第二节　冠状动脉粥样硬化性心脏病与冠心病防治

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，有时又称冠状动脉性心脏病、冠状动脉病或缺血性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的常见类型。由于冠状动脉的完全阻塞常为血栓形成所致，故亦称为冠状动脉粥样硬化血栓性心脏病。男性多于女性，且以脑力劳动者较多，以40岁以上多见，少数也可见于青年人。由于冠状动脉病变的部位、范围和严重程度不同，冠心病分为以下五种类型：①隐匿型或无症状性冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心脏病；⑤猝死。此外，临床提出两种综合征的分类，即急性冠状动脉综合征和慢性心肌缺血综合征。防治冠心病意见：①一般治疗：如超重者应减轻体重，低脂低盐饮食，适量运动以不诱发心绞痛为度；②综合治疗：如控制心血管疾病的危险因素，积极控制血压、血糖、血脂、尿酸，避免和减少诱发因素；③抗心肌缺血治疗（见后述）；④介入治疗：如球囊扩张和支架植入；⑤冠状动脉旁路移植术等。

一、隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐匿型冠心病）

本病无心绞痛等临床症状，但心电图等客观检查有心肌缺血等表现的冠心病，亦称为无症状性冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但程度较轻，或有较好的侧支循环供血，或极少数患者痛阈较高而无疼痛症状。心肌缺血性心电图可表现于静息时，或仅在增加心脏负荷时出现，常为动态心电图所发现，又被称为无症状性心肌缺血。

【临床表现与诊断要点】

（1）隐匿型心脏病有三种临床类型　①患者有由冠状动脉狭窄引起心肌缺血的证据，但患者无临床症状；②患者曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛症状；③患者有心肌缺血发作，但有些（或有时）有症状，有些（或有时）无症状，此类患者多为中年以上，且较常见。静息、动态或负荷试验心电图可有ST段压低，T波倒置等变化。放射性核素心肌显像检查（静息或负荷试验），或超声心动图示有心肌缺血表现。若无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素，进行选择性冠状动脉造影检查或再加做血管内超声显像即可明确诊断。

（2）与其他类型冠心病的特点比较，本病患者多无临床症状，但又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，即已有心肌缺血的证据，如心电图、放射性核素心肌显像检查，或超声心动图显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响，可以认为是早期的冠心病（但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化），它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。故尽可能的早期诊断和治疗至关重要。

【防治措施与用药】

1.防治措施

采用防治动脉粥样硬化的各种措施（参阅“动脉粥样硬化”），以防止粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。对于静息时心电图、放射性核素心肌显像或超声心动图已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作；对症选用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道阻滞药等治疗，并定期体格检查和就诊、随诊。

2.用药参考

硝酸酯类、钙离子拮抗药和β受体阻滞药均可减少或消除无症状性心肌缺血的发作，联合用药效果更好。

（1）硝酸酯类　临床常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等，均为药典（国家基本医疗保险、工伤保险药品目录）收藏的药物，安全有效，不良反应相对少而轻。

硝酸甘油[典][保甲]　成人常用量：①片剂：含于舌下，每次0.25～0.5mg，按需5min后再用，每日不超过2mg；②敷贴剂：作用时间长，几乎可达24h。直接贴于前胸或后背；③气雾剂：向口腔舌下黏膜喷射1～2次，相当于硝酸甘油0.5～1.0mg；④口颊片：一次0.1mg放置于口颊犬齿龈上，3～4次/d；⑤静脉注射给药，遵医嘱。

硝酸异山梨酯[典][保甲]　成人常用量：①片剂：舌下给药或口服每次5～10mg，2～4次/d；②缓释片：口服每次40～80mg，每8～12h给药1次；③乳膏：可睡前在左胸前区贴敷5cm×5cm面积，胶布固定；④气雾剂：向口腔喷入3～4次，即可达到治疗剂量2.5mg，治疗心绞痛每次间隔30s；⑤注射给药应遵医嘱。

单硝酸异山梨酯[典][保甲]　成人用量：①口服片剂20～40mg，2～3次/d；②胶囊制剂10～20mg，2次/d；③缓释胶囊50mg或缓释片剂60mg，每日早饭后服1次，或遵医嘱；④注射制剂控制滴速很重要，遵医嘱。

