第三节　高血压病

一、高血压的基础知识

（一）血压水平的定义、分类与降压达标

我国现有高血压患者已达2.6亿人以上，其中老年高血压患者占60%以上，但对高血压病知晓率却低于30%。正常人血压随内外环境的变化在一定的范围内波动。血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压较为显著。但50岁以后舒张压呈下降趋势，脉压也随之加大。个体之间血压有较大的差别。在一定范围内，血压（包括收缩压或舒张压）值与心血管疾病的发生率有密切相关性。根据2009年《中国高血压防治指南》，高血压、血压水平的定义和分类见表1-1。

注：1.若患者的收缩压与舒张压分属于不同级别时，则以较高的分级为准，单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

2. 1mmHg=0.1332千帕。

高血压治疗目标是血压达标。老年高血压的收缩压目标<150mmHg，一般高血压的血压目标为收缩压降至<140mmHg和（或）舒张压降至<90mmHg。糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者（均为高危）血压应降压至130/80mmHg以下。如能耐受，以上患者血压水平还可以进一步降低，建议尽可能降压至120/80mmHg以下。

高血压需要终生治疗，力求平缓降压、平稳达标，晨起达标和24小时达标、长期达标。

高血压可以是收缩压增高，舒张压增高，或两者均增高。在高血压分级时如患者收缩压或舒张压属于不同级别时，则以较高者定级。在国内，单纯收缩期高血压（ISH）越来越受到重视，收缩压升高和心脏病的相关性不亚于舒张压增高，对老年人的影响甚至更大，而且收缩期高血压发生率在老年人中日益增加。小儿和青少年高血压常被忽略。

临床上高血压常分为原发性和继发性两类。原发性高血压又称高血压病，是一种以血压升高为主且病因未明确的独立疾病，约占90%。继发性高血压又称症状性高血压，病因明确，是某些疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高；如能及时治愈原发病，继发性高血压也随之治愈，血压不再升高而恢复正常，如嗜铬细胞瘤、妊娠高血压综合征等。此外，临床上有应用包括利尿剂在内的3种以上足量降压药物（或4联降压药）后，血压仍不能达标，被称为顽固性高血压，占高血压人群的10%～30%。若符合经导管去肾交感神经治疗的手术指征，可以介入治疗，控制高血压有良效。

（二）高血压危险分层标准及其主要内容

《中国高血压防治指南》（表1-2）最大的变化是将以指南的危险因素分层做了简化，简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危。因为高危与很高危的治疗原则相同，即药物控制血压水平。低危：高血压1级，无其他危险因素。中危：高血压2级，或高血压1级伴1～2个危险因素。高危：高血压3级，或高血压1～2级伴≥3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾病任何一项。

危险分层的检查评估指标分两个档次，即基本要求和常规要求。

基本要求为最低要求，应当完成血压测量，身高、体重、腰围测量，询问年龄、吸烟状况、血脂情况、体力活动情况，早发家族病史、心脑血管病史、糖尿病史等。以利于基层医院防控高血压。

常规要求是标准要求，即在有条件的医疗机构还应当完成的有关化验指标，如空腹血糖、肌酐、血常规、尿常规、心电图、X线胸片、超声检查，尽可能完成尿的微量白蛋白、眼底动脉僵硬度等检查。有利于防控高血压和后续治疗。

（三）高血压病的病因

高血压病的病因和发病机制至今未明，目前认为本病是在一定的遗传易感性基础上经多种后天因素作用所致。

（1）遗传因素　高血压病有较明显的家族聚集性。双亲均有高血压而自身血压正常的儿童或少年的血浆去甲肾上腺素、多巴胺的浓度明显较无高血压病家族史的对照组高，至成人后的壮年、老年期发生高血压的比例亦高。近年来，发现一些基因突变（如血管紧张素、糖皮质激素受体、脂蛋白酶等基因）与高血压有关；对原发性高血压候选基因的观察研究已达150种左右，包括交感神经系统、心脏-肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素、生长激素、前列腺素、心房钠尿肽、下丘脑-垂体轴等，然而至今尚不能明确相关基因。所以，多数学者认为高血压病可能是多基因的遗传病，并由多种后天因素诱发致病，而有些后天诱因是可以人为控制的。

