第4章 进食障碍

本章导读

“微尘，你还要吗？（微笑）”

“微尘，你还要吗？（冷汗）

“微尘，你还要吗？（惊悚）”

“微尘，不要啊，那是盛排骨的高压锅啊，不要吃……”

“哦，my god，微尘你把老赵刚买的电脑显示屏给吃了，oh，no”

“什么，你还想吃？办公室里已经连地板都被你吃光了，你还要吃什么？”

“什么，你想吃素的？oh，no，救命啊”

葫芦老师夺命狂奔，下面带领大家一探吃货之旅……

“oh，救命啊，谁来救救我啊……啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊”

次日，播报新闻，马航飞机下落不明……

一、概述

（一）概念

进食障碍的概念

主要表现为紊乱的饮食习惯和不适当地控制体重的行为，经常与其他心理障碍，如抑郁症、焦虑症和物质依赖并发。不良饮食习惯影响了患者的社会功能。进食障碍往往开始于青少年期，患者大部分为女性。进食障碍中，最主要的是神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）和神经性贪食症（bulimia nervosa，BN）两种。

（二）特征

在DSM-5诊断标准中，进食障碍包括神经性厌食症和神经性贪食症两大综合症。

两者都以严重异常的进食态度及行为为特征。害怕发胖和对体形、体重的歪曲认识与期望是神经性厌食症和神经性贪食症共同的重要心理病理特点。

神经性贪食症和神经性厌食症的区别

神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）

1.体重低于正常超过15%

2.尽管体重过低，但仍对变胖有强烈恐惧

3.存在体像障碍，自我评价（自信心和能力）以体重或体型为转移，或拒绝承认低体重的严重后果

4.闭经3个周期以上（女性）

神经性贪食症（bulimia nervosa，BN）

1.有阵发性暴食行为，且伴有进食失控感

2.为防止体重增加，采取不适当的行为，如催吐、导泻、大量运动

3.发作性的暴食和补偿性的防止发胖行为每周至少2次，持续最少3个月

4.过度关注自己的身体和体重

总而言之，厌食者体重绝对偏低，贪食者体重不偏低。厌食者因为对饮食的控制而充满自豪，贪食者则因为对进食失去控制感到羞耻。

二、临床表现

（一）神经性贪食症（bulimia nervosa）

神经性贪食症与神经性厌食症相比，发病年龄略晚，患病率更高。贪食症的某些特征与厌食症相似，如对于肥胖的恐惧和自我评价过分受到体形、体重的影响。

1.发病的典型年龄在16到19岁之间。

2.神经性贪食症显著的特征：

（1）暴食；（暴食如何量化是一个有争议性的问题，如果从热量摄入的角度来看，暴食现象有很大差异，DSM-5委员会建议用结构化访谈来确定是否有暴食症状。）

（2）对进食行为不能控制。即当病人想停止暴食时却停不下来。

（3）采用补偿性行为以防止暴食引起的体重增加，最常用的是导泻（purging）技术，如进食后立即进行呕吐或使用利尿剂或其它类似的药物。还有比如过度运动或者服用甲状腺药物。

（4）DSM-5中将之分为泻出型与非泻出型。研究发现泻出型神经性贪食症有更严重的病态心理，包括更频繁的暴食现象、更高的抑郁及惊恐障碍的患病率，还有更病态的进食态度和行为。

（5）神经性贪食症病人对自己的评价或自尊在很大程度上取决于体重和体形。也是重要特征之一。

（6）神经性贪食症有“优先诊断权”，即一个病人符合神经性厌食症的诊断标准，就不再作神经性贪食症的诊断，因为神经性厌食症有更高的死亡率。

3.诊断标准（DSM-5，APA，2014）

①反复发作的暴食。暴食发作以下列2项为特征：

在一段固定的时间内进食，食物量大于大多数人在相似时间段内和相似场合下的进食量。

发作时感到无法控制进食。

②反复出现不是大的代偿行为以预防体重增加，如自我引吐，滥用泻药，利尿剂或其他药物，禁食，或过度锻炼。

③暴食和不适当地代偿行为同时出现，在三个月内平均每周至少1次。

④自我评价过度地受身体的体型和体重影响。

⑤该障碍并非仅仅出现在神经性厌食的发作期。

（二）神经性厌食症（anorexia nervosa）

1.核心症状是对肥胖的强烈恐惧及对苗条的狂热追求。一般是先开始节食，然后逐步发展成对苗条的强迫性关注。一般发病于青春期。

2.症状特点

（1）限制型即只通过节食以减少热量摄入，他们严格限制吃入食物的数量，并且控制摄入的热量。

（2）暴食—泻出型（binge-eating/purging type）即要依赖泻出以限制热量摄入。不过，与神经性贪食症病人不同，暴食-泻出型神经性厌食症病人吃相对较少的东西就会泻出，通常用到的泻出方法包括自我引吐、滥用泻药、利尿剂，并且这种行为发生的更经常。

3.诊断标准（DSM-5，APA，2014）

相对于需求而言，在年龄、性别、发育轨迹和身体健康的背景下，因限制能量的摄取而导致显著的低体重。显著的低体重被定义为低于正常体重的最低值或低于儿童和青少年的最低预期值。