（2）β受体阻滞药　可选用阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔或阿罗洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、索他洛尔等。举例如下。

阿罗洛尔[保乙]　临床用于治疗高血压、心绞痛、室上性快速心律失常。成人用量10mg，2次/d；剂量可按需要调整至30mg/d，分2次口服。临床用其盐酸盐。

噻吗洛尔[典]　临床用于治疗高血压、冠心病，以及心绞痛和心肌梗死后的治疗，尚可预防偏头痛。用于冠心病：每次2.5mg，口服2次/d；可渐增至20mg/d。其余应遵医嘱服用。临床用马来酸盐。

（3）钙离子拮抗药　即钙拮抗药，如尼群地平、维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫、非洛地平、拉西地平、尼卡地平等，在有效降低高血压的同时，均可减少或消除无症状性心肌缺血的发作。与前述的硝酸酯类、β受体阻滞药联用，效果更好。

二、心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感，疼痛主要部位在胸骨后部，可放射至胸前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类制剂后缓解、消失。多见于40岁以上男性，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

【临床表现与诊断要点】

（1）典型心绞痛　发作是突然发生于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，也可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢内侧，达左环指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感，常迫使患者立即停止活动，或出现冷汗。疼痛持续约1～5min，很少超过15min。若即时（刻）休息或舌下含服硝酸甘油片，或中药麝香保心丸、速效救心丸，在1～2min内（很少超过5min）可缓解。常在体力劳动、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛疼痛可位于胸骨下段，左心前区或上腹部，放射至颈部、下颌、左肩胛部或右前胸。有的患者疼痛感觉轻微，或仅有左前胸闷胀感等。

（2）心绞痛分型　世界卫生组织（WHO）和国际心脏病学会联合会“缺血性心脏病命名和诊断标准”对心绞痛的分型如下：

（1）劳力性心绞痛：①稳定型劳力性心绞痛；②初发型劳力性心绞痛；③恶化型劳力性心绞痛。也有学者将本型称为劳累性心绞痛。由运动或劳累等致心肌需氧量增加而诱发心绞痛。

（2）自发性心绞痛：①仰卧位心绞痛；②变异型心绞痛；③中间型心绞痛；④梗死后心绞痛。本型心绞痛持续时间较长，且不易为硝酸甘油所缓解。

（3）混合性心绞痛：前述两种心绞痛同时存在。多因冠状动脉的病变使冠状动脉血流储备固定减少，同时又发生短暂的冠状动脉供血不足，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现，且较多见。

近年来，临床的不稳定型心绞痛，是指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，包括了除劳累（力）性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。其病理基础是在原有动脉粥样硬化病变的基础上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板和纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞等。临床表现为急性或亚急性心肌缺氧减少所致的急性冠状综合征。

根据劳累（力）时发生心绞痛的情况，有的学者将心绞痛不稳定型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，或根据临床环境分为A、B、C级（Braunwald分级）。本书为了广大读者便于理解而分为四级。

Ⅰ级：日常活动无症状。但在日常活动中从事较重的体力活动时，如平地小步跑、快速或持重物上三楼、上坡路等引发心绞痛。

Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2km、上三楼、上坡等即引发心绞痛。

Ⅲ级：日常活动明显受限。比较轻微的体力活动，如常速步行0.5～1km、上二楼、上小坡等即引发心绞痛。

Ⅳ级：轻微体力活动，如室内缓行即引起心绞痛，重症患者在休息时亦发生心绞痛。

（4）诊断要点　根据典型的发作特点与体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病的危险因素，除外其他原因引起的心绞痛可明确诊断。发作时心电图以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心电图ST段抬高）。冠状动脉造影、血管内超声显像可显示血管壁的病变，冠状动脉血管壁检查等有助于明确诊断。

不稳定型心绞痛发作时心电图有一过性ST段偏移和（或）T波的倒置，如果心电图变化持续12h以上，则提示发生无ST段抬高性心肌梗死。组织坏死的非特异性指标不同于心肌梗死，如无白细胞升高、发热，心肌酶可无异常增高，心肌蛋白T或C反应蛋白升高是协助诊断和提示预后较差的指标。

