关于当前完善社会保障体系的理论争论

宋晓梧

自改革开放以来，经过30年的高速经济增长，中国面临新的发展阶段。“十三五”规划时期将实施新阶段的开局五年规划。在此期间，人口老龄化已经使劳动力总供给明显下降，工业化进入中后期将使农业富余劳动力消耗殆尽，同时要化解多年积累的大量过剩产能，治理严重的生态污染，尤其要防止房地产和金融泡沫破裂对经济社会的强烈震荡，加之因世界经济萧条，外贸萎缩，中国经济从高速转为中速发展将是“十三五”规划时期的必经路径。经过一段时间的高速发展，然后转向中低速发展，其实是所有新兴工业化国家都走过的路径。这一转变如果处理得当，将促使中国从之前依靠过高资本投入、过多资源消耗、过大环境污染、过低劳工成本获取高速发展的旧常态，转向资本投入高效、能源资源节约、生态环境友好、收入分配公平、公共服务均等、可持续发展的新常态。发展方式的重大转变可以给中国经济社会带来新的曙光，也必然经历调整和转型的阵痛。

综观各国现代发展史，在经济发生重大转折期间，尽可能减少这一变动对社会造成的震荡，对于一个国家来说，除了保持政局稳定，十分重要的一项举措是完善社会保障体系。适应社会主义市场经济的中国社会保障体系，探索于20世纪80年代中期，初建于21世纪90年代中期，基本框架搭建于21世纪初，经过近30年的艰苦努力，从制度层面看，已经覆盖了全体国民。截至2014年底，职工和城乡居民养老保险参保人数分别达3.1亿和4.7亿，比2010年底增长34.8%和319.6%。职工医保、居民医保和新农合三项基本医保参保人数超过13亿，总参保率在95%以上，这是里程碑式的历史性进步。但由于面临人口加速老化、经济发展降速、财政增长趋缓的压力，完善中国社会保障体系的任务仍然十分艰巨。“十三五”规划时期，如何按照党的十八届三中全会、五中全会精神完善中国社会保障体系，以应对经济新常态的需求，相关部门和多个研究机构都撰写出了有理论分析、有政策建议的课题报告或学术文章。这些理论研究也还存在一些分歧和争论，例如：“十三五”规划时期社会保障面临的突出问题是不是防止高福利陷阱？基本社会保障作为政府立法实施的二次分配是否应当缩小一次分配差距？多缴多得是不是激励人们参加社会保险的主要手段？精算平衡是不是社会保险的基本原则？扩大个人账户规模是不是完善职工基本养老保险制度的正确方向？退休人员缴纳医疗保险费是不是完善职工基本医疗保险制度的必要举措？

“十三五”规划时期社会保障面临的主要问题不是高福利陷阱

社会保障支出占财政支出比重高的国家是瑞典、挪威等北欧国家以及德国、英国、法国等。多年来，德国的这一比重约为45%，瑞典等北欧国家约为40%。而这些国家在2008年以来的世界经济危机波动中表现还算良好，经济较为稳定，社会较为和谐，创新较为突出，“工业4.0”就是由德国发起的。当然也确有一些国家，如希腊背负了沉重的社会福利负担，国家深陷困境。但希腊的社会保障支出并不比德国高，与其说这个国家是被高福利压垮了，还不如说是处理债务危机举措失当，致使经济萎缩不能再支撑原有的福利水平。至于拉美一些国家曾长期徘徊的“中等收入陷阱”，更不是什么高福利陷阱，而是收入差距过大的陷阱。按地理区域划分，拉美的基尼系数多年来一直排在世界最高位。再看看那些国家大规模的贫民窟，是社会福利太高还是贫富差距太大？

