上篇

第一章 甲状腺形态学

第一节 甲状腺解剖

一、甲状腺形态和位置

甲状腺位于颈前三角内，是人体重要的内分泌腺之一。呈“H”形或“U”形，一般由左、右两侧叶及连接两者的峡部构成。约有1/3的人有锥体叶自峡部或侧叶突向上方，多偏向左侧，其长短不一，长者可达舌骨（图1-1）。甲状腺两侧叶位于喉和气管颈部上段的外侧，侧叶上端达甲状软骨中部水平，下端平第5～6气管软骨环高度。偶尔可遇到甲状腺位置偏低，伸入胸腔，称为胸骨后甲状腺，当其肿大时，常压迫气管引起呼吸困难。峡部位于第2～4气管软骨环前面。约有8%～14%的人无峡部。

二、甲状腺被膜

甲状腺由内、外两层被膜包绕。内层为甲状腺固有被膜，极薄，紧贴甲状腺表面，并形成纤维束伸入到腺体实质内，称纤维囊，也称真被膜；外层较厚，为颈深筋膜中层的气管前筋膜的一部分，形成甲状腺鞘，即假被膜，易于分离，又称甲状腺外科被膜。两层被膜之间有疏松的结缔组织及甲状腺的血管、淋巴、神经和甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。在甲状腺左右叶的上端，假被膜增厚并连于甲状软骨，称为甲状腺悬韧带；左右叶内侧和甲状腺峡后面假被膜与环状软骨和气管软骨环的软骨膜相连，形成甲状腺外侧韧带。上述韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上，在吞咽动作时，甲状腺随之上下移动，故临床上可以采取吞咽动作鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关，是否有甲状腺肿大。成人甲状腺约重30g，正常情况下，做颈部检查时，不容易看到或摸到甲状腺。

三、甲状腺毗邻

甲状腺侧叶浅面紧贴舌骨下肌群；后面邻近颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状旁腺和颈交感神经干；内侧紧贴喉、气管、食管、咽和喉返神经；上端达甲状软骨中部水平；下端平第5～6气管软骨环高度。甲状腺肿大时，可压迫邻近的气管、食管、咽或喉返神经等引起呼吸困难、咽下不适、声音嘶哑或霍纳（Horner）征（即压迫颈交感神经干所引起的同侧睑裂缩小、眼球后陷、瞳孔缩小或面部潮红等症状）。

四、甲状腺前方层次

甲状腺由浅入深有皮肤、颈浅筋膜、颈颈深筋膜和肌肉等（图1-2）。颈皮肤薄而柔软，血运丰富。因为皮肤横行走向，故甲状腺手术采用横向的弧形切口。颈浅筋膜内有颈阔肌，在颈阔肌深面有颈前静脉，一般为两条，左、右各一，粗细不等，且常不对称，沿中线两侧下行，至胸骨柄上方借颈静脉弓左、右相连。然后各走向外侧注入颈外静脉。颈深筋膜浅层和颈深筋膜中层在颈中线处融合构成颈白线。舌骨下肌群排列于中线两侧，包括内侧的胸骨舌骨肌，深面的胸骨甲状肌、甲状舌管肌；外侧的肩胛舌骨肌。其中胸骨甲状肌覆盖在甲状腺表面，此肌为甲状腺手术的重要标志。甲状腺外被膜与甲状腺内被膜之间形成外科间隙。

五、甲状腺血管

1．动脉

（1）甲状腺上动脉：发自颈外动脉起始部前壁，是颈外动脉的第一分支。沿喉外侧向内下方行走，达甲状腺侧叶上极，在此分为前内、后外两支，分别进入甲状腺前、后面。甲状腺上动脉还分出一支，穿过甲状舌管膜进入喉部（该血管与栓塞后喉痛有关）。甲状腺上动脉供应甲状腺的大部分血供，其分支末梢与甲状腺下动脉分支吻合成侧支循环。

