上篇

第一章 甲状腺形态学

第一节 甲状腺解剖

一、甲状腺形态和位置

甲状腺位于颈前三角内，是人体重要的内分泌腺之一。呈“H”形或“U”形，一般由左、右两侧叶及连接两者的峡部构成。约有1/3的人有锥体叶自峡部或侧叶突向上方，多偏向左侧，其长短不一，长者可达舌骨（图1-1）。甲状腺两侧叶位于喉和气管颈部上段的外侧，侧叶上端达甲状软骨中部水平，下端平第5～6气管软骨环高度。偶尔可遇到甲状腺位置偏低，伸入胸腔，称为胸骨后甲状腺，当其肿大时，常压迫气管引起呼吸困难。峡部位于第2～4气管软骨环前面。约有8%～14%的人无峡部。

二、甲状腺被膜

甲状腺由内、外两层被膜包绕。内层为甲状腺固有被膜，极薄，紧贴甲状腺表面，并形成纤维束伸入到腺体实质内，称纤维囊，也称真被膜；外层较厚，为颈深筋膜中层的气管前筋膜的一部分，形成甲状腺鞘，即假被膜，易于分离，又称甲状腺外科被膜。两层被膜之间有疏松的结缔组织及甲状腺的血管、淋巴、神经和甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。在甲状腺左右叶的上端，假被膜增厚并连于甲状软骨，称为甲状腺悬韧带；左右叶内侧和甲状腺峡后面假被膜与环状软骨和气管软骨环的软骨膜相连，形成甲状腺外侧韧带。上述韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上，在吞咽动作时，甲状腺随之上下移动，故临床上可以采取吞咽动作鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关，是否有甲状腺肿大。成人甲状腺约重30g，正常情况下，做颈部检查时，不容易看到或摸到甲状腺。

三、甲状腺毗邻

甲状腺侧叶浅面紧贴舌骨下肌群；后面邻近颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状旁腺和颈交感神经干；内侧紧贴喉、气管、食管、咽和喉返神经；上端达甲状软骨中部水平；下端平第5～6气管软骨环高度。甲状腺肿大时，可压迫邻近的气管、食管、咽或喉返神经等引起呼吸困难、咽下不适、声音嘶哑或霍纳（Horner）征（即压迫颈交感神经干所引起的同侧睑裂缩小、眼球后陷、瞳孔缩小或面部潮红等症状）。

四、甲状腺前方层次

甲状腺由浅入深有皮肤、颈浅筋膜、颈颈深筋膜和肌肉等（图1-2）。颈皮肤薄而柔软，血运丰富。因为皮肤横行走向，故甲状腺手术采用横向的弧形切口。颈浅筋膜内有颈阔肌，在颈阔肌深面有颈前静脉，一般为两条，左、右各一，粗细不等，且常不对称，沿中线两侧下行，至胸骨柄上方借颈静脉弓左、右相连。然后各走向外侧注入颈外静脉。颈深筋膜浅层和颈深筋膜中层在颈中线处融合构成颈白线。舌骨下肌群排列于中线两侧，包括内侧的胸骨舌骨肌，深面的胸骨甲状肌、甲状舌管肌；外侧的肩胛舌骨肌。其中胸骨甲状肌覆盖在甲状腺表面，此肌为甲状腺手术的重要标志。甲状腺外被膜与甲状腺内被膜之间形成外科间隙。

五、甲状腺血管

1．动脉

（1）甲状腺上动脉：发自颈外动脉起始部前壁，是颈外动脉的第一分支。沿喉外侧向内下方行走，达甲状腺侧叶上极，在此分为前内、后外两支，分别进入甲状腺前、后面。甲状腺上动脉还分出一支，穿过甲状舌管膜进入喉部（该血管与栓塞后喉痛有关）。甲状腺上动脉供应甲状腺的大部分血供，其分支末梢与甲状腺下动脉分支吻合成侧支循环。

（2）甲状腺下动脉：是锁骨下动脉第一段的甲状颈干的分支，自甲状颈干内侧缘发出后（其余分支为颈升动脉和颈浅动脉），先沿颈上肌上行至第六颈椎水平，继而急转向内下呈弓形绕过颈动脉鞘的深面，又急转向上，分出内前支和外后支进入甲状腺下部后方，供应甲状腺并分出小支供应甲状旁腺，甲状腺下动脉供应甲状腺的小部分血供。