中国在20世纪90年代探索建立符合社会主义市场经济要求的社会保障制度之初，就明确了社会保障水平要与经济社会发展水平相适应的原则。应当说，我们的起点是低的，覆盖面是逐步扩大的，社会保障支出长期以来是不足的。中国社会保障支出占财政支出的比重多年低于10%。据财政部公布的数据，2015年财政总支出是175768亿元，其中社会保障和就业支出为19001亿元，只占10.8%。如果将社会保障基金收入视同税收列入财政收入，那么加上社会保障基金支出约3.8万亿元，再剔除其中财政投入的约0.9万亿元，大致可计算出全社会的社会保障支出约占财政支出的23%，仍低于发达国家15 ~ 20个百分点。从社会保障支出占GDP的比重分析得出，中国社会保障支出占GDP的比重还低于土耳其、俄罗斯、墨西哥、伊朗、智利等国，略比印度高一点。这说明无论是从社会保障支出占财政支出的比重，还是从社会保障支出占GDP的比率看，中国社会保障支出水平都是属于很低的国家之列，“十三五”时期，中国合理提高社会保障的支出水平还有相当的空间。

有的政府官员、学者称，近年来中国社会保障支出压力陡然增长，如2015年就增长16.9%，大大高于GDP6.9%的增速，因此是不可持续的。我们认为，尽管这几年社会保障支出增幅高于GDP增幅，中国的社会保障支出仍低于世界其他国家，说明之前这方面欠账过多；在经济下行时期，合理控制社会保障支出的增速是必要的，但不能因此得出中国社会保障已经面临高福利陷阱的结论。中国社会科学院社会学所2015年的《中国社会状况调查》覆盖了31个省、市、自治、区的150多个市县，其中“62.9%的人表示现在社会保障水平太低，起不到保障作用；31.1%的受访者认为政府提供的社会保障太差，从而对政府有不满情绪”。当然，任何时候对任何人说要防止过高福利都很正确，正如对饥肠辘辘的讨薪农民工说也要及早防止过度肥胖一样正确。

2014年全国农民工总量为27395万人，比2013年增加501万人，增长1.9%。其中，外出农民工16821万人，比2013年增加211万人，增长1.3%；本地农民工10574万人，增加290万人，增长2.8%。据多个调研报告提供的数据，农村约有6000多万留守老人、6000多万留守儿童、3000多万留守妇女。近5亿人口的庞大社会底层群体，他们的基本社会保障水平高吗？何况他们根本没有条件和能力参加补充或个人储蓄性的第二、第三层次社会保障项目。“十二五”规划时期社会保障制度覆盖面扩大了，但最差的还是农民工。在养老、医疗、工伤、失业、生育五险项目中，工伤保险只覆盖了26%的农民工，其他几项参保率更低，医疗保险是17.6%、养老保险是16.7%、失业保险是10.5%、生育保险只有7.8% 。需要说明的是，解决农民工社会保障问题，不是为他们单独建立一套社会保障制度，以进一步固化这一特殊社会阶层，而是让他们尽快市民化，融入城市，享有城镇职工的社会保障和城镇居民的基本公共服务，包括子女的教育和父母的自愿迁徙等。这应当是“十三五”规划时期完善中国社会保障制度的当务之急。

此外，全国七八千万企业退休人员抱怨养老金低，连续十几年在两会期间的社会焦点问题调查中名列前茅，是因为国家立法实施的职工基本养老保险制度双轨制使他们深感待遇不公，而不是他们罔顾国家连续十多年提高其养老金待遇，硬要向高福利陷阱迈进。这个典型案例倒是从另一个角度说明，包括基本社会保障在内的基本公共服务均等化，对于防止过高福利是极为重要的。只要部分社会阶层不合情理地过高享有国家财政支付的社会保障等福利待遇，遗憾的是这种情况确实大量存在，就一定会引起其他社会阶层或群体的强烈不满和攀比。如果说在社会保障体系构建初期人们主要关注自己所在的群体“有没有”被覆盖，那么当社会保障体系基本覆盖全社会后，人们更加关注的是不同群体享有的社会保障待遇“公不公”。“十三五”规划时期，与其指向不清地泛泛而谈防止高福利陷阱，远不如踏踏实实地推进基本社会保障均等化更符合国情民意。

