第一章　老年心血管疾病防治

第一节　心血管疾病概述

一、心血管疾病分类

在临床上，心血管疾病大致可分为以下几大类：

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病或缺血性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化性病变引起的血管狭窄或闭塞（占95%），最终导致心肌缺血、心肌缺氧的疾病，少见病因为炎症、痉挛、栓塞等。冠心病多发于40岁以上中老年人，位居全国居民死因第二位。多与居民不合理的膳食结构、活动少、精神压力大等因素有关。临床上有以下几种分类：隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心脏猝死。

（二）高血压病

《中国高血压防治指南》修订委员会2005年修改了《中国高血压防治指南》，新指南中将正常血压定为<120/80mmHg（注：1mmHg=0.13332kPa），正常血压和血压升高之间的“灰色”区域定为“正常高值”。两次非同日血压≥140/90mmHg，即可临床诊断为高血压病。

（三）充血性心力衰竭

充血性心力衰竭包括急性充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭，本书重点介绍慢性充血性心力衰竭（心衰），本病是以左心室、右心室或双心室功能障碍及神经体液调节改变为特征的一类的临床综合征，往往由各种疾病引起心肌功能障碍，导致心脏排出的血液不能满足外周组织和器官代谢需要，通常表现为运动乏力，耐力下降，体液潴留和生存时间缩短。它是各种心血管疾病的终末阶段。

（四）心律失常

心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导异常的病理现象。目前至少有三种分类方法：①按起源分为窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、室性心律失常；②按心率快慢分为缓慢性心律失常和快速性心律失常；③按循环障碍严重程度和预后分为良性心律失常和恶性心律失常。快速性心律失常又分为期前收缩（早搏）和心动过速。

心律失常可见于各种类型的器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、风湿性心脏病较多见，心力衰竭和心肌梗死时心律失常的发生率更高。在健康和亚健康人群，神经功能失调者也常出现心律失常，心律失常的预后与病因、诱因、演变趋势、血流动力学等因素相关。无器质性心脏病的各种心律失常，如房性和室性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动大多预后良好。低血钾、QT间期延长综合征时出现的室性期前收缩有可能演变成室性心动过速或室颤，预后不佳。预激综合征合并快速房颤时不仅可导致严重的血流动力学异常，还可以诱发室颤。室性快速性心律失常合并完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征时，可因诱发循环功能障碍而危及生命。

（五）肺源性心脏病

肺源性心脏病（肺心病）有急性和慢性之分，原发性肺动脉高压和慢性高血压性肺源性心脏病在临床较常见。据流行病学调查，肺心病患者多居住在东北、华北、西北及日照时间不足又过于潮湿的西南地区，同时，吸烟人群患病率较高，并随年龄的增长而增多，90%以上的患病年龄在40岁以上。所有可引起肺循环阻力增高的肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变均可引起本病，其中以慢性支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等为主。慢性肺心病多由慢性广泛性肺胸部疾病发展所致，呼吸和循环系统症状常混杂出现。

（六）风湿性心脏病

风湿性心脏病简称风心病。风心病是目前病因明确而且可以有效预防的一种心脏病，同时又是目前危害青少年和壮年最常见的心脏瓣膜病。该病是风湿性炎症过程中所致的瓣膜损害，多发于40岁以下人群。临床风心病常见瓣膜损害主要累及心内膜、心包、心肌。风心病有急性风心病和慢性风心病之分。慢性风湿性心瓣膜病至少95%以上累及二尖瓣，其中单纯二尖瓣占75%～90%，而表现为狭窄者占二尖瓣病变的半数以上。风心病迄今仍是主动脉瓣关闭不全最主要的病因，在我国占主动脉瓣关闭不全的60%～80%，常伴有不同程度的主动脉瓣狭窄。风心病引起瓣膜黏液样变性和老年患者的膜钙化在我国日渐增多。