【防治措施与用药】

1.防治措施

（1）注意饮食调养　①合理膳食原则：控制热量，保持理想体重；减少每日胆固醇的摄取；减少猪、牛、羊、禽类油脂及内脏的摄入量，增加植物油（菜籽油、花生油、芝麻油、豆油、玉米油、葵花籽油等）摄入，使每日总热量控制在30%以内；保证必需的无机盐、碘、锌、硒、铁等微量元素的供给；多食蔬菜、水果，供给各种充足的维生素；提倡多食鱼类和豆制食品，供给必需的蛋白质；忌烟酒和高脂肪、高胆固醇食物；以植物油为菜肴的烹调油；饮食宜清淡，低盐少钠。②食物选择：可多食用脱脂奶和低脂类奶制品、豆制食品；可随意进食的食物，如各种谷类，尤其是粗粮、豆类制品；蔬菜（洋葱、大蒜、菜花、苜蓿、木耳、海带、香菇、紫菜等保护心脏的食物以及冬瓜、萝卜、绿豆芽、扁豆）、生山楂、水果、茶叶等；适当进食的食物，如瘦猪肉、牛肉、禽肉（去皮、去油）、鱼类、海产品、蛋类；少食或忌食动物脂肪、肥肉、脑花、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子、软体动物及贝壳类动物、糖、酒、烟、巧克力等。③食疗药膳：可食用海带黄豆汤、芹菜大枣汤、荷香山楂汤、酸菊汤、蜂蜜玉米羹、果菜粥、海带粥、葛粉粥、紫皮大蒜粥、洋葱粥（糊）、红枣首乌粥、柠檬蜂蜜饮（茶）等。

（2）稳定型心绞痛的一般治疗　发作时立刻停止活动，有条件者可吸氧，一般患者在休息后即可消除。平时应尽量避免各种诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。注意前述的饮食调养，避免过饱、油腻饮食，禁烟酒；调节日常活动与工作量，自我调节心理，减轻精神负担；适量活动以不发生胸痛症状为度，积极正确地防治高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进症等相关疾病。对症用药。

（3）不稳定型心绞痛的一般防治　不稳定型心绞痛是严重的、具有潜在危险性的疾病，随时有发展成为急性心肌梗死的可能，应住院并立即进行抗心肌缺血治疗。患者应立即卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持环境安静，可用小剂量的镇静药和抗焦虑药，约50%的患者可减轻或缓解静息时心绞痛。疼痛发作期或有发绀者应吸入纯氧，维持血氧饱和度在90%以上。积极治疗可能引起心肌耗氧量一过性增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、心律失常和原有心力衰竭的加重。控制肺部感染、急性胃肠功能紊乱、严重心律失常等。可连续监测心电图、多次测定血清心肌酶CK-MB和肌钙蛋白，以排除急性心肌梗死。

2.用药参考

较重的发作，可应用起效迅速的硝酸酯类制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力增加血流量外，还可扩张周围血管减少静脉回心血量，降低心室容量、心脏内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌需氧量，从而缓解心绞痛。

心绞痛发作时用药可选用硝酸酯类制剂，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯（异舒吉、消心痛）、单硝酸异山梨酯（异安定、安心脉）、亚硝酸异戊酯等。

缓解期除注意前述的饮食和心理调养外，可选用长效的抗心绞痛药物，以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列药物，如硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯；β受体阻滞药普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛尔；钙通道阻滞药维拉帕米（异搏定）、硝苯地平（心痛定）、地尔硫（恬尔心）、氨氯地平（络活喜、压士达、施慧达）、非洛地平（波依定）等，以及中药对症治疗。

（1）硝酸酯制剂

硝酸甘油[典][保甲]　治疗或预防心绞痛，也可作为扩张血管药用于治疗充血性心力衰竭；注射剂可用于治疗高血压。防治心绞痛可用0.3～0.6（或0.25～0.5）mg片剂，于舌下含化，可迅速为唾液溶解吸收，1～2min即开始起作用，约0.5h后作用消失，对92%的患者有效，其中76%在3min内起效。延迟见效、完全无效时提醒患者并无冠心病，或患冠心病很严重，也可能是药物失效或未溶解，如属后者，可嘱患者嚼碎后继续含化。此外，长期反复应用可产生耐药性而降效，停用10d以上可恢复疗效。临床应用的剂型还有静脉注射剂、敷贴剂、气雾剂和口颊片，应在有丰富经验的专科医师、药师指导下对症用药。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳痛感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此，第一次用药时，患者应取平卧位，必要时吸氧。

