第三节　腕关节影像读片项目列表

目前腕关节损伤最常用的检查方法包括X线、CT和MRI。X线和CT侧重于观察骨质结构、关节对位等，MRI则是对腕关节软组织结构以及一些早期的骨质改变显示最佳的检查方法，广泛应用于腕关节运动损伤，尤其是韧带、三角纤维软骨、肌腱和神经结构损伤的检查中。

一、X线

（一）关节

在标准后前位X线片上，尺骨茎突位于侧边、尺侧腕伸肌腱沟位于尺骨茎突的桡侧（图1-1-3-1A），而前后位X线片时，尺骨茎突与尺骨远端重叠。除关注腕关节组成骨的骨质情况外，需特别关注腕骨的排列情况，相邻腕骨之间的关节间隙是否增宽，Gilula线是否发生中断，远端桡尺关节对位情况以及是否存在尺骨变异。

正常的腕关节近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨）的近侧及远侧骨皮质的连线以及头状骨和钩骨近侧骨皮质的连线应表现为三条平滑的弧线（即GilulaⅠ、Ⅱ、Ⅲ线）（图1-1-3-1A）。 尺骨变异，即尺骨远端关节面与桡骨远端关节面之间的距离（图1-1-3-1B），尺骨远端长度大于桡骨，则为尺骨正向变异；尺骨远端长度小于桡骨，则为尺骨负向变异；尺骨远端关节面与桡骨远端在同一水平面，则为中性尺骨变异。

腕关节侧位X线片，桡骨远端、月骨、头状骨及第3掌骨正常时应位于一条直线上（图1-1-3-2A）。此外，当发生腕关节不稳定、腕骨脱位时，还需评价舟月角和头月角（图1-1-3-2B、C），即舟骨轴线与月骨轴线之间的夹角，和头状骨轴线与月骨轴线之间的夹角。舟骨轴线是指舟骨近极和远极突出的边缘之间的连线，月骨轴线是指月骨掌侧和背侧缘连线的垂线，头状骨轴线是指头状骨近侧和远侧关节面中点的连线。正常时舟月角为30°～60°，头月角为0°～30°。

（二）骨

8块腕骨的形态是否正常，边缘是否光整，是否存在骨皮质的不连续，尤其月骨是否有异常密度增高、有无塌陷碎裂，关节面是否存在硬化，关节面下有无囊变；桡骨远端、尺骨远端及片内所示的掌骨、指骨是否存在骨质异常。舟骨位主要观察舟骨有无骨折，腕管位主要观察钩骨钩、大多角骨、豌豆骨、舟骨有无骨折或骨质异常。腕骨对位情况，腕骨之间排列是否正常、是否有掌侧或背侧脱位，关节间隙是否存在增宽或狭窄，腕掌关节对位、远端桡尺关节对位、是否存在尺骨变异。

（三）软组织

是否存在软组织肿胀，腕关节周围正常的脂肪垫或脂肪线是否发生移位、模糊、消失。

二、CT

CT与X线观察项目相似，可以进行多平面重建，检测骨质的细微改变以及软组织的改变。

（一）关节

腕骨对位情况，腕骨之间排列是否正常、是否有掌侧或背侧脱位，关节间隙是否存在增宽或狭窄，腕掌关节对位、远端桡尺关节对位、是否存在尺骨变异，舟月角、头月角是否存在异常增大或减小；有无关节积液。

（二）骨

8块腕骨的形态是否正常，边缘是否光整，是否存在骨皮质的不连续，月骨是否有异常密度增高、有无塌陷碎裂，关节面是否存在硬化，关节面下有无囊变；桡骨远端、尺骨远端及片内所示的掌骨、指骨是否存在骨质异常。