当前社会保障制度面临的主要问题是再分配功能弱化

从世界范围看，工业化进程打破了以家庭为生产单位的农业经济生产方式，同时也破坏了家庭的保障作用，从而客观上要求建立适应劳动力大规模流动的社会保障机制。社会保障制度主要有以下四个基本功能：一是实行普遍关联原则，为包括鳏寡孤独及残疾者等弱势群体提供生活保障，这主要表现在社会救助项目上；二是实行就业关联原则，为就业人员暂时或永久退出劳动力市场时提供生活保障，这主要表现在社会保险项目上；三是作为政府立法实施的基本社会保障，发挥二次分配的作用，缩小一次分配的差距，使社会各阶层在分享经济发展成果方面更加公平和谐；四是随着社会保障制度的发展，社会保障基金，主要是部分社会保险基金的积累和使用，对促进经济发展和平抑经济波动发挥了积极的作用。第四项功能本来是派生的，但在中国前阶段把GDP高速增长作为主要目标的背景下，社会保障制度激励经济增长的功能被过分强调，而社会保障制度作为二次分配应缩小一次分配差距的功能则被忽视或弱化。

根据世界银行WDI（世界发展指标）数据库和联合国大学世界收入不平等数据库、世界概况数据库、经济合作与发展组织（OECD)数据库提供的资料，18个欧盟国家市场收入的基尼系数为0.443，这与中国的初次分配基尼系数相差并不太多，但在社会保障的作用下，这些国家的可支配收入基尼系数降为0.29，远低于中国的0.47。从下降幅度看，欧盟国家政府的社会保障政策使其基尼系数的平均值下降了40%，相比之下，中国仅下降了12.3% 。

实际上，中国的基本社会保障在一些项目上还存在“逆向转移”问题。早在21世纪初，就有学者指出，“面对日益扩大的收入分配差距，我国社会保障制度改革的着力点没有及时得到相应调整，在总的原则上，还停留在改革启动时期，强调效率高于公平，向低收入者倾斜不够，在某种程度上还有拉大收入分配差距的问题”。如城乡社会保障的差距、城镇职工基本养老保险金双轨制等，都不仅没有缩小一次分配的差距，反而扩大了一次分配的差距。其中城乡社会保障差距的缩小，有赖于中国二元经济结构的调整，不是短时间可以解决的，而城镇职工基本养老保险双轨制的长期实施则完全是政策失误。2000年至今，社会保障制度缩小一次分配差距的功能仍很微弱，可是至今仍有一些官员或学者，无意或有意地忽视社会保障应发挥的这项基本功能，一味地过分强调激励作用。

职工基本养老保险制度设计是一个典型案例。中国在从计划经济向社会主义市场经济转轨的过程中，20世纪90年代初探讨并建立了个人账户与社会统筹相结合的基本养老保险制度。改革初期，城乡合计的基尼系数不过0.3。因此，20世纪八九十年代初，分配制度的改革重在打破平均主义。在这一大背景下，曾提出把初次分配的效率原则引入二次分配中，在基本养老保险制度中引入个人账户，因为个人账户是以职工在职时的一定工资比例缴纳的，体现了多缴多得的原则。20世纪90年代初，主张在基本养老保险中体现激励原则的同志设计了16%的个人账户。经过激烈的争论并总结不同省份探索个人账户的实践，国务院在1997年统一了职工基本养老保险制度，全国企业职工统一按11%建立个人账户，个人缴纳8%，企业按职工本人工资缴纳3%。其后，这项制度又逐步加以修正，个人账户降低到8%，完全由职工个人缴纳，同时提高了养老金计发的社会统筹所占份额。一个国家社会保障制度建立与完善的历程应与本国经济社会的发展阶段、发展水平相适应。经过30多年的改革开放，中国的社会经济生活已经发生了巨大变化，在创造了高速经济发展奇迹的同时，逐步积累了许多问题，其中突出的是收入分配差距过大。中国城乡合计的基尼系数在10多年前就超过了国际0.4的警戒线，逼近0.5。在新的经济社会发展阶段，面临一次分配差距过大的现状，基本社会保障项目应当提高公平性、共济性，以平抑一次分配的差距。作为基本社会保障最重要的项目之一，基本养老保险制度提高公平性、共济性的方向也应当明确。

