交流场景中交谈。这种方式可以用于助听和未助听条件下干预效果的评估。
影响交流障碍评估的因素可归纳四个方面:①交流障碍程度会随着环境和对象的不同而不同(如与陌生人交谈就比与配偶交谈困难);②谈话内容不同,交流障碍程度也不同(如患者涉及不熟悉的话题就会感到困难);③评估时间短暂不能真实地反映实际交流能力;④交流障碍表现在许多方面。没有一种方法能发现所有的问题,因此需要综合评估所有结果,以全面判断患者在日常生活中的交流障碍。
(三)交流障碍的训练
为使助听器及辅助装置发挥最佳的效果,患者在交流中必须掌握主动权,还要对自己的交流工具感到自信。交流策略训练正是为患者提供交流工具的过程,它是整个听力康复计划的重要组成部分。Tye-murray(1998)提出了交流策略训练的三步法。
1.第一步:
教患儿各种不同类型的交流策略以及各种正确的听说行为。包括接受和表达策略,使用“清晰”语言以并避免错误的交流。
2.第二步:
听觉指导(guided listening)。在这一阶段模拟真实的生活场景,让患者练习前一阶段学到的技巧。听力师在此过程中为患者提供反馈信息。
3.第三步:
要求患者加入到特定的真实聆听环境中,根据前面两个阶段所学知识、回答一些关于有效交流的考试题目。
二、言语-语言评估
学龄前儿童言语-语言障碍的发生率较高,据报道,7%~10%的学龄前儿童存在言语-语言障碍,其中3%~6%儿童有言语障碍和/或表达障碍,影响患儿的生活及学习。儿童言语-语言障碍问题与耳鼻咽喉科(耳、喉)疾病密切相关,同时也涉及多个专业学科,如儿科学、神经科学、心理科、口腔颌面外科等。早发现和早干预极为重要。
(一)言语-语言评估
本测验主要是评估听力障碍儿的语言能力。以正常幼儿在各年龄段上的语言发育指标作为评估标准,亦即语言年龄。一方面可以获知听力障碍儿的语言发展水平及其与正常幼儿相当的语言年龄,另外一方面,还可以衡量听力障碍儿的语言能力是否平衡发展,以便在康复训练中采取相应的措施。
1.听力障碍
患儿语言能力评估标准如表5-0-1所示。
表5-0-1 听力障碍儿语言能力评估标准

2.评估方法
(1)语音清晰度:
主要评估听力障碍患儿的发音状况。分四个级别,每个级别的语音清晰度与相应的语言年龄一致。为了提高客观性,本测验采用三级测试方法,即将主试人员分为三个级别:一级测试人员包括听力障碍患儿家长、语训教师;二级测试人员包括其他听力障碍患儿家长、其他语训训练者或直接为听力障碍患儿服务的人员:三级测试人员包括正常儿家长、不直接为听力障碍患儿服务的人员。测试工具是30张卡片。
测试方法:6名测试人员(一级1名,二级2名,三级3名)背对听力障碍患儿,主试者选择20张图片依次出示,让听力障碍患儿认读,测试人员根据听力障碍患儿发音,尽可能分辨其语义并作好记录,然后与主试者对照正确答案,最后将5名测试人员记录的正确数累加,即可获得听力障碍患儿的语音清晰度或以下列公式计算。测听词表使用听力障碍患儿听觉功能评估双音节词表。
语音清晰度=测试人员测出正确词语之和/(测试人员数×卡片数)×100%
(2)词汇量:
主要对听力障碍患儿习得的词汇总数进行评估。所使用的测试工具为《词汇等级测试词表》,共1 600个词,分4个级别,每个级别与相应的语言年龄对应。
测试方法:由语训教师或听力障碍患儿家长将词表中听力障碍患儿掌握的部分画出,然后进行统计,计算出该听力障碍患儿的词汇量。
(3)模仿句长:
本项测验主要是评估听力障碍患儿的语法能力(表5-0-2)。由于句子长度和句子结构的复杂程度成正比例关系,因而句子长度能大致评价听力障碍患儿的语法运用能力。本试题分为4个等级,每个等级与相应的语言年龄一致。它所使用的工具是4组不同长度的句子和用于提示的卡片。
表5-0-2 模仿句长