（三）软组织

是否存在软组织肿胀、密度改变。

三、超声

肌腱需在纵轴位和横轴位评价，由于正常肌腱由成束的I型胶原组成，且方向主要与长轴方向平行，因此在肌腱纵轴位表现为多条平行线状回声，横轴位呈多发点状回声。

舟月韧带、月三角韧带在横断面扫查时，分别在舟骨和月骨之间、月骨和三角骨之间可显示部分结构。在探头沿着尺骨长轴纵向扫查时，尺骨茎突远端可见位于尺侧腕伸肌腱深部呈均匀回声的三角纤维软骨。

由若干条神经纤维排列成神经束，神经束周围被神经束膜所包绕，多条神经束构成神经，周围被神经外膜包绕，所以周围神经在超声上纵轴位表现为多条平行低回声区（神经束）周围环绕以高回声的神经束膜和神经外膜，横轴位呈典型的“蜂房状”表现。

四、MRI

当X线或CT不能确定病变、显示不清或怀疑有韧带、三角纤维软骨、肌腱或神经损伤时，可行MRI检查，重点观察远端桡尺关节、腕骨间关节、腕掌关节对位情况，骨质改变，韧带结构，三角纤维软骨，屈肌腱和伸肌腱以及正中神经和尺神经等结构。这些结构虽有各自最佳显示平面，但往往需要结合三个扫描方位及连续多层面观察以综合评估。

（一）骨与关节

观察远端桡尺关节、腕骨间关节、腕中关节以及腕掌关节的对位是否发生异常，骨质信号是否存在异常，是否存在骨髓水肿、隐匿性骨折、骨质硬化、囊变等改变。

（二）韧带

腕关节韧带分为内在韧带和外在韧带，前者又分为掌侧内在韧带、背侧内在韧带及腕骨间韧带，后者分为掌侧外在韧带和背侧外在韧带，并不是每条韧带在MRI平扫上都可清晰显示。

1.腕骨间韧带

舟月韧带、月三角韧带是重要的腕骨间韧带，掌侧部和背侧部在轴位MR图像上显示清晰，近侧部（膜部）在冠状位显示最清晰。舟月韧带近侧部在冠状面上从掌侧到背侧形状会发生变化，在掌侧通常呈梯形，直接连接于舟骨和月骨的骨皮质；中央呈三角形，连接于舟骨和月骨之间的透明软骨；在背侧则呈带状，连接于舟骨与月骨之间的骨皮质或透明软骨。掌侧部由带状韧带结构间杂有疏松血管结缔组织构成，因而在MR图像上可表现为条纹状不均匀的稍高信号；膜部主要表现为不均匀信号，也有研究报道了膜部的其他信号类型，例如三角形的低信号内部可见稍高信号；背侧部由均匀的横向走行的胶原纤维束构成，因而在MRI上表现为低信号（图1-1-3-3）。

月三角韧带掌侧部及背侧部在轴位表现为带状；近侧部在冠状面观察最佳，多表现为三角形（图1-1-3-3），其中以等边三角形最常见，也可呈带状或线状。此外，月三角韧带在MR图像上表现的信号特点也存在一些变异，具体可分为：1型，均匀的低信号，见于33.8%的人群；2型，三角形体部的薄线状高信号、累及月三角韧带膜部的远侧（图1-1-3-4），该型最常见，见于45.5%的人群；3型，线状高信号同时穿过膜部的近侧及远侧，见于20.8%的人群；另外，文献中也有报道增高的信号累及月三角韧带的近侧边，并向三角形体部延伸累及三角形的中央部，而远侧不受累，这种表现可能表示月三角韧带在月骨与三角骨之间发生褶曲，从而在近侧形成一个裂缝，在MRI图像上表现为信号增高。

值得注意的是，舟月韧带、月三角韧带膜部的穿孔也可见于无症状患者，这种穿孔很少发生于20岁以下的人群，但随着年龄增长而更多见，80岁的人群中，有50%可见这种无症状性穿孔，但是发生于舟月韧带背侧部的穿孔则更常见于有症状的人群。

