第四章 颈部甲状腺体格检查

颈部是呼吸道、消化道、颈部大血管和脑、脊髓神经分布的重要部位，淋巴结众多，还有甲状腺和副甲状腺。颈部的检查应在患者平静、自然的状态下进行。颈部甲状腺检查，应在光线充足的诊室。被检查者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。不仅要看清颈部的全貌，还应观察颈部和胸部的关系。如患者采取平卧位，也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔，按视、触、扣、听诊等顺序进行。

一、颈部的外形及分区

1．颈部的外形

正常时颈部两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长。男性甲状软骨较突起，女性不明显，转头时胸锁乳突肌突起。

2．颈部的分区

根据解剖结构颈部以胸锁乳突肌前后缘为分界，左右分别分为三个区域。

（1）颈前三角区：位于胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、颈前正中线之间的区域。分为颌下三角、下颌后窝、颈动脉三角、肩胛舌骨肌气管三角、颏下三角。

（2）胸锁乳突肌区：相当于胸锁乳突肌覆盖的部位。

（3）颈后三角区：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3之间的区域。分为肩胛舌骨肌斜方肌三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。

二、颈部的姿势与运动

正常情况下，颈部直立、伸屈、右摆动、转动灵活自如。检查时应注意颈部静态与动态时的改变。

三、颈部的皮肤与肿块

颈部皮肤检查，注意有无皮肤的病变。检查肿块时应注意肿块的部位、形状、大小、硬度、活动度、表面光滑度和有无压痛、搏动、震颤，肿块是否随吞咽动作而上下移动，肿块是否随伸舌而运动，听诊是否有杂音。

四、颈部血管

正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张，见于静脉压增高，如右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液等。

正常状态下看不到颈静脉搏动。若观察到颈静脉搏动，见于三尖瓣关闭不全。静脉搏动表浅，触诊时柔软，弹性差，搏动感很弱；而动脉搏动位置较深，触诊时搏动有力，弹性好，与脉搏一致。颈静脉搏动吸气时下降，呼气时升高；而呼吸对颈动脉搏动无影响。颈静脉搏动还受体位影响，如立位或坐位时搏动不明显；而颈动脉搏动不受体位影响。做肝颈静脉反流试验时，颈静脉搏动更明显，而动脉搏动不受影响。正常人颈部动脉的搏动，只有在剧烈活动心搏出量增加时才能见到。如果在安静状态下见到，提示脉压明显增大。

检查颈部血管，一般让患者取坐位，用钟形听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。血管性杂音多见于动脉炎或动脉硬化引起的颈动脉狭窄或椎动脉狭窄。

五、甲状腺

甲状腺位于颈部气管前，峡部覆盖在第2～4气管环上。甲状腺每叶长不超过4cm，宽不超过2cm，厚不超过1.5cm，甲状腺重量为15～20g。

1．检查方法

（1）视诊：正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期可略增大。嘱患者坐位，头后仰，即可看到甲状腺的轮廓，观察其大小和对称性。有时可以很明显地看到整个肿大的甲状腺，有时则在患者进行吞咽动作时，才能显现肿大的甲状腺随吞咽动作而上下移动。遇颈短而粗或肥胖的患者，应嘱其将双手置于枕后，头后仰，这更有利于甲状腺的观察。

（2）触诊：应注意甲状腺的质地、表面情况，有无震颤、压痛等。甲状腺的触诊有两种方法：一是检查者站在患者背后，一是检查者在患者对面。站在患者背后检查时，患者取坐位，嘱患者颈部放松，头微前屈。检查者两手拇指分别置于颈后，两手食指中指置于环状软骨下气管两侧，分别触诊甲状腺峡部及左、右叶。检查时嘱患者做吞咽动作，甲状腺随吞咽上下移动。检查左叶时，头微向左转，左手拇指置于左侧胸锁乳突肌后缘向前轻推，示指、中指触摸左叶，右手示指、中指向对侧推移甲状腺，以便于检查。检查右叶时，头略转向右侧，右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前轻推、示指、中指触摸右叶、左手示指、中指向对侧推移甲状腺。检查时注意甲状腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等，检查动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气。检查者位于患者前面检查时，患者采取坐位，也可采取仰卧位。双手检查时先检查左叶，左手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，右手拇指在气管旁，示指、中指在左胸锁乳突肌后缘，使甲状腺左叶在此三指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺状态。检查右叶时，右手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，左手拇指在气管旁，示指、中指在右胸锁乳突肌后缘，检查方法同左叶检查。检查中亦应嘱患者做吞咽动作。也可单手示指、中指和环指检查甲状腺，检查左叶用右手，检查右叶用左手，方法同上。

（3）听诊：弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者，可听到收缩期或连续性吹风样或“嗡嗡”血管杂音，听件不可压迫过重，以免传导颈总动脉的杂音。若听件压迫后杂音消失，说明此杂音可能不是来自甲状腺，而是颈静脉杂音。

甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度为不能看出肿大但能触及；Ⅱ度为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度为超过胸锁乳突肌外缘。

在描述甲状腺形态时，应注意甲状腺的大小、质地，是否随吞咽移动，甲状腺有无肿块，肿块的数量、大小，边界是否清楚，有无压痛。检查甲亢患者时，还要检查甲状腺区有无震颤，有无血管杂音。在检查甲状腺时还有一点必须提醒的是，注意颈淋巴结的描述。甲状腺癌常常向颈部淋巴结转移，有的甲状腺癌原发病灶还未发现，颈部淋巴结却先发现。从颈部淋巴结的形态才发现肿瘤原发于甲状腺；其次颈部淋巴结是否有转移对甲状腺癌患者的预后有关。

六、气管

正常情况下，气管居于颈前正中位置。气管检查时让被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。甲状腺肿大，纵隔肿瘤，胸腔积液，积气时，气管偏向健侧；肺硬化、肺不张、胸膜粘连、气管偏向患侧；触及气管搏动见于主动脉瘤。

（胡若男 胡超华 涂友明）