（2）甲状腺下动脉：是锁骨下动脉第一段的甲状颈干的分支，自甲状颈干内侧缘发出后（其余分支为颈升动脉和颈浅动脉），先沿颈上肌上行至第六颈椎水平，继而急转向内下呈弓形绕过颈动脉鞘的深面，又急转向上，分出内前支和外后支进入甲状腺下部后方，供应甲状腺并分出小支供应甲状旁腺，甲状腺下动脉供应甲状腺的小部分血供。

（3）甲状腺最下动脉：出现率约13.8%，一般呈单支起自主动脉弓或无名动脉，沿气管前方上升，进入甲状腺峡和一侧侧叶的下极，血供较少。

甲状腺上、下动脉的分支同侧、对侧都相互吻合，并且与邻近器官如喉、气管、咽及食道的动脉之间有丰富的吻合。因此，在施行甲状腺大部分切除术或施行介入动脉栓塞术时，结扎或栓塞甲状腺上、下动脉，并不影响残留甲状腺组织和甲状旁腺的血液供应。

2．静脉

甲状腺的静脉起自腺体浅面的静脉丛，然后汇集成甲状腺上、中、下静脉（图1-3）。

（1）甲状腺上静脉：从甲状腺上极汇集引出，和甲状腺上动脉伴行，注入颈内静脉或面静脉。

（2）甲状腺中静脉：有无不定，常自甲状腺侧叶的中、下1/3交界处穿出，越过颈动脉鞘前方注入颈内静脉。

（3）甲状腺下静脉：自甲状腺下极穿出，常不止一条，分别注入左、右头臂静脉；或两条甲状腺下静脉汇合成一支注入左头臂静脉。有的甲状腺静脉在气管前方分支互相吻合，称为甲状腺奇静脉丛。当低位气管切开时，易受损伤而出血较多。

六、甲状腺紧邻神经

1．喉上神经

发自迷走神经，在颈内动脉内侧下行分为内、外两支。内支穿过甲状舌管骨膜进入喉内，分布在喉的黏膜上，是声门裂以上的喉黏膜的感觉神经；外支为运动支，与甲状腺上动脉后支伴行，下行支配环甲肌运动，使声带紧张。喉上神经外支与甲状腺上动脉后支在靠近甲状腺上极时两者距离渐远。因此，手术中结扎甲状腺上动脉时，一定要靠近腺体的上极，以免损伤喉上神经外支，引起环甲肌瘫痪，导致声带松弛，音调降低。

2．喉返神经

支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉返神经与甲状腺下动脉的关系在甲状腺外科上最为重要。左、右喉返神经自迷走神经发出后，分别勾绕主动脉弓和右锁骨下动脉，沿气管食管沟上行，紧贴甲状腺侧叶的背面入喉。但右喉返神经勾绕锁骨下动脉斜行至喉，有时可远离气管1cm，因此损伤的机会比左侧多。

喉返神经与甲状腺下动脉有数种交叉方式：神经越过动脉的前方者，右侧多见（占右侧26%～33%）；神经越过动脉的后方者，左侧多见（占左侧50%～55%）；神经穿过动脉分叉之间，右侧多见（占右侧47%～50%）（依W.Henry Hollinsheod）。在此水平结扎动脉常有伤及喉返神经的可能，因此手术中结扎甲状腺下动脉时，尽可能靠近外侧的颈总动脉处结扎较为安全。喉返神经分布于大部分喉肌及声门裂以下的喉黏膜。该神经误伤后，可出现不同程度的声带麻痹，声音嘶哑等症状。

七、甲状腺淋巴

甲状腺淋巴管与气管丛交通。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。峡以上的淋巴管经喉前淋巴结汇入气管前淋巴结和气管旁淋巴结，有的淋巴管向下汇入上纵隔的头臂静脉淋巴结，有的淋巴管伴甲状腺下血管行向外侧，汇入颈深下淋巴结或直接汇入胸导管。