2.掌侧韧带

（1）掌侧内在韧带：

掌侧内在韧带包括舟月韧带、月三角韧带、远排腕骨间韧带和掌侧骨间韧带。掌侧骨间韧带包括舟骨大小多角骨韧带和弓状韧带（图1-1-3-5），但是往往并不能清晰显示每条韧带，只能根据韧带走行连续多层面观察综合评估。弓状韧带在MRI各序列常表现为条纹状信号。

（2）掌侧外在韧带：

桡腕侧的桡舟头韧带、长桡月韧带在冠状位最掌侧层面的MR图像上可显示其近端起自桡骨茎突，几乎平行向远端、尺侧斜行走行，常表现为条纹状信号，长桡月韧带位于桡舟头韧带的近端及尺侧；在矢状位MR图像上，可见桡舟头韧带位于舟骨腰部的掌侧、长桡月韧带的远端（图1-1-3-6）。在稍向后的冠状位掌侧层面可见尺月韧带和尺三角韧带起自掌侧远端桡尺韧带，在矢状位显示最佳（图1-1-3-7）。

3.背侧韧带

（1）背侧内在韧带：

背侧腕骨间韧带，又称为背侧舟三角韧带，在冠状位背侧层面、轴位近排腕骨水平以及矢状位连续层面表现为连接于舟骨背侧与三角骨之间的低信号结构（图1-1-3-8）。

（2）背侧外在韧带：

背侧外在韧带，即背侧桡腕韧带，或背侧桡三角韧带，在冠状位背侧层面可见起自桡骨远端背侧，与背侧腕骨间韧带构成尖端指向三角骨的“V”形结构（图1-1-3-8）。

（三）三角纤维软骨复合体

MRI检查是显示三角纤维软骨复合体（TFCC）解剖及损伤的主要检查方法（图1-1-3-9）。

冠状位上，TFC、三角韧带、类半月板结构及尺三角韧带等可以清晰显示。关节盘由纤维软骨构成，在MRI各序列主要表现为低信号，在冠状位通常呈不对称的领结样低信号；TFC桡侧连接于桡骨远端乙状切迹的透明软骨，MR图像上呈稍高信号；TFC尺侧附着端多表现为两束，即近侧束和远侧束，分别插入尺骨茎突凹和尺骨茎突，在MR图像上常表现为条纹状稍高信号，两束之间被稍高信号的韧带间隔物所分隔，不要误认为是尺侧附着端撕裂。类半月板结构在冠状面PD-FS图像上表现为位于尺骨与三角骨之间的三角形稍高信号，向远端连接于三角骨的尺侧缘，与三角纤维软骨之间有一个滑膜间隙称为茎突前隐窝，与桡腕关节相通，含有少量积液时在PD-FS图像上呈液性高信号。在靠近掌侧层面及靠近背侧层面，沿着桡骨远端乙状切迹的骨皮质分别可见呈条纹状低信号的掌侧及背侧远端桡尺韧带。此外，冠状位掌侧层面也可见起自掌侧远端桡尺韧带的尺月及尺三角韧带。

轴位图像上，TFC呈三角形低信号连接于桡骨远端透明软骨处，沿着TFC掌、背侧边缘分别可见掌、背侧远端桡尺韧带；此外，尺侧腕伸肌腱在轴位显示清晰，有时可见线状低信号的尺侧腕伸肌腱鞘。

矢状位上的TFC呈盘状，外周厚中间薄，此外，尺三角韧带在矢状位显示最清晰（图1-1-3-7、图1-1-3-9）。

另外，TFC的厚度与尺骨变异的程度有关，尺骨正变异时，TFC厚度变薄，发生撕裂、退变的可能性更大；尺骨负变异时，TFC走行更加水平、厚度变厚（图1-1-3-10）。

