第六节　心律失常

心律失常是指心脏活动的起源、心搏频率与节律以及激动传导异常的病理现象。目前至少有三种分类方法：①按起源分为窦性、房性、交界性、室性心律失常；②按心率快慢分为缓慢性心律失常和快速性心律失常；③按循环障碍严重程度和预后，分为良性心律失常和恶性心律失常。

心律失常可见于各种类型的器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病较多见，心力衰竭或心肌梗死时发病率更高。在健康或亚健康人群、神经功能失调者中也常出现心律失常。心律失常的预后与病因、诱因、演变趋势、血流动力学影响程度等因素有关。无器质性心脏病的各种心律失常如房性和室性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动，大多预后良好；低血钾、QT间期延长综合征时出现的室性期前收缩，有可能演变成室性心动过速或室颤，预后不佳；预激综合征合并快速房颤时不仅可导致严重的血流动力学异常，还可能诱发室颤。室性快速心律失常合并心率缓慢的完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征时，可因诱发循环功能障碍而威胁生命。

一、窦性心动过速和窦性心动过缓

【临床表现与诊断要点】

窦性心动过速是指成年人心率超过100次/min，儿童心率超过150次/min。多见于运动、兴奋、紧张、激动时，也见于器质性心脏病，如心力衰竭及其他疾病（如贫血、甲状腺功能亢进症等）。

窦性心动过缓是指成年人心率低于60次/min，见于老年人、运动员、长期体力劳动者、药物作用、迷走神经张力过高、颅内压升高、甲状腺功能低下，病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞等。

无论心动过速还是过缓，患者均可出现头晕、疲乏、失眠、记忆力减退，严重者可有短暂的黑矇或晕厥发作。根据临床症状、体格检查和心电图可诊断。做24h动态心电图、食管调搏、创伤性电生理检查和病因诊断可明确诊断。

【防治措施与用药】

1.窦性心动过速治疗

原则是病因治疗。包括高热者降温、补充水分、休息、纠正贫血，治疗心力衰竭等。

2.用药参考

持续性心动过缓并有症状者可应用茶碱类和β受体激动药。有严重心动过缓、窦性停搏、窦房结阻滞并伴有显著临床症状，如晕厥时，应考虑到病态窦房结综合征，一旦诊断成立，则可考虑安装人工心脏起搏器。

氨茶碱[典][保甲]　强心、平喘、利尿、增快心率，可用于窦性心动过缓的治疗。成人常用剂量每次0.1～0.2g，口服3次/d；极量每次0.5g，1g/d。也可在专科医师指导下对症肌内注射、静脉滴注、直肠给药等。茶碱的有效血药浓度10～20μg/ml，安全范围窄，在联用林可霉素、大环内酯类抗生素等，可致血药浓度升高，可致少数患者中毒，导致停搏，甚至呼吸衰竭而危及生命。应警惕！

二、窦性心律不齐

【临床表现与诊断要点】

窦性心律的节律不整齐，同一个导联上的P-P间距差>0.12s。多与窦性心动过速或过缓同时存在。其中较常见的一类为呼吸性心律不齐，心率快慢随呼吸周期性变化，多见于青年，无临床意义。临床上根据心电图特点做出诊断。

【防治措施与用药】

通常不做特殊处理。严重持续心律不齐伴有呼吸频率的异常改变时，要注意中枢神经系统的病变。

三、期前收缩（早搏）

期前收缩又称过早搏动，简称早搏。按起源分为窦性、房性、交界性和室性四种。各种期前收缩可见于正常人，心脏神经官能症；器质性心脏病患者更易发生。

【临床表现与诊断要点】

期前收缩可无自觉症状，也可有心悸或心跳停顿的感觉。频繁发作可引起乏力、头晕等。听诊心律不规则，有早搏。根据临床症状和心电图可做出初步诊断。

【防治措施与用药】

1.防治措施

（1）无器质性心脏病的情况下，无论房性、室性期前收缩，多无临床意义；若期前收缩仅为偶发，并未影响日常生活，无须特殊治疗。

（2）若在急性心肌梗死、急性心肌缺血、心肌病、低钾血症、洋地黄过量时，室性期前收缩演变为室性心动过速和心室纤颤的风险增加时，应积极治疗基础疾病。

2.用药参考

精神因素诱发或期前收缩频发可应用小剂量镇静药、β受体阻滞药治疗。在心肌梗死、急性心肌缺血、心力衰竭时，胺碘酮预防心室纤颤的作用较为肯定，临床药物用法与用量参考如下：

艾司唑仑[典][保甲]　有镇静、催眠、抗焦虑作用。用于镇静每次服1～2mg，3次/d。短期少量使用几天无不良反应，服用量过大可出现轻微乏力、口干、嗜睡。持续服用后亦可出现依赖性，但程度较轻。

盐酸普萘洛尔（心得安）[典][保甲]　适用于心律失常，控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关及洋地黄引起者。成人每次口服10～30mg，3～4次/d，应根据需要及耐受程度调整用量。严重心律失常应急时可静脉注射1～3mg，以每分钟不超过1mg的速度注入，必要时2min可重复1次，以后每隔4h 1次。

用于心律失常的β受体阻滞药还有阿替洛尔、酒石酸美托洛尔、盐酸艾司洛尔和盐酸索他洛尔，均应在经验丰富的专科医师指导下对症用药。

盐酸胺碘酮[典][保甲]　口服适用于危及生命的阵发性室性心动过速、室颤的预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发性心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续性心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时心室率的控制。静脉滴注适用于利多卡因无效的室性心动过速和急诊控制房颤、房扑的心室率。口服成人常用量：①治疗室上性心律失常，0.4～0.6g/d，分2～3次服，1～2周后根据需要改为0.2～0.4g/d维持。部分患者可减至0.2g/d，每周5d或更小剂量维持。②治疗严重室性心律失常，0.6～1.2g/d，分3次服用，1～2周后根据需要逐渐改为0.2～0.6g/d维持治疗。静脉注射负荷剂量3mg/kg，然后以1～1.5mg/min静脉注射维持，6h后减至0.5～1mg/min，每日总量1.2g。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过3～4d。

美西律[典][保甲]　用于急慢性心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速等。