硝酸异山梨酯（消心痛）[典][保甲]　治疗和预防各型心绞痛，也用于治疗对洋地黄毒苷或利尿药效果不满意的充血性心力衰竭患者。可用5～10mg，于舌下含化，2～5min见效，作用持续约2～3h。患者应取平卧位，或坐、立位。此外，尚有缓解片（每片20mg、40mg）、乳膏剂（10g∶1.5g）、注射剂（5ml∶5mg；10ml∶10mg；50ml∶50mg）和气雾剂（12.5g∶0.125g）。气雾剂直接喷入口腔，每次1.25mg，1min见效。其余制剂应遵医嘱用。

单硝酸异山梨酯[典][保甲]　预防和治疗心绞痛；与洋地黄及（或）利尿药合用治疗慢性心力衰竭。口服片剂，每次20mg，2～3次/d；严重病例可用40mg，2～3次/d。胶囊剂每次10～20mg，2～3次/d。缓释胶囊50mg，缓释片剂60mg，每日早饭后1次，由于个体化反应不同，需个体化调整剂量。患青光眼、颅内压增高、低血压者不宜选用本类药物。注射剂控制滴速，遵医嘱。

亚硝酸异戊酯[典][保甲]　为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，作用快而短。使用时用纱布或手巾包裹折断（或敲碎），立即盖于鼻孔处吸入。10～15s内开始起效，几分钟后作用消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压作用更明显，应慎用。现临床上已很少用。

戊四硝酯[典]　口服：10～30mg，3～4次/d；服后1～1.5h起作用，持续缓解心绞痛时间长达4～5h。

（2）β受体阻滞药　包括普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、阿普洛尔、氧烯洛尔、吲哚洛尔、纳多洛尔等。此类药物能减弱心肌收缩力，减慢心率，降低动脉压，减弱交感神经兴奋而诱发的心绞痛，对由冠状动脉痉挛所致的心绞痛，可能在β受体阻滞后α受体作用相对增强而有所不利。可选用：

普萘洛尔[典][保甲]　兼有α受体阻滞作用。口服5～10mg，3～4次/d，可根据患者病情逐渐增加剂量，有时可用到100～200mg/d。

美托洛尔[典][保甲]　又名倍他洛克，口服12.5～25mg/次，2次/d。

阿替洛尔[典][保甲]　口服12.5～25mg/次，2次/d。

醋丁洛尔（醋丁酰心安）　每日可口服200～400mg，分2～3次服用。

比索洛尔[典][保甲]　亦名康可，口服2.5～10mg，1次/d。

塞利洛尔（celiprolol，塞利心安）　每日口服1次，200～400mg。　

吲哚洛尔[典]　首次口服5mg，3次/d；可逐渐酌情增至60mg/d。

纳多洛尔[典]　又名康佳多尔，每日口服1次，40～80mg。

β受体阻滞药可与硝酸酯类合用，但要注意：①二者呈协同作用，初始剂量宜偏小，以免引起直立性低血压；②停用β受体阻滞药应逐步减量，以免突然停用而诱发心肌梗死；③支气管哮喘及心动过缓者不宜用；④剂量应逐渐增加到发挥最大疗效，但应注意个体差异。

（3）钙拮抗药　亦称钙通道阻滞药，包括硝苯地平及其他二氢吡啶类药，维拉帕米及其衍生物、地尔硫等。此类药物具有扩张血管、解除痉挛、减低心肌收缩力，有些也减慢心率（律），故上述两种治疗机制兼而有之，适用于治疗各种心绞痛。常用制剂如下。

维拉帕米（异搏定）[典][保甲]　口服：80mg/次，3次/d；或缓解剂240mg/d。不良反应可有头晕，恶心、呕吐、便秘，心动过缓，心电图PR间期延长，血压下降等。重症可用25%～50%葡萄糖注射液20ml稀释维拉帕米5～10mg缓慢静脉注射，心电图连续监护，遵医嘱用。