（2）精神-神经因素　神经源学说认为，在外因刺激下，患者出现较长期或反复明显的神经紧张、焦虑、烦躁等情绪变化时，大脑皮质兴奋，以致平衡失调，不能正常行使调节和控制皮质下中枢活动的功能，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出神经以缩血管的冲动占优势，并使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升。据统计，经常处于应激状态，从事需高度集中注意力的工作，长期精神紧张，首次遭遇生活不良视觉刺激者的高血压病患病率较高。

（3）肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统平衡失调。

（4）胰岛素抵抗　约50%高血压病的患者中存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗、高胰岛素血症和代谢综合征及2型糖尿病与高血压密切相关。2型糖尿病患者高血压的发生率是非糖尿病患者的2.5～3倍。代谢综合征包含了多种心血管疾病的危险因素。胰岛素抵抗时血压升高的机制可能是胰岛素水平升高，可影响Na+-K+-ATP酶与其他离子泵，促使细胞内钠离子/钙离子浓度升高，交感神经兴奋性上升，肾小管对水、钠重吸收性强，血压水平对钠的敏感度提高，内皮细胞内一氧化氮（NO）生成减少，刺激生长因子分泌等。

（5）钠过多　钠的代谢和高血压病密切相关，限制食盐（和含钠的苏打或食品添加剂）的摄入量可改善高血压症状。人群中血压水平及本病患病率与每日平均摄入食盐量呈正相关。肾血管性高血压在高血钠影响下病情恶化，减低（少）摄钠量或低盐甚至无盐（含糖食品）饮食则病情好转。

体内钠过多除与摄入有关外，肾排钠障碍也是重要原因。正常人在血压上升时，肾排钠加快以维持血压稳定。高血压病患者在血压上升时不能排除体内多余的钠和水分，导致血压持续上升。除肾本身先天和后天的结构功能异常可能影响这一过程外，许多神经体液因子，如抗利尿激素、醛固酮、肾素、心房钠尿肽、前列腺素、甲状腺素、雌激素、雄激素等也可能产生影响。

（6）肥胖　肥胖者易患高血压病。男性体重指数每增加1.7，女性体重指数每增加1.25，收缩压将相应上升1mmHg。减轻体重后，血压水平（收缩压）也有相应的下降。肥胖者常有高胰岛素血症，交感神经系统活性增高，且脂肪细胞可产生过多的血管紧张素原等，可能是其出现高血压的原因之一。

（7）其他　肾髓合成的有扩张血管作用的前列腺素A、前列腺素E不足，体内叶酸和维生素E低下，维生素D过剩（小儿），吸烟、饮酒过度（酗酒）等均与高血压病密切相关。

（四）治疗措施

1.治疗目的和评定指标

长期血压增高导致心脏、脑、肾和周围血管等靶器官损害，增加因心脑血管疾病和肾衰竭而死亡的危险。治疗高血压病的最终目的是减少或减轻患者靶器官损害及其所致的死亡。血压水平偏高的正常人、临界高血压的患者或已处于1级高血压水平的患者进行适宜的体育锻炼（体力劳动），给予健康饮食并优化膳食结构和对症的药膳调理，至少能延缓高血压病的发生和发展，并可缓解临床症状。高血压患者合理应用降血压药控制血压水平，能显著减少靶器官损害和心血管疾病事件，如脑卒中减少35%～40%，心肌梗死减少20%～25%，心力衰竭减少50%以上。

2.非药物治疗

主要包括：①减轻体重；②限制饮酒量；③限制钠盐摄入和养成健康的饮食习惯，包括多食蔬菜、水果、鱼类，以及减少脂肪和饱和脂肪酸摄入等；④增加体育锻炼，或体力劳动；⑤戒烟。然而，非药物治疗不能作为延迟或放弃药物治疗的理由，尤其是高危的高血压患者，必须遵照医嘱对症应用降血压药控制血压水平。

3.药物治疗原则

（1）初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗。如果第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药物，平稳有效控制血压。对2级以上高血压患者，一开始就用小剂量联合治疗，实施个体化用药。

（2）常用降压药（主要应用以下五类）

① 钙通道阻滞剂：二氢吡啶类（CCB）有硝苯地平（心痛定）、非洛地平、尼群地平、氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平、尼卡地平、拉西地平等。非二氢吡啶类有地尔硫（恬尔心）、维拉帕米等。其主要降压机制为扩张血管和降低心排血量。