（3）甲状腺最下动脉：出现率约13.8%，一般呈单支起自主动脉弓或无名动脉，沿气管前方上升，进入甲状腺峡和一侧侧叶的下极，血供较少。

甲状腺上、下动脉的分支同侧、对侧都相互吻合，并且与邻近器官如喉、气管、咽及食道的动脉之间有丰富的吻合。因此，在施行甲状腺大部分切除术或施行介入动脉栓塞术时，结扎或栓塞甲状腺上、下动脉，并不影响残留甲状腺组织和甲状旁腺的血液供应。

2．静脉

甲状腺的静脉起自腺体浅面的静脉丛，然后汇集成甲状腺上、中、下静脉（图1-3）。

（1）甲状腺上静脉：从甲状腺上极汇集引出，和甲状腺上动脉伴行，注入颈内静脉或面静脉。

（2）甲状腺中静脉：有无不定，常自甲状腺侧叶的中、下1/3交界处穿出，越过颈动脉鞘前方注入颈内静脉。

（3）甲状腺下静脉：自甲状腺下极穿出，常不止一条，分别注入左、右头臂静脉；或两条甲状腺下静脉汇合成一支注入左头臂静脉。有的甲状腺静脉在气管前方分支互相吻合，称为甲状腺奇静脉丛。当低位气管切开时，易受损伤而出血较多。

六、甲状腺紧邻神经

1．喉上神经

发自迷走神经，在颈内动脉内侧下行分为内、外两支。内支穿过甲状舌管骨膜进入喉内，分布在喉的黏膜上，是声门裂以上的喉黏膜的感觉神经；外支为运动支，与甲状腺上动脉后支伴行，下行支配环甲肌运动，使声带紧张。喉上神经外支与甲状腺上动脉后支在靠近甲状腺上极时两者距离渐远。因此，手术中结扎甲状腺上动脉时，一定要靠近腺体的上极，以免损伤喉上神经外支，引起环甲肌瘫痪，导致声带松弛，音调降低。

2．喉返神经

支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉返神经与甲状腺下动脉的关系在甲状腺外科上最为重要。左、右喉返神经自迷走神经发出后，分别勾绕主动脉弓和右锁骨下动脉，沿气管食管沟上行，紧贴甲状腺侧叶的背面入喉。但右喉返神经勾绕锁骨下动脉斜行至喉，有时可远离气管1cm，因此损伤的机会比左侧多。

喉返神经与甲状腺下动脉有数种交叉方式：神经越过动脉的前方者，右侧多见（占右侧26%～33%）；神经越过动脉的后方者，左侧多见（占左侧50%～55%）；神经穿过动脉分叉之间，右侧多见（占右侧47%～50%）（依W.Henry Hollinsheod）。在此水平结扎动脉常有伤及喉返神经的可能，因此手术中结扎甲状腺下动脉时，尽可能靠近外侧的颈总动脉处结扎较为安全。喉返神经分布于大部分喉肌及声门裂以下的喉黏膜。该神经误伤后，可出现不同程度的声带麻痹，声音嘶哑等症状。

七、甲状腺淋巴

甲状腺淋巴管与气管丛交通。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。峡以上的淋巴管经喉前淋巴结汇入气管前淋巴结和气管旁淋巴结，有的淋巴管向下汇入上纵隔的头臂静脉淋巴结，有的淋巴管伴甲状腺下血管行向外侧，汇入颈深下淋巴结或直接汇入胸导管。

八、甲状腺与甲状旁腺关系

甲状旁腺呈扁卵圆形小体，一般为四个，左右各两个，约黄豆大小，6～8mm。位于甲状腺侧叶后方的外科间隙内。上一对通常位于甲状腺侧叶内缘后方上、中1/3交界处附近，相当于环甲关节水平；下一对位置变异较大，一般位于甲状腺外缘下1/3的后面，甲状腺下动脉发出上支的附近。所以甲状腺下动脉，可作为寻找甲状旁腺的标志。根据甲状旁腺的位置关系，临床上施行甲状腺大部切除术时，应保留腺体侧叶的后内侧部，以防甲状旁腺被切除。

甲状旁腺的大小、位置和数目都有个体差异。甲状旁腺一般为四个，但根据统计，多于四个或少于四个者约占20%（多于4个占6%，少于4个占14%）。甲状旁腺的位置有的位于咽后壁至上纵隔的任何部位，有的埋于甲状腺或胸腺组织内。而且当甲状腺肿大时，甲状旁腺的位置亦随之改变，要注意鉴别。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，调节机体体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。假若手术中不慎将全部或大部甲状旁腺切除，患者可因钙磷代谢失调，而发生手足搐搦症。

（王艳 田荣华 曹婷）