八、甲状腺与甲状旁腺关系

甲状旁腺呈扁卵圆形小体，一般为四个，左右各两个，约黄豆大小，6～8mm。位于甲状腺侧叶后方的外科间隙内。上一对通常位于甲状腺侧叶内缘后方上、中1/3交界处附近，相当于环甲关节水平；下一对位置变异较大，一般位于甲状腺外缘下1/3的后面，甲状腺下动脉发出上支的附近。所以甲状腺下动脉，可作为寻找甲状旁腺的标志。根据甲状旁腺的位置关系，临床上施行甲状腺大部切除术时，应保留腺体侧叶的后内侧部，以防甲状旁腺被切除。

甲状旁腺的大小、位置和数目都有个体差异。甲状旁腺一般为四个，但根据统计，多于四个或少于四个者约占20%（多于4个占6%，少于4个占14%）。甲状旁腺的位置有的位于咽后壁至上纵隔的任何部位，有的埋于甲状腺或胸腺组织内。而且当甲状腺肿大时，甲状旁腺的位置亦随之改变，要注意鉴别。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，调节机体体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。假若手术中不慎将全部或大部甲状旁腺切除，患者可因钙磷代谢失调，而发生手足搐搦症。

（王艳 田荣华 曹婷）

第二节 甲状腺组织学

甲状腺是一个实质性器官，成人平均重约20～40g。甲状腺分左右两叶，中间相连部称为峡部。

甲状腺表面被覆薄层纤维结缔组织称为被膜。纤维结缔组织伸入腺体内，将其分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有20～40个大小不一的甲状腺滤泡，滤泡之间有丰富的毛细血管网和成团的滤泡旁细胞（图1-4）。

甲状腺滤泡（thyroid follicle）是甲状腺的主要功能单位，直径为0.02～0.9mm。它由扁平矮立方或立方或矮柱状单层滤泡上皮围成大小不一，圆形或不规则形的管腔，基底部有基膜和少量网状纤维，腔内充满红染胶质。上皮与胶质之间常有空隙，是上皮细胞吸收胶质而形成的（图1-5）。胶质是滤泡细胞的分泌物，是一种碘化的糖蛋白，称为碘化甲状腺球蛋白，PAS染色阳性。它的量和浓度与滤泡功能有关，当滤泡上皮增高呈矮柱状，胶质浅染稀薄提示滤泡功能活跃；当滤泡上皮呈扁平矮立方状，胶质浓稠嗜酸性增强提示滤泡处于非活性状况。

一、滤泡上皮细胞

滤泡上皮细胞（follicular epithelial cell）是甲状腺滤泡上皮的基本组织和功能单位。

（1）光镜下：滤泡上皮细胞的形态随功能不同而不同，功能活跃时呈矮柱状，反之呈扁平立方状，一般情况下呈立方状，核圆形居中，胞浆弱嗜碱性（图1-6）。

（2）电镜下：滤泡上皮细胞的顶部胞质内含分泌颗粒（大小：150～200nm）和许多胶质小泡（大小：1μm），其下胞质内含有丰富的高尔基复合体、粗面内质网、线粒体和溶酶体，细胞基部有质膜内褶，基板完整，细胞游离端有许多微绒毛。

（3）滤泡上皮细胞的主要功能是将合成的甲状腺球蛋白和活性碘（I2）释放入滤泡腔内，形成碘化甲状腺球蛋白（即胶质）贮存；当机体需要时，滤泡上皮细胞再摄取胶质并被分解成为甲状腺素，从细胞基部释放入血，从而促进人体的生长发育。

在滤泡上皮细胞中有一种胞浆丰富，充满嗜酸性颗粒的嗜酸性细胞称为Hürthle细胞，电镜下显示，这些颗粒是由线粒体聚集而成。

二、滤泡旁细胞

滤泡旁细胞（parafollicular cell）是一种特殊的神经内分泌细胞，又称为C细胞。它3～5成团位于甲状腺滤泡之间的纤维结缔组织内，或单个位于滤泡上皮细胞之间。

