第二章　产科麻醉学的范围和任务

本章要求

1.掌握产科麻醉学的范围和任务。

2.熟悉麻醉相关的产科基础知识。

3.了解产科学的范围。

现代产科学是研究妊娠及分娩过程中母亲和胎儿以及产褥过程中母亲和新生儿生理与病理的一门学科。通常包括生理产科学（妊娠生理、正常分娩及产褥）、病理产科学（病理妊娠、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并发症及异常产褥等）、胎儿学（正常与异常生长）及早期新生儿学四大部分。与产科学的发展相适应，产科麻醉学的工作与学术范畴也在不断扩展，同样，产科学的发展也离不开产科麻醉学的参与和推动。产科麻醉学的范围主要包括：产科基础知识（产科解剖及生理学、产科药理学）、临床麻醉（剖宫产麻醉、高危妊娠孕妇的麻醉、孕期非产科手术麻醉、胎儿与新生儿评估及治疗）、并发症管理（产科并发症的管理、麻醉并发症的管理）、疼痛管理（术后镇痛、分娩镇痛）。

一、产科基础知识

产科麻醉学的基础知识包含产科解剖及生理学和产科药理学。妊娠期间母体发生一系列的解剖生理变化，以适应胎儿的生长发育，并为最终的分娩进行准备，这些变化对孕产妇的麻醉和手术过程产生了重要的影响。妊娠期间女性生殖系统的解剖变化会导致其他器官组织的解剖生理改变，例如子宫增大压迫膈肌，使产妇肺顺应性下降；压迫脊柱，使产妇硬膜外隙和蛛网膜下隙变窄，减少椎管内麻醉药物用量。妊娠期间女性生殖系统的生理变化，诸如激素分泌的改变也对其他组织器官造成影响，例如孕酮可影响母体神经系统，兴奋呼吸中枢，改变肾血流及肾小球滤过率。与此同时，各个系统所发生的解剖生理变化也会彼此影响。

妊娠期间孕产妇解剖生理的变化可直接影响麻醉药的吸收、分布和代谢，同时，应用于母体的一些药物，可通过胎盘进入胎儿循环。这些药物可直接对胎儿产生影响，也可通过改变宫内环境间接对胎儿产生影响。了解并掌握麻醉药物及围生期常用的非麻醉药物对母胎的影响对于指导产科临床麻醉有着非常重要的意义。

二、临床麻醉

产科麻醉关系到母体和胎儿两个个体的安全，风险相对较大。产科临床麻醉主要包括剖宫产麻醉、高危妊娠孕妇的麻醉、孕期非产科手术麻醉、胎儿与新生儿评估及治疗。

（一）剖宫产麻醉

剖宫产是产科最常见的手术，首选椎管内麻醉，若产妇合并椎管内麻醉禁忌证，则应视具体情况选择全身麻醉或局部麻醉。实施全身麻醉时要考虑到反流误吸、困难气道等并发症风险，还应同时考虑麻醉药物对胎儿的影响，所以全身麻醉对麻醉科医师的临床能力要求更高。麻醉科医师除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应掌握妊娠的解剖生理改变及麻醉药物和麻醉方法对母体及胎儿的影响。与此同时，新生儿救治应配备经验丰富的儿科医师，组建多学科诊疗团队。加速康复产科也是目前剖宫产麻醉的热点问题，其概念脱胎于加速康复外科，旨在减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间和促进康复，改善母婴结局。其主要策略包括优化术前患者状态，例如术前宣教和禁食水时间调整等；术中麻醉方式及药物应用，例如预防腰麻后低血压，目标靶向液体治疗和术中保温等；以及术后康复手段，例如早期进食、早期活动、多模式镇痛等。

（二）高危妊娠孕妇的麻醉

随着我国优化生育政策的公布，高龄产妇、瘢痕子宫等危重症产妇的比例大幅增加，高危妊娠孕妇给产科麻醉的临床工作带来挑战。孕产妇的高危因素主要包括病理性肥胖，孕期创伤，胎盘异常，如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入，以及妊娠合并基础疾病，如妊娠合并心脏病、妊娠期高血压、妊娠糖尿病、妊娠合并血液病或凝血功能障碍、妊娠合并脂肪肝、妊娠合并颅内和脊髓病变、妊娠合并神经肌肉病变、妊娠合并内分泌系统疾病、妊娠合并哮喘、妊娠合并感染性疾病等。