② 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：主要药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪达普利等。其主要降压机制是抑制ACE使血管紧张素Ⅱ减少，增加缓激肽生成而降压。

③ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：主要药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。其主要降压机制是拮抗血管紧张素Ⅱ受体而降压。

④ β受体拮抗药：主要药物有普萘洛尔（心得安）、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等。其主要降压机制是拮抗β受体，使心率和心排血量降低而降压。

⑤ 利尿药：排钾利尿药有氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼、托拉塞米等；兼有排钾及扩张血管作用的利尿药有吲达帕胺（寿比山）；复方制剂有氢氯噻嗪/阿米洛利等。主要通过利尿排钠，降低容量负荷而改善增高的血压。此外，氨苯蝶啶和螺内酯有保钾利尿作用。

（3）降压药的选择：要熟悉上述降压药的禁忌证和适应证。根据病情和患者意愿结合经济承受力选择适合患者的药物。

（4）联合药物治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括：二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小剂量利尿药；或钙拮抗剂+小剂量利尿药。固定复方制剂，如氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、复方降压片、复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号片，每片含硫酸双肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg）以及安达血平片、新降片、降压静片、复方利血平片、脉舒静片。在有经验的专科医师或药师指导下服用方便，临床依从性好，但存在调节剂量不方便的缺点，故遵医嘱个体化用药很重要。

药物临时组合服用控制血压水平，可根据疾病的程度和血压的程度调整剂量、品种和服药时间，以使联合用药机制协同，剂量最佳，不良反应减少为原则。临床较常用的个体化组合用药为ACEI（如福辛普利）/ARB（如替米沙坦）+噻嗪类（如氢氯噻嗪）；CCB（如氨氯地平）/ARB（如氯沙坦）；CCB（如硝苯地平）+噻嗪类（如氢氯噻嗪）；CCB（如左氨氯地平）+β受体阻滞药（如美托洛尔）等。

（5）分层治疗用药

① 低危和中危组：患者通常无不适感觉，宜以生活方式干预为主导治疗，如低脂低盐，高膳食纤维、蛋白质、维生素和微量元素（矿物质）饮食，适当运动等；若无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征可考虑首选ACEI和ARB。如无代谢综合征，但有心率偏快，可选用β受体阻滞药如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等个体化用药。

② 高危和极高危组：无危险因素但血压水平在3级（>180/110mmHg）或有1～2个危险因素而血压水平在2级[（160～179）/（100～109）mmHg]，通常在生活方式干预的基础上采用抗高血压药物治疗。临床常以两种以上药物联用，也可用前述固定复方制剂或组合用药。

③ 有心脏靶器官损害（左心室肥厚），血压在1～2级水平的高危患者，超声心动图显示左心室肥厚及左心室舒张压功能不全，但LVEF>50%，临床常用ACEI（如贝那普利、雷米普利或福辛普利等）或ARB（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等）联合非二氢吡啶类钙拮抗剂（如缓释地尔硫或缓释维拉帕米制剂）；或在β受体阻滞药（如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛或阿罗洛尔、拉贝洛尔）的基础上联合CCB（氨氯地平或地尔硫等）个体化用药。

④ 有肾靶器官损害（出现蛋白尿或微量蛋白尿），血压在1～2级水平的高危患者，常伴有夜尿增多现象，eGFR小于每分钟60ml，临床常用前述ACEI或ARB（如贝那普利或替米沙坦）作为基础抗高血压药物，通常采用双倍剂量。如血压没有达标（>130/80mmHg）或联合应用CCB（如氨氯地平、非洛地平或地尔硫等）进行个体化用药。

⑤ 有血管靶器官损害（如动脉粥样斑块，见于颈动脉、股动脉或主动脉），血压在1～2级水平的高危患者。多数为高龄，以血压收缩压增高、脉压差增大为特征。降压药物常首选CCB（氨氯地平、非洛地平或硝苯地平长效制剂，缓释地尔硫或缓释维拉帕米）个体化用药。