社会保险项目不宜过分强调多缴多得的激励作用

社会保险是国家依法强制实施的，更应强调依法行使权利。在要求用人单位和职工群众依法参加社会保险的宣传动员时，应大力宣传社会共济、社会公平、社会公德，而不应着力渲染个人利益甚至迎合利己主义。初次分配要贯彻多劳多得的按劳分配原则，充分发挥市场配置劳动力资源的决定性作用；二次分配则应强调社会共济公平原则，更好地发挥政府的作用。如果在二次分配中仍片面强调多缴多得，一次分配的差距就难以缩小。

社会保险项目有多种，除了养老保险，其他险种都很难与多缴多得挂钩。例如，职工缴纳了失业保险，未失业者一分不得，这本来是毫无争议的各国通行规则，居然现在在中国发生了从事失业保险工作的人员，为如何在这一险种中贯彻多缴多得而大费脑筋的怪事。再如职工基本医疗保险，只能是大家按一个标准，即职工工资的某一百分比缴费，谁得大病谁多得。如果能设计出一种个人缴费多就多报销医疗费的制度，还不如直接交给商业医疗保险去承担。又如工伤保险，按不同行业的职业安全风险设计不同的费率，依国际惯例完全由企业负担，与职工多缴多得更无关联。

唯一与多缴多得挂得上钩的是职工基本养老保险。在依法实施的前提下，为鼓励职工参加这一险种的积极性，在方案设计时，可以考虑一定的激励因素，大致有两种办法可供选择：一是从一生缴费年限上鼓励多缴多得，个人缴费时间越长，领取的养老金越多；二是从当年缴费数量上鼓励多缴多得，个人缴费越多，领取的养老金越多。第一种方法已经在实践中了，当然还有进一步调整的余地。第二种方法需要慎重权衡利弊，因为职工基本养老保险按职工工资的一定比例缴纳，不可能像居民养老保险那样设计5 ~ 10个档次由投保人自由选择，在现行制度框架下，只能扩大职工基本养老保险个人账户的规模。而扩大个人账户规模意味着缩小这一最重要的社会保障项目的共济性，这与“十三五”规划时期应扩大社会保障共济性的方向相悖。

这里想再次强调指出的是，社会保险的设计与实施，不宜构建在个人私利的伦理平台上，而应构建在社会共济的伦理平台上。如果政策设计和舆论导向过分倾向和过多宣传多缴多得的激励性，久而久之，势必引导参保人员斤斤计较，把个人得失放到第一位，社会保险的互助共济性将在道德伦理层面逐渐消逝，“这一制度应有的政治认同、国家凝聚、社会团结、集体文化及收入再分配功能丧失”，共享发展又从何谈起。

在社会保险制度设计中正确运用精算技术

有的官员和学者，对作为社会保障核心项目的社会保险，如何发挥其缩小一次分配差距的主要功能闭口不谈，却把精算平衡夸大为基本原则，引起了社会保障学界的诸多困惑。

社会保险包括多个险种，医疗、失业、工伤、生育这四大险种如何达到精算平衡，谁能说得清楚？例如失业问题，既要预测经济增长速度又要估算就业弹性，仅经济增长速度这一项，是可以精算出来的吗？对“十三五”规划时期的经济潜在增长率，从5%~10%有各种预测，哪一个是精算？医疗保险方面，如不解决医疗机构“以药养医”导致的大处方高价药问题，精算如何达到自我平衡？而大处方高价药是精算可以解决的吗？生育保险更是难以精算，放开“二孩”，生育政策变了，相应的保险就必须改变。这说明，社会保险的本质是社会政策，在本课题组收集到的大量国外资料中，还没有找到一个国家把社会保险列入金融保险范畴。

社会保险的五大项目中，由于人口基数庞大且相对稳定，基本养老保险基金的支出确定在法定退休年龄之后，不会出现即时支付的情况，所以设计一项目可以较好地借助精算技术，以便尽可能达到收支平衡。但社会保险制度自1883年俾斯麦政府开始创立时，就明确其筹资原则是三方共担，国家财政要承担适当补贴和兜底责任。这就决定了社会保险不能与商业保险简单类比，达到完全的“精算平衡”，更应强调其原则、方向与作用，必要时国家财政出资。