即使处于显著的低体重，仍然强烈害怕体重增加或变胖或有持续的影响体重增加的行为。

③对自己的体重或体型的体验障碍，体重或体型对自我评价的不当影响，或持续地缺乏对目前低体重的严重性的认识。

三、病因

（一）生物因素

神经性厌食症和神经性贪食症都有家族性。双生子研究也提示神经性厌食症有基因影响。

设定点理论：认为至少在一段有限的时间里，我们的身体有自己设定好了的体重正常值范围，并拒绝大幅度的改变。这样，当个体达到或维持想想低于设定点的体重时，会遭到内部生理机能的反对，而补偿措施就是饥饿的感觉。

脑解剖下丘脑是调节饥饿与进食的关键中枢。动物实验表明，下丘脑外侧损伤会使动物没有食欲及体重减轻。还有研究发现，内源性血清素在神经性厌食症和神经性贪食症中都具有某种作用。此外，5-HT与NE也会影响进食。

（二）社会文化方面

社会文化因素在进食障碍的发生、发展上是有显著的作用的。跨文化研究发现，不同的社会对肥胖的态度是有差异的，进食障碍患病率也有差异。研究表明，女性对社会文化认同态度越高，患进食障碍的可能性也越大。大众传媒对进食障碍的发展也起到一定的作用。进食障碍或许是最有社会文化差异的一种障碍，它更经常在工业化国家出现。

（三）心理因素

1.人格特点

神经性厌食症患者具有完美主义、害羞、依从的特点；而神经性贪食症病人还包括其他的歇斯底里特征、情绪不稳定及好交际的倾向；进食障碍病人有较高的神经质与焦虑及低自尊，并且表现出一种对家庭及社会标准的强烈认同。当然，心理变量可能是通过与其他变量的交互作用以影响进食结果的，而并不是起一个简单直接的因果作用。

2.心理动力观点

经典心理动力学理论认为，神经性厌食症是一种对口唇受孕恐惧的防御，之所以要回避事物，是因为食物象征性地等同于性和怀孕。

其他心理动力学理论认为，不能发展出充分的自我感觉导致了神经性贪食症，而母女之间的冲突型的支配关系造成了女儿不能发展处充分的自我感觉，食物成为失败关系的象征。

其他观点还认为，进食障碍和童年受虐及其他创伤等有关。

3.家庭动力学观点

将心理动力学理论的因素与关注家庭联系在一起，认为孩子在生理上是脆弱的。这些家庭有几个促使孩子发展出进食障碍的特征，孩子的症状在家庭中称为其他冲突的替代物。Minuchin在1975年概括该种家庭的特征：纠结、过度保护、僵化和缺乏解决冲突的能力。

4.认知行为观点

怕胖的恐惧和体相障碍是引起自我挨饿的动机因素，而体重的减轻是有力的强化物。另外一个引发强烈求瘦欲望的重要因素是来自同伴和父母的对过重体重的批评。

四、治疗

一般来说，进食障碍病人不会主动求医，他们否认自己存在问题。进食障碍本身也有一个随年龄增长而自发缓解的趋势。

（一）生物学治疗

进食障碍经常并发抑郁，因此各类抗抑郁剂在某种程度上能够治疗进食障碍，有研究表明，百忧解在减少暴食及引吐行为方面优于安慰剂。

（二）心理治疗与干预

1.神经性贪食症的治疗

（1）家庭治疗

长期疗效还没有被充分的研究，但有报告证明有较好的效果。理论是患有进食障碍的孩子将对家庭的注意力从隐藏起来的冲突上转移开了。治疗会将家庭的冲突表面化。

（2）认知行为治疗

包括两个层次，第一层直接目标是帮助病人增加体重，避免临床并发症和死亡的可能。第二层目标，即长期维持病人在上阶段中增加了的体重，这是非常困难的目标。

2.神经性贪食症的治疗

集中于Fairburn提出的认知行为模型上。这个模型提出，社会文化要求女性是苗条的，导致了女性过分看重体重和体型，引发女性严格、不切实际的节食，而这个过程会引起生理心理的周期性失控（暴食）。泻出行为和其他控制体重的极端方法，都是对暴食行为的一种补偿。随后，暴食和泻出导致痛苦和低自尊，痛苦和低自尊又不可避免的引发了更严重的节食和暴食。暴食称为一种手段以及负强化物，是强有力的因素。

治疗神经性贪食症的整体目标是帮助病人建立正常的进食模式。第一步，对病人进行心理教育。第二步，致力于改变病人的不合理信念。

从短期效果来看，认知行为治疗神经性贪食症病人疗效令人鼓舞，并且优于抗抑郁剂治疗。

3.心理干预

进食障碍的心理治疗效果并不令人满意，因此研究人员致力于预防干预，减少发病率。

学校环境是一个进行心理健康教育活动的好场所。

O.Dea和Abraham进一步提出一种提高自尊为基础的方法，可以成功改善男女青少年的体象和进食态度及行为。

【关键词】

神经性厌食症 神经性贪食症

【想一想】

1.身为一个吃货，你曾经有贪食和厌食的经历吗？你认为你和神经性贪食症和神经性厌食症的区别是什么？

2.神经性贪食症和神经性厌食症的区别是什么？他们有相同的心理基础吗？