硝苯地平（心痛定）[典][保甲]　用于高血压，心绞痛，包括冠状动脉痉挛所致的心绞痛和变异型心绞痛、冠状动脉阻塞所致的典型心绞痛或劳力性心绞痛。成人常用量：①片剂口服，开始每次10mg，3次/d，每周或2周内调整剂量至最大疗效而能耐受的剂量。住院治疗患者可每隔4～6h增加1次，每次10mg。若按症状的发生次数和严重程度作为衡量疗效的标准，则剂量调整可以在3d内完成，但必须严密观察监护。成人单剂量最大为30mg，每日总剂量不超过120mg。②缓释片口服，10～20mg，2次/d。③缓释片口服，30～60mg，1次/d。不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。

与硝苯地平同类的制剂有尼卡地平、尼群地平、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜、压士达、施慧达）、拉西地平等。对需要长时期用药的患者，目前推荐用控释剂、缓释剂或长效制剂。

盐酸地尔硫（硫氮酮、恬尔心、合心爽）[典][保甲]　治疗心绞痛和高血压，包括冠状动脉痉挛所致的心绞痛、静息时心绞痛或变异型心绞痛，或冠状动脉阻塞所致的劳力性心绞痛。亦可用于治疗室上性快速心律失常，静脉注射可用于控制心房颤动的心室率；亦可用于治疗肥厚性心肌病。成人常用量：口服初始量30mg，3～4次/d，餐前或临睡前服，合理平均剂量范围为60～360mg/d。缓释片30～120mg/次，2次/d；或120～480mg，1次/d，用于控制稳定型心绞痛。须静脉注射给药的患者应遵医嘱，心电图监护。不良反应有头痛、头晕、失眠等。

治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞药的疗效最好。上述该类药物可与硫酸酯类同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞药同服，但维拉帕米或地尔硫与β受体阻滞药合用时则有过度抑制心脏的风险。停用本类药物时也宜逐渐减量，然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

（4）冠状动脉扩张药　因有“冠状动脉窃流”现象，双嘧达莫（潘生丁）已不单独应用，目前仍在应用的有：

吗多明　1～2mg，2～3次/d。不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。

胺碘酮[保甲]　100～200mg，3次/d；也用于治疗快速心律失常。不良反应有胃肠道反应，药疹、角膜色素沉着，心动过缓、甲状腺功能障碍等。

罂粟碱[保乙]　30～60mg，3次/d等，但此药有成瘾性，不宜久服。

（5）抗血小板药物

阿司匹林[典][保甲]　可抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制TXA2的形成，抑制TXA2所致的血管痉挛。成人口服50～100mg/d，最大剂量150mg/d，消化性溃疡病忌用。

双嘧达莫[典][保甲]　主要利用其抗血小板聚集作用，与阿司匹林合用用于短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中患者预防脑卒中发作（二级预防）、冠心病的治疗。一般口服50mg，3次/d。可使血小板内环磷腺苷增高，抑制钙离子活性，但本药不宜静脉注射，以免出现“冠脉窃流”，反而使心肌缺血加重引起心绞痛。可试用银杏达莫制剂。

噻氯匹定（力抗栓）[典][保甲]　通过二磷腺苷（ADP）受体抑制血小板内钙离子活性，并抑制血小板之间的纤维蛋白原桥的形成。一般口服250mg，1～2次/d。

氯吡格雷[保乙]　作用机制同噻氯匹定，首次剂量300mg，然后75mg/d，1～2次/d。

芬氟咪唑　抑制TXA2合成酶，一般口服50mg，2次/d。

西洛他唑　磷酸二酯酶抑制药，一般口服50～100mg，2次/d。

（6）代谢类药物

曲美他嗪（万爽力）[保甲]　心绞痛发生的预防性治疗，单用或与其他药物合用治疗稳定型心绞痛有效。它通过改善缺血心肌的代谢起作用，无血流动力学影响；亦可用于眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。成人常用量，口服20mg，每日3餐时各服1次。

（7）调脂药物　在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用。用法用量参见动脉粥样硬化。

（8）中药治疗　常用“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金；中成药如复方丹参片、丸，脑心通等）；“芳香温通”法（常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）；“祛痰通络”法（如通心络等）。