（七）其他

1.心脏瓣膜病

在风湿性心脏病中已有论述。可细分为：①二尖瓣狭窄；②二尖瓣关闭不全；③二尖瓣脱垂综合征；④三尖瓣狭窄；⑤三尖瓣关闭不全；⑥主动脉瓣狭窄；⑦主动脉瓣关闭不全；⑧肺动脉瓣疾病；⑨联合瓣膜病。由于食疗与药物治疗对心脏瓣膜病的效果甚微，为节约篇幅，本书从略。

2.心功能不全

临床上心功能不全分为急性心功能不全和慢性心功能不全两类，多在前述的冠心病、心力衰竭、心律失常、肺心病和风心病中有所体现，为避免重复，本书不单独论述。

3.先天性心脏病

临床分类复杂，可分为：①无分流的先天性心脏病（心脏血管病），包括单纯性肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉口狭窄、右位心和其他先天性心脏血管病；②由左至右分流的先天性心脏血管病，包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦动脉瘤及其他左至右分流的先天性心脏病；③由右至左分流的先天性心肌血管病，包括法洛四联症、完全性大血管错位和其他类型大血管错位、完全性肺静脉畸形引流、动脉干永存、艾森门格综合征及其他右至左分流的先天性心脏病。

由于上诉各种先天性心脏病用药也仅限于对症治疗，故本书从略。

4.心肌病

临床分以下四种类型：①多发性大动脉炎；②肥厚性心肌病（高原心脏病、缺氧性心肌病）；③限制型心肌病；④继发性心肌病。心肌病用药仅限于对症治疗，故本书从略。

5.周围血管疾病

临床分为以下八种类型：①多发性大动脉炎；②雷诺病；③血栓闭塞性脉管炎；④闭塞性动脉硬化；⑤原发性红斑性肢痛症；⑥手足发绀症；⑦网状青斑；⑧静脉血栓形成。周围血管疾病不属本书内容，从略。

二、心血管疾病相关检查

如今临床上心脏病检查的方法越来越多，如心电图、超声心动图、心肌核素显像检查、冠状动脉造影等。根据病情选择不同的检查方法，对于心脏病的诊断和预防非常重要。然而，面对五花八门的心脏检查，对于心脏病患者本人及其亲属来说，是否感到茫然不知所措？下面介绍的心脏病相关检查，将有助于患者本人和亲属了解到什么时候测血压？什么时候做心电图？什么时候做超声心动图等常规检查？什么时候需要做冠状动脉造影、心肌核素显像检查等复杂项目，以及相关注意事项等。

（一）测脉搏（心率）、血压

心脏病患者就诊时，接诊医生（护士）一般要测量患者的脉搏和血压。最简便的检测仪器有计时表（手表）、台式血压计、电子血压计。电子血压计对安静的被测试者可同时测出脉搏和血压；台式血压计只能测血压，另需手摸脉搏并数1min内的心搏数。在一般情况下，人体的心搏（心率）和脉搏相一致。正常人在安静时每分钟心搏数和脉搏数在60～100次，平均70次左右；听诊心率每分钟低于60次者为心动过缓，每分钟在100～150次或更高者为心动过速。窦性心动过缓指成年人每分钟心率低于60次，见于老年人、运动员、长期体力劳动者、药物作用、迷走神经张力过高、颅内压升高、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞等。窦性心动过速指成年人每分钟心率超过100次，儿童每分钟心率超过150次。多见于运动、兴奋、紧张、激动时，也见于器质性心脏病，如心力衰竭及其他疾病（贫血、甲状腺功能亢进症等）。

正常人的血压随内外环境变化在一定的范围内波动。《中国高血压防治指南》修订委员会2004年对正常血压、正常高值和高血压的界定见“心脏病临床分类”。

（二）心电图检查

心电图是检测心脏基本生理情况的一项检查，包括心脏活动情况搏动的快慢、节律是否整齐等。通过心电图检查，能对心脏问题有一个基本了解、初步的判断。体形偏瘦的成年人可出现左心室高电压。如果是高血压患者出现左心室高电压及左心室肥大，则提示心脏已受到损害（应引起重视和正确处置）。40岁以上的人每年体检时查一次心电图是很有必要的。