做好高危妊娠孕妇的麻醉应从以下方面入手：

1.术前的麻醉检查评估和术后麻醉并发症的随访诊疗　单独设置麻醉科门诊，并由专职麻醉科医师及护士负责麻醉前检查评估和术后麻醉并发症的跟踪随访。麻醉前评估流程应涵盖：查看病历，了解术前实验室检查和影像学诊断结果；问诊，了解麻醉相关病史；体格检查，了解患者一般状态及并存疾病严重程度；风险评估，制订围手术期麻醉计划。麻醉门诊的建立有助于保障患者麻醉前的充分准备，避免麻醉前检查不全而导致的手术延迟，缩短患者术前住院时长。尤其是对于患有合并症的危重患者，可以减少麻醉科医师与产科医师因患者术前准备不足而产生的矛盾，也利于麻醉科的工作安排。

2.加强与妇科、儿科、介入科、外科等多学科的合作交流，制订详细的手术麻醉方案及紧急情况处理预案，避免术中不良事件的发生；同时积极推动麻醉深度监测、无创血流动力学监测及超声可视化等新技术的开展。一方面有利于围手术期不良事件的诊断和处理，另一方面可以提升椎管内麻醉和神经阻滞的成功率，在满足手术和分娩需求的同时，避免副损伤，改善预后，保障并提高母婴生命质量。

3.对于合并传染性疾病的产妇，制订详细的工作流程，保障临床麻醉工作的同时做好医护人员的个人防护。重大疫情防控期间的麻醉管理是目前的热点问题也是产科麻醉学面临的重要任务和挑战。针对感染患者、疑似患者和普通患者应制订不同的麻醉管理方案，保障防护用品数量充足，合理进行人员安排，避免院内感染。

4.加强业务学习，完善产科麻醉人才培养，通过专科医师规范化培训平台进行毕业后再教育，重点强化产科麻醉知识和技能，培养专业化人才；制定产科麻醉方面的临床指南和专家共识，以指导临床工作；研究麻醉药物对胎儿及新生儿神经系统发育的影响，为临床中麻醉方式和麻醉药物的选择提供理论指导，为探索孕期母体、胎儿和新生儿的生理、生化及病理过程提供实验资料和研究方法，促进转化医学的发展，这也是产科麻醉学未来发展的重要任务。

（三）孕期非产科手术麻醉

孕期手术的原因可能与产科有关，比如宫颈功能不全；也可能是外伤、急腹症或其他一些合并疾病需要进行的非产科手术，主要包括孕期心脏手术、孕期腹腔镜手术、孕期神经外科手术等。避免流产是孕期手术麻醉的重点，也是难点，同时还需要注意手术和麻醉对胎儿的影响。孕期非产科手术应由麻醉科、产科和外科等相关科室对病情进行多学科评估，单纯的择期手术应延期至生产后；限期手术尽可能等到妊娠中期再进行，这样有助于降低致畸风险；急诊手术则应根据母体情况选择手术和麻醉方式，保证母体安全和子宫胎盘血流灌注。

（四）胎儿与新生儿评估及治疗

产前诊断的发展使妊娠期就能发现胎儿异常，胎儿的产前评估包括胎儿监护、高危儿的判断、胎盘功能监测、胎儿成熟度检查、胎儿畸形及遗传性疾病的宫内诊断。胎儿疾病可在孕期手术治疗，根据胎儿疾病的不同种类，其手术类型可分为：分娩期宫外治疗、孕期开放式宫内手术和孕期微创手术。胎儿手术的麻醉与单纯剖宫产或新生儿手术的麻醉管理不同，需要同时兼顾孕妇和胎儿两个个体的安全和镇痛。有效的孕妇麻醉既要满足母体充分的镇痛，又要考虑子宫胎盘因素，包括子宫胎盘血流的维持和暴露胎儿所需的子宫松弛。胎儿的麻醉，除部分通过胎盘途径获得外，对于创伤大、容易引起强应激反应的手术，还应选择适宜的方式为胎儿额外补充镇痛和肌松药物，同时还要考虑到麻醉对未成熟的胎儿的心血管系统和神经系统的影响，以及术中体液丢失、低体温、低血容量等危险因素，以使手术安全顺利进行。