丹芎通脉颗粒[保乙]　有活血理气、滋补肾阴的功能，治胸痹证（冠心病），适用于冠心病心绞痛，气滞血瘀兼肾阴不足，症见胸闷，胸痛、心悸、头晕、失眠、耳鸣，腰膝酸软。一般口服每次5g，3次/d，4周为1个疗程。

根据患者病情，在一般对症治疗和药物治疗无效时，在患者同意的情况下，可考虑介入治疗、外科治疗以及运动锻炼疗法等。

三、心肌梗死

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，或冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重持久性的缺血缺氧而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发各种心律失常、休克或心力衰竭，是临床较常见的重症病症。

心肌梗死在春、冬季发病多见，与气候寒冷、气温变化有关，可在安静或睡眠时发病，以清晨6时至午间12时发病常见。约有一半患者能查明诱因，如剧烈运动、过重体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐、急性失血、出血性休克、感染性休克、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、发热、心动过速等引起的心肌耗氧量增加均为本病诱因。变异型心绞痛患者反复发生的冠状动脉痉挛，也可发展成为心肌梗死。

【临床表现与诊断要点】

1.心肌梗死分类

Forrester等对心肌梗死血流动力学分级和临床进行对照，分为四类：

Ⅰ类：无肺淤血，无周围灌注不足；肺毛细血管压力和心排血指数正常。

Ⅱ类：单有肺淤血，肺毛细血管压力增高>18mmHg。

Ⅲ类：单有周围灌注不足；肺毛细血管压力正常，心排血指数降低<2.2L/（min·m2）。这类主要与血容量不足或心动过缓有关，可见于右心室梗死。

Ⅳ类：合并有肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力>18mmHg，心排血指数降低<2.2L/（min·m2），病情严重。

2.先兆

按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要在急性期，部分患者可有以下先兆。

突然发生或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛，且持续时间较以往长，诱因不明显，含服硝酸甘油疗效差。心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗死的先兆，亦称梗死前心绞痛。若此时心电图ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期发生心肌梗死的可能。及时积极治疗，有可能使部分患者避免发生心肌梗死。

3.全身症状

①疼痛休息或含服硝酸甘油多不缓解，烦躁、出汗、恐惧、有濒死感等；②发热多在疼痛发生后24～48h出现，体温约38℃，很少超过39℃，持续约1周；③约1/3患者有胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀、呃逆）；④约75%～90%患者心律失常；⑤低血压和休克；⑥心力衰竭等；⑦有相应的体征。

4.实验室检查

①发病1周内白细胞计数至（10～20）×109/L，中性粒细胞多在0.75～0.90，嗜酸性粒细胞减少或消失；②红细胞沉降率增快，可持续1～3周；③血肌钙蛋白T增高（>0.06μg/L），肌钙蛋白Ⅰ亦增高（>3.1μg/L），均在发病后3h增高，并分别持续10～14d和7～10d；④血清酶（CK、CPK、CK-MB、LDH等）可在24～48h内增高等。选择性冠状动脉造影可明确病变情况。

根据典型的临床表现，特征性心电图变化，血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具有两项即可确诊。鉴别诊断应排除心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层分离等。

【防治措施与用药】

1.防治措施

（1）饮食调养同心绞痛　冠心病患者长期口服阿司匹林等抗血小板药和他汀类调脂药物。有预防心肌梗死和（或）再梗死的作用。普及有关心肌梗死的知识，可使患者及其家属及早意识到本病的危害，避免延误就诊。

（2）及早发现，及早住院　加强住院前的就地处理，以保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防治猝死，使患者转危为安，并能保持尽可能多的具有功能的心肌。就地处理包括吸氧、监测（暂时少搬动）、对症急救、监护和休息等，待病情稳定允许转送时，迅速转送医院继续治疗。

（3）入院后的治疗　①卧床休息；②镇痛；③心肌再灌注抗栓（尿激酶或链激酶100万～150万U，0.5～1h静脉滴注完）；④治疗心律失常、休克、心力衰竭等并发症；⑤对症选用极化液疗法、右旋糖酐-40注射液静脉滴注、肝素静脉滴注或口服华法林，或应用β受体阻滞药、钙拮抗药以及血管紧张素转移酶抑制药等；或中医康复治疗；⑥吸氧：在最初2～3d内，间断或持续地通过鼻导管吸氧；⑦康复治疗：出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验，核素显像检查或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施和安排康复治疗。后者可由专科医师指导，根据患者的心脏功能和体力情况，安排合适的运动，如散步、快步行走或慢跑、骑车、体操（健身操）、太极拳等，以促进体力恢复。