精算很重要，但它的作用也是有限的。1994年瑞典实施17%的名义账户制，2008年精算结果是2020年才会出现负债大于资产的情况，实际情况却是当年名义账户的负债就开始大于资产，只能降低退休待遇水平才可保持制度平衡，否则就需要增加财政投入。即便是商业养老保险，精算也并不一定能平衡。美国按税法401K条款建立的各种养老基金是完全市场化运作的，多少精算师天天在精算，无一人事前精算出了2008年金融危机对这一类基金的影响。如果没有美国的联邦社会养老保险垫底，次贷危机还不知道会给美国社会造成多大的震荡。

需要强调指出，商业保险起源远早于社会保险，商业保险不精算，保险公司就要赔本。但商业保险的局限性在于即使精算，也难以预判大的社会或自然变动，更没有平抑一次分配差距的功能。在自然经济及其相对应的家庭保障被工业化摧毁之后，为弥补商业保险的不足，欧美等国逐步建立起社会保险体系。如果社会保险以精算为基本准则就可以实现精准平衡，那就交给商业保险公司办算了，政府何必多此一举。

此外，鉴于社会经济发展的不确定性，以不同的边界条件为假设或预测，就有不同的精算结果。以中国职工基本养老保险个人账户隐性债务为例，世界银行、原国务院体改办、原劳动保障部社会保险研究所等单位的精算结果从2万亿 ~ 12万亿元人民币共有十几种。有的一个课题组就提出多种测算边界，假设投资回报率平均为4%是一种，假设为6%又是一种，再加上退休年龄延迟情况的多种假设，组合起来就有多种结果，请问哪一个是“精算中性”？近几年，中国银行、德意志银行、中国社科院、北大经济学院等课题组对中国养老保险的总体隐性负债进行了精算，分别得出18万亿元到802万亿元人民币的不同结论，再请问哪一个是“精算中性”？商业保险公司在不同精算结果的基础上可以设计众多种类的产品出售，由投保者自行选择，效益不好，尽快停售；效益很好，扩大销售，总体盈利就成功。作为国家立法强制实施的基本社会保险，绝对不能根据不同边界条件精算出的不同结果出台不同的政策措施让公众自行选择。

另外，一国应当在多大程度上实现社会共济，雇主与职工缴纳社会保险费的比例，政府财政对社会保险的支持力度多大，是在不同利益群体博弈的基础上，执政党下政治决心的问题，不是依靠什么“精算中性”算出来的，政治决心确定后，制定具体方案时，可以也应当充分利用精算这一工具手段。

扩大个人账户规模不是现阶段完善职工基本养老保险制度的方向

党的十八届三中全会公报指出，“建立更加公平可持续的社会保障制度，坚持社会统筹和个人账户相结合，完善个人账户制度”，明确了养老保险制度改革的方向。其中关于完善个人账户制度，始终存在“做空”与“做实”两种观点的争论，在多年“做实”试点停滞不前的情况下，名义账户制成为一种比较务实的选择。但如何设计名义账户，学术界仍存在很大争议。2015年机关事业单位与企业基本养老金制度并轨的方案出台后，如何完善个人账户制度的讨论更趋激烈。

有的学者提出将单位（工资总额的20%）和个人（工资收入的8%）缴费全部纳入个人账户，实行28%零统筹的名义“全账户”职工基本养老保险制度，并一再声称，只有扩大个人账户才符合党的十八届三中全会决定的精神。在这种制度设计中，用人单位将以职工个人工资近2.5倍的数额缴费，计入个人账户。举一个浅显易懂的例子：北京市2014年度平均工资是7.7万元，按现行规定，以3 ~ 0.6倍为缴费上下限，甲职工年薪20万元，这在许多企业尤其是金融业高管中并不鲜见，单位将每年为他的个人账户汇入4万元；乙职工年薪4万元，许多农民工还达不到这一水平，单位将每年为他的个人账户打入8000元。单位为工资高的职工打入的年养老金缴费额等于工资低的职工的年薪，这是雪中送炭还是锦上添花？再经过三四十年的积累和复利，无疑是把初次分配的差距大大扩展到基本养老保险这一再分配领域，如前所述，这完全与现阶段应提高基本社会保障的公平性、共济性南辕北辙。