（三）24h连续动态心电图（Holter）检查

做一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，这种情况下医生通常会建议患者做24h连续动态心电图检查。进行该检查的目的在于：①有助于发现隐匿性心律失常，监测快速性心律失常，观察缓慢性心律失常，了解疾病规律，评价抗心律失常药物的疗效。②发现猝死的潜在危险因素。心源性猝死最常见的原因是室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤），发生前常有心电（图）活动不稳的室性心律失常。24h连续动态心电图可及时全面地发现猝死危险因素，有利于有效而及时地施行防控对策。③协助判断出现间歇性胸闷、心悸、眩晕、黑矇或晕厥是否为心源性。④对缺血性心脏病的检出率高，还可进行定位诊断，尤其是症状不典型的心肌缺血。⑤可帮助医生了解体内安装的心脏起搏器、除颤器（仪）的工作情况。

（四）超声心动图检查

超声心动图是用超声显示心脏结构，评价心功能状态的检查方法。它对先天性心脏病、风心病、冠心病、病毒性心肌炎等心脏问题基本能够确诊。它通过动态观察心脏的活动情况，对房室间隔缺损、瓣膜狭窄与关闭不全等具有较大诊断价值，对大部分心脏病诊断的准确性高、重复性强、方法简单且无伤害，受到临床普遍欢迎。超声心动图还可以用于诊断的疾病有：①心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄和（或）关闭不全、二尖瓣脱垂、三尖瓣和主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全等。②心肌病变：如心肌梗死，特别是室壁瘤的发现，以心室扩张为主的扩张型心肌病，以心壁增厚为主的肥厚型心肌病。③先天性心脏病：可观察到房室间隔缺损、大血管转位和血液分流的情况，心内黏液瘤、心肌肿瘤、纵隔肿瘤等。

年龄大的患者做超声心动图检查，其结果不是很令人满意，应综合临床症状、心脏听诊等才能进一步明确诊断。

（五）运动负荷试验

这是一种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法。许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，但通常安静休息状态时冠状动脉血流量尚可维持正常。通过运动给心脏加大负荷，增加心肌耗氧量，可诱发心肌缺血，从而获得阳性结果。故本法在临床广泛用于协助确诊冠心病，对无症状者筛查有无隐性冠心病，估计冠心病冠状动脉狭窄程度，筛选高危患者以便进行介入或手术治疗。

该法虽简便实用，但不排除假阳性和假阴性的可能。因为每个人的体能和体质差异较大，如平时爱运动与否、体力活动强度、体力耐力程度等均影响结果判断，故需结合其他检查来做出诊断。

对1个月内的急性心肌梗死患者，以及不稳定型心绞痛、急性心肌炎、急性心内膜炎、心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄、严重房室传导阻滞等不宜激烈运动的患者，不宜做运动负荷试验，以免发生意外。

（六）核素显像检查

放射性核素心肌灌注显像（ECT）是一项相对简单、安全、无创伤的检查方法。检查前要做过敏试验，阴性者首先需要注射某种核素或核素标记物。检查时患者平静的仰卧于ECT检查床上，然后做心脏的平面显像及心肌断层显像。该检查适用于检查以下疾病。

1.冠心病

有较高的敏感性、特异性和准确性。当患者出现胸闷、胸痛、心悸等症状，或心电图出现不典型异常改变时，可及早进行核素心肌灌注显像检查，确定是否有冠心病心肌缺血存在。冠状动脉内核素心肌灌注显像的显像效果高于其他心脏检查方法，可获得冠状动脉血管及微血管水平的高分辨率的心肌灌注图像，图像清晰，可为冠状动脉的血流动力学研究提供更完整、更准确的资料。

2.心肌炎

可判定心肌损害的范围及程度。

3.室壁瘤

室壁瘤是急性心肌梗死的严重并发症，发生率为4%～30%，多发生于心尖和前壁。通过核素显像检查可明确诊断。

4.心肌病

包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、缺血型心肌病等。核素显像检查可判断心腔大小、室壁厚度、室壁活动度及心脏功能。