（1）光镜下：滤泡旁细胞较大，卵圆形，核圆，胞质染色浅，位于滤泡上皮细胞之间的滤泡旁细胞一般靠近基膜（图1-6）。

（2）电镜下：滤泡旁细胞胞质内富含颗粒，呈高电子密度，大小不一。这种分泌颗粒呈嗜银性，银染色后呈黑棕色（图1-7）。

滤泡旁细胞的主要功能是分泌降钙素，促进成骨细胞的活动，使骨盐沉着于类骨质，并抑制胃肠道和肾小管对Ca2+的吸收，从而使血钙浓度降低。

（罗望翠 戴一菲）

第三节 甲状腺胚胎学

一、甲状腺起源

甲状腺在妊娠第3周开始发育，第11周发育完成。第4周初，在原始咽底壁正中线处（相当于第1对咽囊平面），内胚层上皮细胞增生，向间充质内下陷形成一盲管——甲状舌管，即甲状腺原基。它沿颈部正中向尾端生长，末端向两侧膨大，形成甲状腺侧叶。第7周时，甲状舌管上端退化，只在起始部留下一小凹——舌盲孔，甲状腺的中位或中叶甲状腺就来源于舌盲孔，它的残件是退化的甲状舌管管。有人认为甲状腺滤泡上皮来源于中位甲状腺原基；侧位甲状腺即腮弓起源的原基产生副滤泡细胞或C细胞。因为副滤泡细胞常随年龄增加呈巢状增生，这种增生主要见于侧叶甲状腺；年龄大者甲状腺的鳞状上皮化生主要发生在滤泡细胞，即中位甲状腺。

二、甲状腺先天性异常

当胚胎残件持续存在发育是侧位甲状腺异位或囊肿形成的胚胎学基础。

（1）甲状舌管囊肿：它是由甲状舌管持续存在而未退化造成的。常见于颈前甲状腺与舌骨之间。经取材、制片、HE染色，镜下见囊壁被覆纤毛柱状上皮、柱状上皮、移行上皮及鳞状上皮等，壁内约60%可见到甲状腺组织，常伴炎性细胞浸润。

（2）异位甲状腺：是发育过程中甲状腺未下降至颈前正常位置而出现于其他部位。最常见于颈侧，其次为中线下颈部、舌下（多见于舌根部）和胸骨后等。异位甲状腺分为迷走甲状腺和副甲状腺。当颈前正常部位甲状腺缺如而其他部位出现甲状腺组织时称为迷走甲状腺，当颈前正常部位有甲状腺同时其他部位也出现甲状腺组织时称为副甲状腺。异位甲状腺可以发生甲状腺的各种疾病。有人认为颈侧的淋巴结内也可出现异位的甲状腺组织，这需要与淋巴结转移性甲状腺癌相鉴别，鉴别的要点在于颈部正常甲状腺部位是否有癌结节，其次转移性癌常破坏淋巴结的正常结构并常沿淋巴窦破坏性进入。

三、与胚胎发育有关的甲状腺内组织

（1）实性细胞巢：90%的新生儿和部分成人的甲状腺组织内可见到实性细胞巢，被认为是后鳃体的残余，由Ⅳ～Ⅴ鳃裂囊复合体衍化而来。它由多角形或卵圆形细胞组成实性细胞巢和围成小分泌腺腔，偶尔可见透明细胞混入其中，免疫组化P63强阳性。这些实性细胞巢需与C细胞增生灶以及微小乳头状癌相鉴别。与C细胞增生可用P63，降钙素等免疫组化标记相鉴别；与微小乳头状癌可用乳头状癌的特征性核形态以及免疫组化标记物P63, TTF-1, TG等相鉴别。

（2）病理学检查中，在甲状腺组织内见到滤泡间间质脂肪化、软骨组织、骨骼肌组织、异位胸腺岛、甲状旁腺组织被视为不具有临床意义，都来源于同一胚层。

（罗望翠 戴一菲）