2.用药参考

（1）镇痛　用盐酸哌替啶注射液50mg或100mg肌内注射，亦可用盐酸吗啡注射液5～10mg皮下注射，每4～6h可重复应用，最好与硫酸阿托品注射液（0.5mg皮下或肌内注射）合用。疼痛较轻者可用罂粟碱30～60mg肌内注射。亦可试用硝酸甘油0.3mg或二硝酸异山梨醇5～10mg舌下含服。中药可用苏冰滴丸、麝香保心丸、丹芎通脉颗粒、速效救心丸含化或口服，或复方丹参注射液、生脉注射液10～20ml加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。

（2）心肌再灌注　尽早进行冠状动脉内溶栓或静脉药物溶栓以恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌或缩小心肌梗死的范围，保护心室功能，并消除疼痛。静脉溶栓适应证：①心肌梗死发病≤12h；②相邻两个肢导联ST段抬高≥0.05mV或胸导联≥0.1mV；③年龄≤75岁，而无近期活动性出血、脑卒中、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压（≥180/110mmHg）和严重肾功能障碍等禁忌证者。静脉溶栓药可选用尿激酶或链激酶100万～150万U，先用灭菌注射用水适量溶解，然后溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50～100ml中静脉滴注，在0.5～1h内滴完。应用溶栓药前0.5h，可先肌内注射异丙嗪25mg，静脉注射地塞米松2.5～5mg或氢化可的松25～50mg。可预防出血倾向、感冒样寒战、发热等不良反应发生。溶栓药尚可选用阿替普酶[保乙]。

（3）极化液疗法　氯化钾1.5g，普通胰岛素8U（对合并有高血压患者有时还可加25%硫酸镁注射液10ml）加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，1～2次/d，7～14d为1个疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常。

以下药物可对症酌情选用，作为参考。

右旋糖酐-40注射液[保甲]　用于冠心病心肌梗死和脑血栓患者应缓慢静脉滴注，通常每日或隔日1次，7～14次为1个疗程。

阿司匹林[保甲]　用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛未服过阿司匹林者，起始剂量为150～300mg/d，以使其尽快发挥抗血小板凝集作用，以后减量至75～150mg/d；或遵医嘱。

硫酸氯吡格雷[保乙]　用于新近心肌梗死、缺血性脑卒中和确诊为外周动脉病患者，口服本品75mg，1次/d。

西洛他唑[保乙]　治疗由动脉粥样硬化等所致慢性动脉闭塞症，成人口服50～100mg，2次/d，年轻患者可根据病情适当增加剂量。

中成药如丹芎通脉颗粒、复方丹参滴丸、速效救心丸、乐脉颗粒等可对症选用，辅助治疗。

附：溶栓再通判断指标

直接指征　冠状动脉造影（TIMI）如下：

TIMI 0级　梗死前冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。

TIMI 1级　少量造影剂通过血管完全阻塞处，但远端冠状动脉不显影。

TIMI 2级　梗死相关冠状动脉完全显影，但与正常血管相比血流较缓慢。

TIMI 3级　梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。

TIMI分级达到2～3级者表明血管再通，但2级者通而不畅。

间接指征　①心电图抬高的ST段于2h内回降>50%；②胸痛于2h内基本消失；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清酶CK-MB峰值提前出现在发病14h以内。具备上述四项中两项或以上者，考虑再通。但第②和第③两项组合不能被判定为再通。