（四）肌腱

1.伸肌腱

MR轴位图像对肌腱的显示最佳（图1-1-3-11），可清晰显示6个伸肌间室、腱鞘及其内走行的肌腱，冠状位可直观显示肌腱全长以及远端插入点。

另外，在MR图像上常需注意避免将肌腱表现的一些正常信号改变误认为是异常。位于第1伸肌间室的拇长展肌腱常由多个肌束组成，因此在MR图像上应避免将这种条纹状信号误认为是肌腱纵向撕裂或腱病。位于第3伸肌间室的拇长伸肌腱在Lister's结节远端斜行走行，由于魔角效应的影响，在MR图像上常可见在Lister's结节远端拇长伸肌腱内的高信号（图1-1-3-11、图1-1-3-12）。在远端桡尺关节水平的MR图像上，常可见ECU肌腱中央存在高信号（图1-1-3-11、图1-1-3-12），这可能是一种正常表现。因为尺侧腕伸肌由两个肌腹组成，肌腱由来自于这两个肌腹的螺旋纤维组成，组织学上可见位于肌腱中央的纤维血管组织，因此在MR图像上可表现为肌腱内部中央的高信号影，而不应误认为是肌腱撕裂。

2.屈肌腱

MR轴位图像同样有利于屈肌腱的显示，并且可直观显示屈肌腱与腕管和正中神经的关系以及屈肌支持带的结构，矢状位可清晰显示尺侧腕屈肌腱、桡侧腕屈肌腱的全长及远端插入点（图1-1-3-13）。

拇长屈肌腱在腕管远端呈斜行走行，因此也会受到魔角效应的影响，在MR图像上可清晰辨认在腕管内走行、位于桡侧腕屈肌腱尺侧的拇长屈肌腱，而在腕管远端的拇长屈肌腱通常与鱼际肌的信号相同而无法清晰辨认，尤其是在自旋回波的T₁WI序列图像上。

（五）神经

正常的正中神经在MRI各序列表现为中等信号，高于邻近的肌腱信号，与邻近的肌肉呈等信号，在快速自旋回波T₂WI序列呈稍高信号，轴位对显示正中神经与腕管内结构的关系以及腕管结构很有价值。腕管的掌侧边界是屈肌支持带，内侧边界是豌豆骨和钩骨钩，外侧以舟骨和大多角骨为界，背侧边界是腕骨，其内主要包含正中神经、FDS、FDP、FPL。

通常需要在轴位4个解剖水平评价正中神经（图1-1-3-14）：一是远端桡尺关节水平，正中神经的形状从圆形到椭圆形，位于掌长肌深部、桡侧腕屈肌和拇长屈肌的内侧和浅层、指浅屈肌的外侧和浅层；二是近端腕管水平，即内侧以豌豆骨为界、外侧以舟骨为界，正中神经正常表现为轻度扁平状，位于屈肌支持带深层、拇长屈肌腱和指浅屈肌腱的浅层；三是远端腕管水平，即钩骨钩和大多角骨结节水平，正常的正中神经表现为呈扁平状，与肌腱关系同腕管近端水平；四是掌骨基底部水平，正中神经发出手指分支。

在MR轴位图像上可清晰显示尺神经及Guyon管结构。Guyon管，也称尺管，是位于腕关节掌尺侧的一个三角形的纤维骨管结构，前方以浅层腕横韧带为界，后方由深层腕横韧带（或屈肌支持带）为界，内侧以豌豆骨及豆钩韧带为界，外侧及远端以钩骨钩为界（图1-1-3-15）。

与神经相关的一些解剖变异，最常见的是副小指展肌，可见于24%的腕关节，可起自腕关节掌侧的外在韧带、掌长肌腱或前臂的筋膜，与小指展肌一起插入小指近节指骨基底部的内侧面。在MR的轴位图像上可见位于豌豆骨的桡侧及前方，与Guyon管的关系密切，当压迫尺神经时会产生相应症状。通常情况下，蚓状肌在腕管远端水平起自指屈肌腱，但22%的人群中可见蚓状肌在腕管内出现（图1-1-3-16），可能会引起腕管综合征，尤其是当蚓状肌肌腹肥大时。

（詹惠荔　袁慧书）