⑥ 高危和极高危患者需要长期（或终生）治疗，选择依从性好、不良反应小、强效且平缓的药物[长效、高谷/峰（T/P）比值、高平滑指数]尽可能减少血压波动，避免代谢异常（如避免高脂饮食、不饮高度烈性白酒、不酗酒、戒烟、均衡营养等），以较好地改善靶器官功能延缓疾病进展，降低罹患心血管疾病的概率和死亡风险。

（6）特殊情况用药

① 老年高血压用药：降压治疗对80岁以上高龄高血压患者也有益处。单纯收缩期高血压，可用小剂量利尿药（如氢氯噻嗪）或CCB（如氨氯地平或硝苯地平缓释剂、地尔硫缓释剂）；必要时可连用ACEI（如贝那普利等）或ARB（如氯沙坦或替米沙坦等）。降压用药时要防止直立性低血压的发生。对于65岁以上老年人，收缩压降至140mmHg以下是困难的，因此建议治疗目标为收缩压<150mmHg。　

② 高血糖并发糖尿病用药：糖尿病的血压目标<130/80mmHg，首选ACEI（如贝那普利、福辛普利或雷米普利等）或ARB（如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦或坎地沙坦等），必要时可联用利尿药（排钠保钾）个体化用药。

③ 高血压肾病用药：血压目标<130/80mmHg，首选前述ACEI或ARB，必要时联用CCB（氨氯地平或地尔硫等），或袢利尿药（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）。

④ 妊娠高血压用药：选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的，二氢吡啶类（CCB）（如硝苯地平缓释剂、氨氯地平、左氨氯地平、尼群地平、非洛地平等），β受体拮抗药（如普萘洛尔、美托洛尔用于心动过速型高血压）也是有效的。肼屈嗪可用于高血压危象。

⑤ 高血压危象用药：高血压危象包括高血压急症和亚急症。急症的特点是血压严重升高（>180/120mmHg）并伴有进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层等。高血压急症需立即进行降压治疗，以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高，但不伴靶器官损害。高血压危象治疗原则如下：持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药，通常采用静脉给药，如α受体拮抗药——乌拉地尔注射液；有心力衰竭症状者可采用硝普钠静脉制剂。要注意静脉滴注给药降血压的速度，尽可能不要降得过快过急，以避免患者出现不耐受症状。宜在第1h血压下降约25%，在以后2～6h血压降至160/（100～110）mmHg，但在24～48h逐渐降至原血压水平。降压的幅度可维持在1级高血压水平[（140～159）/（90～99）mmHg]。对急性缺血性脑卒中，没有明显的临床试验证据，要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

二、高血压食物疗法

（一）高血压饮食治疗原则

要适量控制热能及食盐量，降低脂肪和胆固醇的摄入，控制体重，防止和纠正肥胖，多食具有利尿排钠、调节血容量、保护心脏、脑、肾血管功能的食物。在膳食中限制食盐（钠）的同时增加钾，可降低钠/钾比值，更有利于降低和控制血压水平。采用低脂、低胆固醇、低钠、高维生素、适量蛋白质和热能饮食。

（二）高血压患者每日膳食要点

（1）限制总热量　将体重控制在标准体重范围内，肥胖者应节食减肥，体重减轻以每周1～1.5kg为宜。有资料表明体重每增加12.5kg，收缩压上升10mmHg，舒张压升高7mmHg。

（2）进食多糖类碳水化合物　如植物纤维多的淀粉、面粉、标准粉、糙米、玉米、小米等，均可促进肠道蠕动，加速胆固醇排出体外，对防治高血压有利。纯能量的糖如葡萄糖、果糖、蔗糖及其生产成商品的各种水果糖、巧克力、糕点等应控制食用。

（3）适量蛋白质　蛋白质代谢产生氨、臭粪素等有害物质，可引起血压波动，应限制动物性蛋白质过量摄入。调配饮食时应选优质蛋白（含必需氨基酸多的），按每千克体重1g的标准补给，其中植物蛋白（豆类制品、花生制品）可占50%，主要用豆类制品；动物蛋白选用鱼肉、鸡肉、鸡蛋（蛋白）、牛奶、瘦猪肉、羊肉等。