（4）其他对症治疗　①抗血小板治疗，如选用阿司匹林（50～100mg/d），或氯吡格雷（初始剂量300mg，以后75mg/d维持）。②肝素的应用须遵医嘱[每12h皮下注射7500U；静脉注射用药为70U/kg，然后15U/（kg·h）]。③应用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）宜从小剂量开始，除外禁忌证。④调脂降脂药物可稳定斑块，改善内皮细胞功能，建议应早期应用，如辛伐他汀20～40mg/d，或普伐他汀10～40mg/d，或阿托伐他汀10～80mg/d。而瑞舒伐他汀可致肌痛；西立伐他汀因发生横纹肌溶解症致死病例较多，应禁止使用。⑤改良极化液疗法：主要成分为氯化钾1.5g，胰岛素8U加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，1～2次/d，1～2周为1个疗程；高血压患者在上述溶液中加入硫酸镁1～2.5g，最大剂量为5g，但不主张常规补镁治疗。此外，尚可联用促进心肌代谢的药物，如维生素C 3～4g，辅酶A 50～100mg等加入5%或10%葡萄糖注射液500ml中缓慢静脉滴注，1次/d，2周为1个疗程；辅酶Q10 150～300mg分次口服，1，6-二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，15min滴完，2次/d，疗程1周。⑥低分子右旋糖酐或淀粉代血浆250～500ml静脉滴注，1次/d，2周为1个疗程，可减轻红细胞聚集，降低血液黏稠度，有助于改善微循环灌注。⑦对症治疗并发症。⑧恢复期对症处理。⑨右心室梗死对症处理。⑩急性非Q波性和非ST段抬高型心肌梗死对症处理。

（5）对症选用中成药　如心安宁片、灯盏花素制剂、保心丸、冠心苏合滴丸（胶囊）、速效救心丸、黄芪生脉饮等。

四、缺血性心肌病

本病为冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化，心肌瘢痕形成的疾病，亦称心肌硬化，或心肌纤维化。

【临床表现与诊断要点】

（1）临床特点是心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此也被称为心律失常型和心力衰竭型冠心病。

（2）诊断主要依据动脉粥样硬化证据和排除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。

（3）心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波平坦或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。放射性核素药物检查见心肌显像不佳。超声心动图可显示心室壁的异常运动。冠状动脉造影和血管腔内超声显像可确立诊断。

（4）以往有心绞痛或（和）心肌梗死病史，有助于诊断。

【防治措施与用药】

（1）治疗心力衰竭应用利尿药和正性肌力药，但强心苷宜采用作用快和排泄快的制剂，如毒毛花苷K、毛花苷C（西地兰）、地高辛等。

（2）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI，见前述）和β受体阻滞药（见前述）长期应用可改善心功能，降低病死率。卡维地洛能阻止β1、β2和α1受体，口服12.5～100mg/d，可与传统治疗措施联合应用。

（3）有临床指征和具备条件时，可考虑安置永久性人工心脏起搏器；施行心室减容术，动力性心肌成形术，心脏移植手术等。

五、猝死

各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所致。猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。WHO定为发病后6h内死亡者为猝死，但现多主张定义为1h以内，也有人将病后24h内死亡者也归入猝死之列。心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止，偶尔可自行恢复，但通常会导致死亡。

心脏性猝死（SCD）系指由于心脏原因所致的突然死亡。

【临床表现与诊断要点】

绝大多数SCD者有心脏结构异常。成年人中心脏结构异常主要是包括冠心病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道，这些是室性快速心律失常发生的基础。SCD可由以下因素触发：心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血、自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度劳累、情绪压抑和使用致心律失常的药物等。

【防治措施与用药】

心脏骤停和SCD的心脏临床过程可分为四个时期：前骤期、发病期、心脏停搏期和死亡期。对心脏骤停或SCD患者的处理主要是立即进行心肺复苏，并按下列顺序分秒必争地进行：①识别心脏骤停；②告急；③心前锤击复律；④基础心肺复苏（A、B、C、D）：即基础生命活动支持（BLS），旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧和血液。其主要措施包括畅通气道、重建呼吸、重建循环和除颤；⑤高级心肺复苏；⑥心肺复苏后处理；⑦院外心脏骤停复苏存活后的长期处理等。

心肌梗死后SCD的一级预防可选用的药物：β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、调脂药、阿司匹林、多价不饱和脂肪酸、胺碘酮、醛固酮受体阻滞剂等。

心肺复苏可选用药物：能量合剂（腺苷）、胺碘酮、阿托品、β受体阻滞剂、氧化钙、地尔硫、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、利多卡因、门冬氨酸钾镁、吗啡、硝普钠、普鲁卡因胺、维拉帕米、血管加压素等。