第四章　如何做好产科麻醉学专科培训

本章要求

1.掌握产科麻醉学专科医师规范化培训的任务和范围。

2.熟悉产科麻醉学专科医师规范化培训的概况。

3.了解产科麻醉学专科医师规范化培训的培训目标和培训方式。

随着围手术期医学概念的提出，麻醉学科将成为提高医院工作效率的枢纽学科，也是保障医疗安全的关键学科。麻醉学人才的建设与培养涉及诸多方面，其中规范化住院医师培训体系的建立、专科麻醉教育的开展、建立国家级的麻醉专业考试与认证体系、麻醉科医师的继续教育等方面是目前我们国家以至麻醉专业所要加速解决的问题。在国家政策的支持和指导下，麻醉学科的人才队伍建设和舒适化医疗服务能力取得了长足的进步。从国家层面已经明确了麻醉人才培养的“3+2”模式，即麻醉住院医师规范化培训基地和5个专科医师规范化培训基地，涵盖了儿科麻醉、产科麻醉、成人胸心麻醉、疼痛医学和麻醉重症。专科医师规范化培训是医学教育的重要部分，是在住院医师规范化培训的基础上，继续培养能够规范、独立地从事医学专科诊疗工作临床医师的必经途径，在国际医学界具有广泛共识和长期实践。

产科麻醉是最具挑战性的麻醉“高危”亚专业之一。产科面对的是两个生命，麻醉过程充满了挑战，其医疗不良事件在医学纠纷中占据相当高的比例。我国是人口大国，孕产妇人数众多，且由于“三孩”政策的实施，高龄产妇增多，高危产妇也随之增加，麻醉围手术期管理难度显著提高。产科麻醉是临床麻醉学课程的重要内容之一，也是麻醉专业医学生日后临床工作中所要承担的重要内容。产妇妊娠期涉及多个系统的生理改变，包括呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统，以及随之可能发生的糖尿病、子痫、肺动脉高压等。由于病情复杂、对基础知识及临床经验要求高等特点，使得医学生学习该内容时面临巨大的挑战。因此，产科麻醉专科医师规范化培训意义重大，迫在眉睫。

一、产科麻醉专科医师规范化培训体系的建立与思考

为顺应国家当前生育政策，提高围产期医疗服务质量，必须建立完善的产科麻醉基地来培养应用型高素质产科麻醉人才，进一步提高麻醉专业人员的产科麻醉理论水平和操作能力，加强技术操作规范和管理规范。建立专科医师培训基地是实施专科医师培训制度的基本保障。具备麻醉专业规范化培训基地及产科专业规范化培训基地的综合医院或妇产医院应当给予必要的人员、硬件和政策支持，建立完善的产科麻醉基地。同时，通过帮扶、协作、接收进修等形式，将产科麻醉培训向其他医疗机构推广，推进下级医院规范开展产科麻醉培训。

根据《“健康中国2030”规划纲要》和深入推进实施健康扶贫的工程精神，中华医学会麻醉学分会制定了一系列医学精准扶贫的战略项目，其中913家分娩镇痛基地取得明显成效。学会通过“精准扶贫－麻醉走基层”等活动对新疆、西藏、云南、广西、陕西等革命老区和边疆地区的基层贫困医院进行深入的专项帮扶。随着术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的广泛应用，其在剖宫产中的价值逐渐突显。在一系列循证证据的支持下，国际ERAS协会于2018 年底发布了剖宫产加速康复外科护理指南。该指南着重于指导计划内或计划外剖宫产的围手术期管理（皮肤切开前30～60分钟至产妇出院），其分为术前护理、术中及新生儿护理、术后护理3部分，共有34项具体建议，其中5个术前要素（8项建议），4个术中要素（9项建议），9个术后要点（11项建议），以及一个新生儿要素（6项建议），其中术前和术中麻醉管理、围手术期液体管理以及术后镇痛等都是产科麻醉专科培训的重点内容。有临床研究表明ERAS应用于产科手术中效果确切，可促进术后恢复，减少手术并发症，促进泌乳、减少不良反应，又可促进胃肠功能恢复，推动康复进程，缩短住院时间，降低住院费用，建议进一步在临床上推广和应用。

建立完善的产科麻醉专科医师规范化培训体系是基础，对高质量产科麻醉人才培养以及推广ERAS理念在产科麻醉中广泛应用十分重要。另一项我们需要解决的问题，即解决产科麻醉专科医师培训期间的薪水来源，为了确保上述全国化、开放式培训方式的推进，国家卫生行政部门必须建立相应的财政保障体系，使培训体系真正纳入到自由、开放且富有活力的互选状态。