5.急性心肌梗死

心肌梗死灶现象可用于胸痛4～6h的急性心肌梗死的早期判断，部分可于发病后12～48h诊断。

（七）冠状动脉造影检查

为目前冠心病诊断的“金标准”，准确率达到99%。冠状动脉造影是了解冠状动脉系统有无缺血的一种比较准确和直观的检查。做冠状动脉造影时，医生把一根细长的导管通过大腿或者手腕中的动脉，轻柔地送到患者的冠状动脉开口处，向里面注入少量造影剂，再经X线机投影，把心脏血管图像直观、清晰地显现在荧光屏上。这样，医生就知道了冠状动脉到底有无病变及病变程度，以及需要怎样的治疗。该检查为微创检查术，需医患双方签署知情检查同意书，以免发生医患纠纷。

（八）冠状动脉CTA检查

与前述冠脉造影术相比，其最大优点是相对简便、快速、无创和安全。以64排螺旋CT为例，扫描时间为10s左右。患者检查之前要空腹，检查时只需仰卧屏气配合，基本没有什么不适。由于价格相对较高，且属放射性检查，医生有责任告诉患者相关知识（最好签署知情同意书）。在检查之前，心率较快的患者要在医生的指导下将心率控制在70次/min以下（双源CT检查适用于心率快的患者，不必控制心率）。检查当日务必测定心率，并保持空腹。检查时医生首先会在患者胸前贴电极片，接上心电设备（类似于心电图），然后进行屏气训练，最后肘静脉上留置输液管，以便注入造影剂。接下来开始扫描，造影剂注射进入体内时，患者可能会感觉身体发热和口干，这种属于正常反应，不必慌张。扫描结束后，压迫止血15min后，患者即可离开，等候检查结果。

冠状动脉CTA检查时冠心病的敏感性和特异性分别达到80%和90%以上，与冠状动脉造影检查诊断的准确率比较接近。冠状动脉CTA诊断冠心病的阴性预测值很高，可基本排除患冠心病的可能性，因此它对于冠心病的普查具有重要意义。

此外，冠状动脉CTA检查能够直接观察冠状动脉内壁上附着的斑块，通过测量斑块的密度来判断其性质，使医生能够了解斑块的危险度，判断患者的病情，从而施行正确的防控措施。

三、心血管疾病的预防

中国古代医学家已经意识到疾病预防的重要性，高明的医生不是等到疾病发生了再去治疗，而是在疾病发生前就采取预防措施。在心脏病发生前，我们要未病先防，防治结合，减少包括心脏病在内的各种疾病的发生。

（一）合理饮食，均衡营养

《黄帝内经》指出，上古之人“尽终其天年，度百岁乃去”的经验之一，就是“饮食有节”，即饮食要定时定量，不暴饮暴食，不过饥过饱。民间谚语“早晨吃好，中午吃饱，晚上吃少。”这是人们多年生活经验的总结。各餐热量分配：早餐25%～30%，午餐40%～50%，晚餐25%～30%，一般每日三餐为宜。特殊情况或需要可少量多餐，保证身体正常新陈代谢的需要。

在食物的搭配上，尽量做到多种多样化，交替常食新鲜绿色蔬菜、水果、五谷杂粮，低脂低盐饮食。有人提出饮食“123456”与“红黄绿白黑紫”原则，认为要保持身体健康，每人每天要吃一个水果、两盘菜、三匙食用油、四碗米饭（或相应的面食）、五种蛋白质（鸡、鸭、鱼、肉、蛋或植物蛋白）、六杯水（汤）（一杯水约200g）；“红黄绿白黑紫”则代表主食和菜肴不同颜色的合理搭配，交替和经常食用，才能保持机体营养均衡，增强机体抵抗力而少生病。