新生儿的评估与复苏及新生儿神经损伤的管理均属于产科麻醉学的范畴，这就要求麻醉科医师在面对母体受妊娠影响所导致的麻醉特殊性的同时，熟练掌握新生儿的解剖生理特点。通过宫缩应激试验、胎儿生物物理评估及分娩期胎心监测可以进行高危新生儿的预测，而胎儿娩出后则可根据Apgar评分及脐带动、静脉血气分析进行新生儿评估。及时准确的评估是新生儿复苏成功的基础，而对新生儿复苏指南及流程的掌握和具体实施则是新生儿复苏成功的关键。新生儿复苏不仅要挽救生命，还要防止急性窒息可能导致的后遗症。了解新生儿神经损伤的原因和机制有助于其预防和处理，新生儿神经损伤可由围生期多种事件引起，例如宫内缺血缺氧事件（脐带脱垂、胎盘早剥或者子宫破裂）或产伤（肩难产、产钳阴道助产）。对于诸如臂丛神经麻痹等新生儿常见神经损伤，麻醉科医师应了解并掌握其基本处理原则。

三、并发症管理

产科麻醉学的并发症管理主要分为两部分，一部分是产科并发症管理，包括胎位异常、多胎妊娠、早产、产时发热、感染、脓毒症、孕妇静脉血栓栓塞、羊水栓塞和产科出血等并发症的围产期管理。一部分是麻醉并发症的管理，包括仰卧位低血压综合征、产科困难气道及肺误吸等，椎管内麻醉的并发症如局麻药毒性反应和全脊麻等。合并妊娠期高危因素的孕产妇，其发生并发症的概率也更大。对于麻醉科医师来说，麻醉并发症的预防重于治疗，如何避免麻醉并发症的发生应放在首位。术前评估及麻醉方案的制订有助于减少麻醉并发症的发生，对于并发症的及时诊断和正确处理可以降低甚至避免其对母婴预后带来的不良后果。而面对无法预见的产科并发症，一旦发生，麻醉方式的选择和处理原则尤为重要。

四、疼痛管理

疼痛管理一直是麻醉学的重要范畴，对于产科麻醉学，其疼痛管理主要分为术后镇痛和分娩镇痛。

（一）术后镇痛

随着加速康复外科概念的提出，加速康复产科应运而生，产科术后镇痛也越来越受到重视。产后疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛主要是由外周组织损伤引起的短期疼痛，而慢性疼痛的机制则由多种因素组成且非常复杂，包括产妇本身存在的妇科因素，例如慢性盆腔炎症、盆腔粘连、子宫内膜异位症等，以及手术因素例如切口选择和缝合方式等。产科术后镇痛也由单一模式发展为多模式镇痛，包括椎管内镇痛、静脉阿片类和非甾体抗炎药的应用及腹横筋膜神经阻滞。良好的术后镇痛有利于患者术后心理和生理的恢复，减少并发症的发生，缩短住院时长，在缓解产后急性疼痛的同时，对避免产后慢性疼痛的发生也是有益的。

（二）分娩镇痛

人类对分娩疼痛的认识由来已久，其机制组成复杂，且随着产程进展，分娩疼痛的性质也会发生改变。剧烈的分娩疼痛对母体和胎儿都会产生不利影响，所以分娩镇痛既是产科麻醉学的基本工作内容，也是一项重要任务。分娩镇痛分为非药物性镇痛和药物性镇痛。非药物性镇痛包括音乐疗法，Doula陪伴分娩，体位改变及经皮电神经刺激等方式。非药物性镇痛安全性高，易于实施，但是镇痛效果差。药物性镇痛包括椎管内麻醉、吸入性药物镇痛、静脉药物镇痛、局部麻醉及神经阻滞镇痛。药物性镇痛效果确切，椎管内麻醉是目前最有效的分娩镇痛方式，对实施镇痛的麻醉科医师有较高要求。单一的药物镇痛方式并不适用于所有产妇，应根据产妇的具体情况选择最佳的分娩镇痛方式和时机。分娩镇痛的实施可有效缓解产妇的分娩痛，有利于增加其自然分娩的信心，避免无指征剖宫产，降低剖宫产率。由椎管内分娩镇痛衍生出预防性硬膜外置管的概念，即对不具备剖宫产指征的患者在产程启动后进行硬膜外置管，既可以用于分娩镇痛，也可以作为中转剖宫产的给药途径，缩短椎管内麻醉准备时间，避免全身麻醉带来的风险。当然，中转剖宫产的麻醉方式也要视患者的具体病情和麻醉效果来决定。

作为现代麻醉学的重要分支，产科麻醉学涵盖范围广，包括产科基础知识、临床麻醉、并发症管理和疼痛管理；同时也担负着保障母婴生命安全、培养优秀麻醉人才以及促进母胎医学发展的艰巨任务。产科麻醉学的未来之路任重而道远，我们麻醉人仍需继续努力。