除了名义“全账户”方案与当前社会保障制度应提高共济性相悖这一方向性错误外，其方案本身的内在逻辑也被许多社会保障学者质疑。

一是在借鉴国外经验方面，只谈瑞典17%大名义账户的优点，而无视其存在的问题。有学者指出：“瑞典的名义个人账户模式要解决的社会问题与我国现存的社会需求不符。瑞典多年来崇尚社会平等，福利国家强调劳动力的去商品化，向所有人提供均等化的养老金。在产业结构变化，国家能力下降的条件下，仅有1000万人口的高素质国民集体要求，通过改变公共养老金的计算方法，鼓励个人缴费，这不失为一种制度性尝试。而我国从来就没有提供过均等化的养老金，所需要解决的是现有的‘社会统筹+个人账户’模式的针对性和适用性及可持续性问题。”

“瑞典的名义个人账户实际上实行的仍然是现收现付制，这就意味着最终承担养老责任的仍然是政府。从长远来看，无疑加重了老龄化社会的负担，使得制度更加不可持续。”“瑞典的改制实验已经证明，名义个人账户的弊端还包括管理费增加，因为要根据每个人的整个缴费历史进行细致的精算，这将使一些就业回流到政府部门，此外，过分强调个人差异的制度必然会带来贫富之间的悬殊。对于瑞典这个自诩为公平社会的国家来说，社会制度与文化传承之间已经出现了裂痕，社会保障制度通过二次分配调节收入分配的原理已遭到挑战，其道德和政治领域里的可持续性尚未可知。”本课题组在与国际劳工组织和欧盟社会保障专家的多次交流中获知，由于瑞典大名义账户出现了包括本文前面提到的精算不精等诸多问题，瑞典政府要求调查委员会调查原因。2013年，政府延长工作年限和退休年龄委员会声明：“养老金改革、慷慨的税收政策和主要的信息刺激等，均期望引导老年人随着平均预期寿命的延长来增加工作时间。然而，尽管对老年人就业产生了一些正向激励，但这些变化都是中性的。瑞典实际的正常退休年龄仍是65岁，老年人的工作时间确实延长了，但延长的过程非常缓慢。”2015年瑞典政府请欧盟专家对大名义账户进行诊断，结论是这一模式还远不完善，有待改进。我国的收入分配差距比瑞典高一倍，却偏要设计比瑞典还要大10多个百分点的个人名义账户，如此不顾及国情，实有邯郸学步之嫌。

二是设计“全账户”“大账户”的学者和支持这一观点的部门领导一方面竭力宣传“全账户”对职工的激励作用，另一方面又坚决反对个人账户继承，甚至在公开举办的论坛上指责、嘲讽全国人大前几年刚通过的《社会保险法》关于个人账户可继承的条款。因为28%的大名义个人账户如果继承，又没有实账积累，超过平均余命的养老人员将成为财政极其沉重的负担。然而建立“全账户”的激励作用与“个人账户余额不继承”的负激励设计完全自相矛盾。如果一种制度设计要求职工一生中近1/3的收入积累额不能继承，职工在退休前或退休后几年内去世，至少几百万元的积累都交公了，那人们为什么不把这笔钱存银行或购买商业保险呢？他们还有参加这一制度的积极性吗？再者说，个人账户规模扩大就能提高职工参保的积极性也并没有被实践证明。包括智利在内的所有实行个人账户改制的南美国家，十多年来其职工参保率都是下降的。瑞典实行名义个人账户后，65岁以前提取退休金的人所占比例，从1999年的10.3%反而上升到2005年的18.1%。对职工来说，扩大个人账户规模不如提高账户利率更有激励作用，正如存款利息提高比多存款的激励作用大得多。