正常人为了满足每日营养需要，饮食搭配参考如下：

糖类（碳水化合物）可由粮食（禾谷类）提供80%左右，其余由食糖、糖果、蔬菜、水果、干果等补充。

蛋白质可由粮食和蔬菜提供60%～70%，其余从肉类、奶、蛋、禽、鱼等食品中获得。

脂肪由植物油（椰子油和可可油除外）提供50%～60%，其余从其他动植物食品中获得。

世界卫生组织（WHO）建议，为降低心脏病发生率和一些癌症的危险，每人每天应吃5份（每份100g）蔬菜和水果。加拿大政府甚至建议每人每天吃10份蔬菜和水果。因蔬菜和水果含有较丰富的抗氧化剂，如胡萝卜素、维生素C、多酚类化合物（黄酮类化合物4000多种，花青素是黄酮类天然色素），它们对诱发心脑血管疾病和癌症的自由基消除作用很强，经常交替食用新鲜蔬菜和水果，对维护身体健康非常有益。

（二）规律生活，定时作息

正常的人体生理功能是受生物钟调节和控制的。在正常情况下，早晨觉醒后，人体全身肌肉和各个脏器处于活跃状态，神经系统和内分泌系统的功能也非常兴奋。如果经常熬夜，早上不起或睡“回笼觉”，待醒后已是上午10时左右，早餐懒得吃，午餐马马虎虎对付了事，晚上却又大吃大喝，长此以往，势必引起脂肪堆积，诱发高黏血症、高血压病、高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化、脂肪肝、糖尿病等多种疾病。所以，要想保持身体健康，预防和缓解心脏病，必须排除对生物钟的干扰因素，坚持规律生活，定时作息，每天按时起居，按时活动（锻炼）和工作（学习），定时进餐，定时排便，保证正常足够的睡眠时间。

（三）心理疏导，保持良好心态

现代医学认为，心理活动是通过神经-内分泌反应对心脏产生影响的。情绪的剧烈变化，可使人体内产生多种化学物质，如情绪激动可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺升高；同时肾上腺皮质和垂体前叶激素分泌增加，胰岛素分泌减少，这些反应可使心率加快、血压升高、周围血管收缩、微循环缺血、血小板聚集、血液流变学改变、血液黏稠度增高，引起包括心肌在内的组织损伤，冠状血管收缩，血供减少，产生心绞痛，甚至心肌梗死。因此，及时进行心理疏导，保持良好心态，可预防心脏病或减轻心脏病症状。

心胸开阔，保持乐观，开朗的情绪，不仅可减少心脏病的发生，而且健康长寿。长寿老人绝大多数性格开朗，积极乐观，秉性温和，不急不躁，遇事平稳，心胸开阔，心情舒畅。临床观察发现，精神乐观，心情愉快时，能促进新陈代谢，对消化系统及各种内分泌腺体功能有良性影响，能增强机体的应激能力和消化吸收，可预防消化性溃疡、高血压、冠心病、脑卒中的发生。

（四）生活兴趣多样化

主动寻找有乐趣的事，如养鱼、钓鱼、养宠物、种花草、种菜、听音乐、练书画、步行、慢跑、汽车短途旅游、参观名胜古迹、下棋、集邮等，陶冶情操。多样化的良性刺激能提高大脑皮层细胞兴奋和抑制的调节功能。并对心血管、消化系统产生一定的积极影响，可以减少高血压、冠心病的发生，并能提高机体的消化吸收功能。

（五）坚持适度运动

运动是生命力的表现。经常参加适当的体育锻炼或体力劳动，可提高心脏功能。运动时，血流加快，冠状动脉侧支循环增强，心肌获得更多的血、氧，使心肌强健，心脏每搏输出量增加。运动可使体内储存的脂肪、糖原等转化为能量而释放，使体重减轻，肌肉和肌力增加，血压下降，血清胆固醇及三酰甘油水平下降，从而有助于预防心脏病的发生。坚持锻炼的人其心脏工作效率明显高于一般人，选择预防心脏病的体育运动应就地取材，因地制宜，如步行、慢跑、骑自行车、游泳、打乒乓球、健身操等。长期坚持适当适度的体育运动和体力劳动，不但可提高体力，锻炼肌肉耐力和强度，而且能增强机体应激能力，控制体重，促进消化和睡眠，使人精力充沛、精神焕发。