第一章　常见心血管系统疾病

第一节　高血压

一、高血压概述

在未使用抗高血压药的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥ 140mmHg和/或舒张压（DBP）≥ 90mmHg可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管系统疾病，可分为原发性高血压和继发性高血压。

（一）原发性高血压

1.概述

原发性高血压，又称“高血压病”，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。

（1）血压分类：

按血压水平进行分类。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级（表1-1）。

（2）心血管风险分层：

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表1-2和表1-3）。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。

2.治疗原则

原发性高血压目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg，3~5年内脑卒中、冠状动脉性心脏病（冠心病）与心脑血管病死亡事件分别减少38%、16%与20%，心力衰竭减少50%以上，高危患者获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

（1）高血压治疗原则

1）生活方式干预：适用于所有高血压患者。①减轻体重：将BMI尽可能控制在24kg/m²以下；体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益；②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过5g为宜；③补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果；④减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏；⑤戒烟限酒；⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平；⑦减轻精神压力，保持心态平衡；⑧必要时补充叶酸制剂。

2）抗高血压药治疗对象：①高血压2级或以上患者；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。高危和很高危患者必须使用抗高血压药强化治疗。

3）血压控制目标值：目前一般主张血压控制目标值< 140/90mmHg，糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值< 130/80mmHg。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数个月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。

4）多重心血管危险因素协同控制：各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，其他危险因素依然对预后产生重要影响，因此降压治疗应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制。

鉴于高血压是一种重要的心血管危险因素，往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，临床治疗高血压时，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和抗高血压药的时机与强度。在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和/或目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危的患者，应及时启动抗高血压药治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，则可对患者进行1~3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始抗高血压药治疗。

对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，其评估及监测程序见图1-1。

动态血压的高血压诊断标准为白昼平均SBP≥ 135mmHg或DBP≥ 85mmHg，夜间平均SBP≥ 120mmHg或DBP≥ 70mmHg，或24小时平均SBP≥ 130mmHg或DBP≥ 80mmHg；家庭血压平均SBP≥ 135mmHg或DBP≥ 85mmHg。中危且血压≥ 160/100mmHg应立即启动药物治疗。

（2）抗高血压药应用基本原则

1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至充足剂量。

2）长效抗高血压药：优先使用长效抗高血压药，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每日2~3次给药，以达到平稳控制血压。

3）联合治疗：对血压≥ 160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的抗高血压药。

5）药物经济学：高血压是终身治疗，需要考虑成本/效益。

常用药物包括：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、利尿剂和β受体拮抗剂五类。这五大类抗高血压药均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类抗高血压药。此外，α受体拮抗剂或其他种类抗高血压药有时亦可应用于某些高血压人群。

（3）联合用药基本原则：联合应用抗高血压药已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上抗高血压药。

1）联合用药的适应证：血压≥ 160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种抗高血压药。如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合抗高血压药治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上抗高血压药。

2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB的基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。

（4）联合给药方案见图1-2。

（二）继发性高血压

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。某些继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等引起的继发性高血压，可通过手术得到根治或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止病情进展。

临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音等；③药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④恶性高血压患者。继发性高血压的主要疾病和病因见表1-4。

1.肾实质性高血压

（1）概述：

包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。终末期肾病患者中80%~90%合并高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活与排钠减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。

（2）治疗原则：

肾实质性高血压患者必须严格限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量< 3g；通常需要联合使用抗高血压药治疗，将血压控制在130/80mmHg以下，如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

2.肾血管性高血压

（1）概述：

肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS，早期解除狭窄，可使血压恢复正常；长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常，持久严重的肾动脉狭窄会导致患侧甚至整体肾功能的损害。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。

（2）治疗原则：

治疗方法可根据病情和条件选择介入手术、外科手术或药物治疗。治疗的目的不仅是降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术及支架植入术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术、肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用抗高血压药联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁用ACEI或ARB，因为这两类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化。

3.原发性醛固酮增多症

（1）概述：

本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，亦有部分患者血钾正常，临床上常因此忽视了对本症的进一步检查。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。

（2）治疗原则：

如果本症是肾上腺皮质腺瘤或恶性肿瘤所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可行肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用抗高血压药治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙通道阻滞剂。

4.嗜铬细胞瘤

（1）概述：

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。

（2）治疗原则：

嗜铬细胞瘤大多为良性，约10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α受体拮抗剂和β受体拮抗剂联合降压治疗。

5.皮质醇增多症

（1）概述：

皮质醇增多症主要是由促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%的患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。

（2）治疗原则：

治疗主要采用手术、放射性疗法和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他抗高血压药联合应用。

6.主动脉缩窄

（1）概述：

主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，胸部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。

（2）治疗原则：

治疗主要采用介入扩张支架植入或外科手术方法。