主张取消个人账户继承的人还说他们在这一设计中体现了社会共济，即早去世的职工为晚去世的职工做贡献。不知道他们是否按职工的行业、工种、收入分组等精算过了，是煤矿工人的平均寿命高还是证券业职工的平均寿命高？是一线工人的平均寿命高还是企业高管的平均寿命高？是低收入组人群的平均寿命高还是高收入组人群的平均寿命高？按常识，当然是后者。那么这种所谓“不同寿命人群的社会共济”，总体上必然产生国家法定养老保险制度造成低收入群体的社保福利向高收入群体逆向转移的问题。

本课题组认为，在我国一次分配差距已经过大的情况下，完善职工基本养老保险制度，坚持公平、共济性的原则不能偏离，坚持缩小而非扩大初次分配差距的方向不能偏离，在此基础上，才可以进一步讨论如何有效解决当前职工基本养老保险制度存在的具体问题。我们认为把现在职工缴纳的8%个人账户改为名义账户就可以达到较平稳过渡的效果，如果能将个人账户缩小到5%，则社会共济性还可以进一步提高。同时应坚决实施基础养老金的全国统筹，推进分步式延迟退休年龄，夯实缴费基数，加快农民工市民化进程以扩大缴费基数。现阶段完全没有必要大动干戈去搞28%的零统筹“全账户”，那样既缩小了职工基本养老保险的共济性，又与现有制度存在衔接难度极大的问题。

退休人员缴费不是完善职工基本医疗保险制度的必要举措

2016年初，有官员在主流媒体撰文，提出要“研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制”。人力资源和社会保障部新闻发言人则表示，是否实行退休人员缴纳医疗保险费并未确定，只是在“十三五”规划时期启动这方面的研究。本课题组经初步研究认为，在实行统账结合的职工基本医疗保险制度框架内，退休人员再缴费并非必要举措。

2011年实施的《社会保险法》第二十七条明确规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。”这一规定是依照1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中相关内容所写的。当时劳动和社会保障部部长就这一决定做了说明，其中第八条专门讲道：“老职工和离退休人员由于年老体弱，医疗费用负担较高，切实解决他们的医疗费用负担，是这次改革所要解决的一个重点问题。”《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出建立社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，既可以发挥统筹基金的互助共济功能，解决当前老职工的医疗费用负担问题，又可以发挥个人账户的积累作用，使职工在年轻健康时为将来年老多病时做必要的积累，缓解将来人口老龄化所带来的医疗费用支出压力。并强调：“明确规定退休人员不缴纳基本医疗保险费，目的是为了减轻他们的负担。”“各地对退休人员在统筹基金支付时的个人负担医疗费的比例要予以照顾。”

这说明，退休人员不缴纳医保费，是统账结合职工医疗保险制度设计的初衷，当时的制度设计者就考虑到了中国人口老化的紧迫性，也做了多次人口老化趋势及其对医疗费用增长的预测分析。从1998年至今，关于医改的各种争论不绝于耳，但直到2015年并未听说过社会保障学界有人否定退休人员不缴费的规定。

为何现在提出要研究职工医保退休人员缴费问题？看来不是制度不公平，而是职工医疗保险基金支出压力增大了。2008年之前，职工医疗保险基金没有出现问题，个人账户基金还有大量积累，当时关注职工医疗保险的学者们，大多在研究如何适时扩大职工医保报销水平或适当减少职工缴费水平。2008年之后，“新医改”启动，取得了许多重大进展，但也出现了“泛福利化”倾向。一些统筹地区，没有考虑到劳动力人口结构的变化及实际缴费水平，过分扩大报销范围，过快提高报销比例，本来可以为商业保险留下发展空间的一些小概率大病保险，也纳入职工基本医疗保险基金支出范围。近年来职工医疗保险基金虽然在全国范围仍有结余，但许多地方已经出现当年收不抵支的情况。《中国社会保险发展年度报告（2014）》提供的数据显示，2014年底，职工基本医疗保险参保人数28296万人，比2013年增加853万人，增长3.1%；比2009年增加6359万人，年平均增长5.2%。职工基本医疗保险基金收支总规模达到14735亿元，比2013年增加1843亿元，增长14.3%；比2009年增加8685亿元，年平均增长19.5%。2014年，职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，比2013年增加731亿元，增长15.2%；比2009年增加2876亿元，年平均增长15.8%。但是这些基金主要积累在广东、江苏、浙江、山东等东部省份及其他经济发达地区，全国有108个统筹地区，主要是老工业基地和中西部一些地区的职工医疗保险基金出现当年亏空，有的甚至花光了积累。考虑到中国经济发展整体处于转型期，许多省市财政支出压力陡然增大的背景，有些人想出让退休人员再缴纳医保费的主意似乎也在情理之中。问题是：这一措施能解决问题吗？