二、建立科学的管理体系，加强师资队伍建设，实行导师负责制

纵观全国的麻醉亚专业状态，几乎很难找到能与发达国家相媲美的医学中心和医院。有研究对普通专科医师培训基地进行调查分析，发现部分专科医师培训基地存在一定的带教问题。首先，部分带教老师本身没有经过教学培训，也无丰富的带教经验，加上准备不足，教学质量欠佳；另外，部分带教老师不放手，导致培训医师得不到锻炼机会；还有一些带教老师对培训医师缺乏认同感。因此严抓师资队伍建设，对带教老师开展绩效考核同样重要。

在产科麻醉学专科培训中，应建立专科医师教学领导小组，组长由科室主任担任，成员包括专门分管教学的科室副主任、产科临床麻醉组组长、教学秘书以及专门负责产科麻醉专科医师规范化培训的导师。其中导师必须具有副高级及以上职称，具有扎实的临床经验和较高的教学科研水平，责任心强，具有良好的医德医风。遵循“一对一”原则，同一批次，每位导师只负责一名专科医师的带教工作，定期对导师和专科规培医师同时进行考核。导师负责制，是整个专科医师规范化培训的基础和核心制度。导师同样需要不断成长和发展，提高自身素质，培养学员学会主动思考，独立判断，学会合作，提高创新能力。一方面，导师根据学员自身的学习基础和特点，因材施教，调整学习进度，成为良师益友；另一方面，在带教过程中，指导教师需要复习基础理论知识，跟踪学习最新知识前沿，促进自己不断提高教学水平和丰富知识体系。坚持通过多种途径加强麻醉学科建设和师资队伍建设，鼓励科室中青年医师攻读在职博士学位，定期进行短期培训，创造条件进行出国访问以及留学进修。积极引进符合麻醉学专业发展的优质人才，聘请国内外客座教授，邀请有影响力的知名专家来科室举办讲座，推动学科更快发展。

三、制订合理的产科麻醉专科医师培训方案

产科手术中的麻醉不仅要求见效快，起到良好的镇痛作用，而且要求产妇肌肉松弛良好，在手术中牵拉反应小，最重要的是，对于实施了麻醉之后的产妇，要尽可能减少对胎儿的影响。产科麻醉是风险最高、最具挑战性的亚麻醉专科之一。专科医师培训方案培训计划应该划分成三个阶段：第一阶段，在全科范围内进行轮转学习，掌握麻醉基本理论和知识；第二阶段，进行普通常见产科麻醉专科化培训；第三阶段，具备一定的独立麻醉知识和能力后，进入复杂产科麻醉专科培训学习。此外，应当设置标准化的课程和培训项目计划，制定严格的评估考核流程，以保证学员的专科培训质量。我们国家产科麻醉专科医师的模拟训练系统几乎是一张白纸，这与其他专业几乎一致。虽然我们知道，先进的模拟训练系统相当昂贵，但与在人体上的实战训练所造成的对产妇的损伤和并发症相比，这样的投入实在是微不足道。另外，模拟训练教育，可以提供给产科麻醉专科医师诸多临床不常见到的临床情境，帮助产科麻醉专科医师分析和处治这种状况，对于提高他们的临床水准和临床思维能力十分重要，同时也可避免产科麻醉专科医师的考试直接在人体进行所带来的伦理问题。为此，为加强产科麻醉专科医师的模拟训练教育，政府应该拿出相应的投入，帮助产科麻醉专科培训中心完善和建立这一体系，真正将我们的产科麻醉专科医师培训提高到国际水准。

四、建立公平的产科麻醉专科医师考核制度

建立规范化培训考核制度对提高产科麻醉专科医师执业能力、加强卫生人才队伍建设和保证医疗质量具有重要作用。培训考核应该由过程考核、中期考核和结业考核3部分组成。过程考核即日常登记和出科考核。由麻醉科专家制定培训登记和考核手册，评价并记录培训对象的培训情况。产科麻醉专科医师在第二阶段培训结束时，可以参加中期考核，主要考查产科麻醉的基础知识、基本技能和临床综合能力。产科麻醉专科医师第三阶段结束时，可以参加结业考核。考核内容包括产科麻醉相关的专业理论、专业知识和基本技能、临床思维能力和临床实践操作技能、疑难问题和新进展。

五、总结及展望

建立完善的产科麻醉专科医师规范化培训体系，尤其是成立首批产科麻醉专科医师规范化培训基地的教学医院，结合临床教学实践，建立科学的管理体系，制定严格的培训制度、考核方案，为产科麻醉专科培训进行推广及指导，为促进我国麻醉学建设进一步发展贡献一份力量。

（王婷婷　姚尚龙）