测试方法:本测试采用应声测试法,由主试者出示一张卡片,并说出用于测试的句子,要求被试者模仿说出,如果能模仿无误则通过该级测试,不能模仿则令其模仿同级题库中的其他句子,连续3次不能模仿或模仿有误则停止测试。
(4)听话识图:
主要评估听力障碍患儿对语言的理解能力。依据难度分为4个级别,每个级别与正常儿童的语言年龄相一致。它所使用的测试工具是4组卡片及描述内容的语句(表5-0-3)。
测试方法:测试人员与听力障碍患儿面对而坐,同时出示同级4~5张卡片,并描述其中一张的内容,要求听力障碍患儿指出相应的卡片,如能指出则通过本级测验,不能指出则逐一描述其他卡片,连续3次不能指出则停止测试。
(5)看图说话:
主要评估听力障碍患儿的语言表达能力。依据内容的难易程度,共分4个级别,每一级别均与相应的语言年龄相一致。测试工具为4组卡片和讲述卡片内容的资料(表5-0-4)。
(6)主题对话:
主要对听力障碍患儿的语言使用和交往能力进行评估。根据问句的难易程度分为4个等级,每个等级都与相应的语言年龄相一致。测验工具是4组卡片和与内容相关的疑问句(表5-0-5)。或根据测听的难易程度,设计适当的生活场景,与听力障碍患儿在游戏中完成测试。
测试方法:主试者出示一张卡片,并根据内容依次提出问题要求被测试者回答,如能正确回答3个以上的问题则通过该级测试,如少于3个则停止测试。
表5-0-3 听话识图

表5-0-4 看图说话

表5-5 主题对话

(二)言语和语言障碍儿童的康复训练
儿童言语和语言障碍的病因和临床表现复杂多样,与多个学科相关。早期的言语-语言评估及适宜的语言康复训练对促进语言障碍儿童的语言发育至关重要。尤其是听功能障碍的儿童,若在患儿语言发育的关键期采取积极的补救措施可以弥补患儿先天的不足,获得较为满意的治疗结果。言语和语言障碍儿童的康复教育,要根据具体的障碍类型提出合适的矫治措施及康复训练方法。
1.听功能障碍
0~3岁是儿童听觉和言语发育的黄金时期。一般来说,对听力障碍儿童干预时间越早效果越好。杨影等研究发现从听力干预后6个月开始,12~18月龄患儿语言能力得分明显高于19~24月龄患儿。听觉能力的补偿密切影响着言语能力的发展。如果在3岁前进行了正确的听力干预,患儿可望能够获得较满意的语言能力。治疗听力损失的患儿,首先通过助听器或人工耳蜗补偿患儿的听力问题,使患儿生活在有声的环境中;其次,利用自然环境声、可视音乐刺激、超音段音位、音段音位等培养听力障碍儿童听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解能力。在有声环境中对患儿进行言语训练。言语训练分为两部分:第一步,在聋儿获得大量语音输入的同时,引导启发聋儿把口型、实物、语音和词有机地联系在一起。第二步,在理解语言的前提下,通过呼吸训练、发声训练、共鸣训练、构音训练和语音训练等言语康复游戏,提高听力障碍儿童言语功能,为后续的语言教育打下基础。
2.说功能障碍
说功能障碍的康复训练主要解决其“说得清楚”的问题,在言语和语言障碍儿童康复教育中有非常重要的作用。通过专业、系统的言语矫治,使绝大多数患儿获得清晰、流畅的口语交流能力,使他们最终回归主流社会,良好地适应普通幼儿园、小学、中学的融合教育。
功能性发音障碍患儿会在音调、响度、音质等方面出现异常,首先需要让患儿认识到自己错误的发音,并接受正确的发音,通过反复练习,不断巩固正确的发音;患儿家长及老师需要正确对待患儿的言语流利和语言发育迟缓问题,避免惩罚,不要过分纠正患儿的讲话,鼓励患儿多参与集体朗诵或唱歌等活动。
器质性发音障碍的患儿因存在发音器官形态和/或结构方面的异常,器质性发音障碍的康复训练主要包括口部运动治疗、构音运动治疗和构音语音训练三个部分。口部运动治疗是构音功能训练的起点,其主要目的是解决下颌、唇、舌等构音器官的运动障碍,为掌握准确音位奠定生理基础,如:建立正常的下颌运动模式:即增强下颌感知力、提高咬肌肌力、提高下颌运动能力。构音运动治疗是在口部运动治疗的基础上,促进已经建立的口部运动准确地应用于构音,进一步强化下颌、唇、舌的各种构音运动模式,促进口部运动与构音运动的统一,为准确的构音奠定良好基础。构音语音训练是在口部运动治疗和构音运动治疗的基础上,进一步聚焦在形成有意义语音的训练,其目的就是让患儿掌握韵母音位和声母音位的正确构音。构音语音训练主要包括:声母音位构音异常的矫治和韵母音位构音异常的矫治。随着康复干预的有序进行,康复人员也应进行阶段性的康复效果评价,依据评价结果制订下一阶段的康复方案,以期达到最佳的康复效果。
关键点
1.交流障碍与言语的输入(听功能障碍)及言语的输出(说功能障碍)密切有关。
2.言语-语言障碍评估主要以正常幼儿在各年龄段上的语言发育指标作为评估标准,即语言年龄。
3.儿童早期言语和语言障碍的康复训练对促进儿童语言发育至关重要,特别是3岁前婴幼儿进行了正确的听力干预,可获得较满意的语言能力。
(沈 蓓 许政敏)
参考文献
[1]LAW J, DENNIS JA, CHARLTON JJV. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and/or language disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017, 1: CD012490.
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