首先，退休人员按什么标准缴纳？显然，不可能让用人单位再按他们6%或8%的退休金缴纳医疗保险费，因为他们已经与单位解除劳动关系了，不是计划经济下的“单位人”，而是社会主义市场经济下的“社会人”。关于职工医疗保险缴费不能实行“双基数”的问题，20年前在镇江、九江职工医疗保险试点时就已经讨论过了。那么退休人员最多只能按他们退休金的2%缴费，这能起多大作用？退休了个人所得税都免除，非增缴职工医疗保险费，又收不了多少，还惹得七八千万退休人员怨声载道，何苦呢！

其次，当前职工医疗保险基金总体结余，一些统筹地区收不抵支，是区域结构性问题。职工基本医疗保险作为“十二五”规划中明确列为国家基本公共服务的项目，改革的方向是逐步实现基本公共服务均等化，而基本公共服务均等化绝不是指某一统筹地区的均等化，只能是全国的均等化。在这一大方向下，如果全国统一实行退休人员缴纳医疗保险费，东南沿海地区的职工医疗保险基金将进一步结余，老工业基地和中西部困难地区的职工医疗保险基金也增收不了多少。如果允许各地根据各自的基金收支状况自主确定退休人员的医疗保险缴费水平，那么与基本公共服务均等化的改革方向相悖，也必然进一步扩大地区间的收入分配差距。

更重要的是，缓解因老龄化带来的职工医疗保险基金压力，仅仅靠开源不节流显然不够。2008年开始了新一轮医改，但至今公立医院逐利性质基本没变，媒体报道许多省市大建五星级、六星级高标准干部病房，医疗服务中的诱导性消费不降反增。另外，高级干部医疗、一般干部医疗、普通职工医疗费用的支出与增长情况应做结构性分析，不能笼统地把医保费用过快增长的原因都归咎广大普通职工和退休人员。建议相关部门公布我国医疗资源和资金在不同群体中使用的结构数据和人均水平，为职工医疗保险基金节支明确主攻方向。保持基本医疗保险资金收支平衡的重要因素，应包括改变公立医院的逐利性、建立分级诊疗和双向转诊制度、降低虚高药品价格和天价医疗设备检查费用，以达到医疗资源和职工医疗保险基金在不同地区、不同人群之间的合理均衡使用。

这里举一个美国的案例。这个被誉为发达国家中市场化程度最高的国家，争论了二十多年也没有最后确定如何给在职人员提供医疗保险。但美国早就有联邦医疗保险，2014年，这一保险覆盖5380万人，其中4490万是65岁以上的老人。联邦医疗保险有两个基金账户，其中国家法定要缴费的是“医院保险信托基金”（HI），这一基金只为老年人的医院护理付费，来源于在职人员和雇主各按职工工资的1.45%缴纳，总计为2.9%。显然，退休了就不用再缴纳这1.45%的工资税了。更加强烈的对比是，2013年，美国对联邦医疗保险缴费标准做了调整，把个人年收入超过20万美元、夫妻年收入超过25万美元的职工缴费率提高到3.8%，但绝对没有所谓的“多缴多得”，这些年收入高的职工退休后依然与其他退休人员同等享有医院护理费。我国国情与美国不同，但这个例子还是对我们有些启发的。

本课题组认为，退休职工缴纳医疗保险费不是应对人口老龄化的关键，能起到的财务作用也十分有限，而带来的社会成本可能很大，与中央一再强调的改革要为民众牟利相去甚远，应当慎之又慎。