（4）限制脂肪尤其是饱和脂肪酸摄入　减少脂肪，限制胆固醇；脂肪供给控制在每天每人25g，限制动物脂肪摄入。除椰子油（含饱和脂肪酸高达92%）外，大豆油、菜籽油、花生油、芝麻油、玉米油、葵花籽油等植物油均含维生素E和较多的亚油酸，有降低血脂和胆固醇的作用，可预防血管破裂。高血压伴有高胆固醇、高极低密度脂蛋白及冠心病的患者，应限制食用高胆固醇食物，如动物内脏、脑髓（花）、蛋黄、贝类、虾、乌贼鱼（墨鱼）等；饮食中的胆固醇应限制在每天300～400mg。烹饪菜肴应少用猪油、羊油、牛油，尽可能选用菜籽油、芝麻油、花生油、玉米油、大豆油及优质配方调和食用油。

（5）矿物质和微量元素　限制钠的摄入，供给食盐每天2～5g为宜。据普查统计显示，每天吃10g盐，高血压发病率约10%；每天吃20g盐，高血压发病率上升到20%。

1）补钾：限钠时应注意补钾，钾钠比值至少保持在1.5∶1；有些利尿药可使钾从尿中大量排出，故应结合其他代谢情况选用含钾丰富的氯化钾制剂或食物，如竹笋（白笋干）、洋姜（菊芋）、红胡萝卜（缨）、青头萝卜缨、蛇豆（大豆角）、龙须菜、豌豆苗（尖）、莴笋、芹菜（本身有降压作用）、丝瓜、茄子等及香蕉和柑橘等水果含钾也较丰富。

2）补钙：钙对治疗高血压也有一定疗效。每日补钙1g，连用8周，可使血压下降。部分高血压前期或临界高血压患者经适量补钙后，即使不用降压药，亦可使血压恢复正常。含钙量丰富的食物有黄豆及其制品（豆腐、千张、腐竹）、葵花籽、核桃仁、花生、鱼、虾、红枣、韭菜、芹菜、蒜苗、脱水菜和一些野菜（如沙参叶、大车前草等）。

（6）维生素C　大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，改善心功能和血液循环，尚可改善或缓解牙龈出血，促进伤口愈合。广柑、橙、橘、大枣、西红柿、芹菜叶、油菜、小白菜、莴笋叶等食物中均含有丰富的维生素C。去掉菜叶、莴笋叶而只吃芹菜嫩茎、叶柄、莴笋嫩茎的烹饪习惯是不对的。多吃新鲜蔬菜和水果，有助于高血压病的防治。

（7）节制饮食　每天定时定量进食，不过饱过饥，不暴饮暴食。食物种类齐全，营养比例合理，不挑食、偏食和厌食，清淡而富于营养价值的饮食有利于高血压的防治。

（8）戒烟、少酒和饮茶　吸烟对高血压患者有害无益。少量饮酒可扩张血管，活血通脉，助药力、增食欲。但长期超量饮酒危害大，可诱发酒精性肝硬化，加速动脉硬化。酒为百药之长，饮必适量，但高血压患者禁白酒（特别是烈性酒）。应控制饮酒量，按纯酒成人每天不超过20ml计算，中度白酒每天30ml，或干红葡萄酒每天50ml，或啤酒每天350ml，只选一种，高血压伴糖尿病者饮酒量宜减半。茶叶含有多种对防治高血压病有效的成分，其中以绿茶为佳。总之，可饮茶，适量少饮酒，坚决戒烟！

（9）高血压患者可常食用的食物及选择　可选择能保护血管、心脏并有降压、降脂作用的食物。有降压作用的食物如芹菜、胡萝卜、荸荠、洋葱、葱等；降脂食物有山楂、香菇、大蒜、平菇、黑木耳、银耳等食物营养丰富，味道鲜美，对防治高血压病、脑出血、脑血栓均有较好效果，可结合其他代谢情况选择食用。

（10）高血压患者禁忌的食物　所有过咸的食品及腌制品、皮蛋、含钠高的绿叶蔬菜等；烟、烈性酒、浓茶、咖啡以及辛辣的刺激性食品，均在禁忌之列。蛤贝类、虾米等海鲜应限量食用，各种富含饱和脂肪酸的食用动物油脂应每日控制在10～15g以下。

（11）高血压病饮食制度　宜少量多餐，每天4～5餐为宜，避免过饱或过饥。