第四节　动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AS）是动脉硬化血管疾病中常见的重要的一种。病变从血管内膜开始，后有脂质、炎性细胞等浸润、复合糖类积聚，继而血管内膜下和中层出血、纤维组织增生、钙化、黄色粥样斑块形成等病理改变，严重者将导致血管的狭窄和堵塞，引起供血脏器的缺血或坏死。由粥样硬化导致心脑血管疾病（病变）已成为人类死亡原因的前1～2位。引起动脉粥样硬化的危险因素如下：

（1）主要因素　①血脂异常，包括与血浆总胆固醇（TC）水平升高、高三酰甘油（TG）血症、低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）升高、乳糜微粒（CM）异常密切相关。而高密度脂蛋白（HDL）及其亚型却具有很强的抗动脉粥样硬化的作用。②高血压。③吸烟。④糖尿病和高胰岛素血症。⑤高同型半胱氨酸血症。⑥40岁以上中老年人，但近年来在青年甚至儿童期也有发现。⑦男女比例约为2∶1。⑧肥胖（超体重）。⑨家族遗传。

（2）次要因素　①活动少、紧张的脑力劳动、从事经常有紧迫感的职业（工作）较易患本病。②高脂高热量饮食、食用高胆固醇食品（脑花、蛋黄、动物内脏）易患本病。③衣原体、病毒、细菌等感染。④“A”型性格，进取心和竞争性强、工作专心而不注意身体保健、不注意休息、性情急躁、强制自己为成就而奋斗的人群易患本病。⑤铬、锰、锌、钒、硒等微量元素摄入不足，而有害的铅、镉、钴摄入过多者易患本病。⑥维生素E、A等抗氧化剂缺乏。⑦体内铁贮存增多。⑧血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达。⑨纤维蛋白原、第Ⅶ因子增高，凝血因子功能增强。⑩缺氧、抗原-抗体复合物的作用、维生素C缺乏等使血管通透性增加。

【临床表现与诊断要点】

（1）根据动脉粥样硬化对器官的影响，可分为四期。

① 无症状期或隐匿期：对应于Ⅰ～Ⅳ型病变及大部分Ⅴa型病变，动脉管腔无明显狭窄，故无器官或组织受累的临床表现。

② 缺血期：对应于Ⅴb、Ⅴc、Ⅵb型病变及部分Ⅴa和Ⅵc型病变，由于动脉血管内腔狭窄，器官缺血而出现临床症状。

③ 坏死期：对应Ⅵc型病变，由于血管内血栓形成，致管腔闭塞而产生组织器官坏死的症状。

④ 纤维化期：长期缺血，器官组织纤维化和萎缩而引起症状。部分患者不经过坏死期而进入纤维化期，在纤维化期的患者也可重新发生缺血期的表现。

（2）主要临床表现　有关器官受累后表现为脑力和体力衰退，触诊体表动脉如颞动脉、桡动脉、肱动脉等可发现变粗、变长、迂曲和变硬。根据动脉血管分布，可表现为主动脉粥样硬化（部分患者可形成主动脉瘤）、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、肠系膜动脉粥样硬化和四肢动脉粥样硬化。临床可表现为隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

（3）实验室检查的项目　包括脂代谢指标、糖代谢指标、非特异性炎性指标（C反应蛋白，即CRP）。X线平片可显示主动脉硬化，冠状动脉、肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉的选择性造影及数字减影可准确的显示动脉粥样硬化病变的部位及严重程度。超声多普勒可探测颈部、肾、四肢血管的血流流速及成像和钙化检测；放射性核素造影有助于了解心脏、脑、肾的血流灌注情况；心电图、负荷心电图、心脏超声可协助冠心病诊断；血管内超声从血管腔内显示血管的横（纵）断（剖）面和粥样硬化病变。

【防治措施与用药】

1.防治措施

首先应积极预防动脉粥样硬化（AS）的发生。如已发生，应积极治疗，防止病变发展争取逆转。已发生并发症者应及时治疗，防止恶化，延长患者寿命，提高生存质量。

（1）合理膳食：控制总热量的摄入（食用低脂、低热量、高纤维素、高蛋白、膳食纤维丰富的食物），40岁以上的血脂正常者也应减少动物性脂肪和胆固醇高的食物摄入量。冠心病患者严禁暴饮暴食，多进食富含维生素的食物、膳食纤维的粗粮、蔬菜、水果、豆制食品、鱼类；戒烟限酒。

（2）从事适当的体力劳动和体育活动，合理安排工作和生活，保持心态平衡。积极治疗相关的危险因素，如前述高脂血症等。

2.用药参考

扩张血管，纠正血脂紊乱，抗血小板治疗，下肢血管病变治疗等。以下药物供选用时参考。

（1）扩张血管药物　以硝酸酯类制剂为代表，除扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌的需氧量，从而缓解动脉粥样硬化症状。

硝酸异山梨酯[典][保乙]　口服片剂5～15mg，3次/d，服后30min起作用，持续3～5h；缓释剂可服20mg，2次/d，每次可维持有效作用12h。应遵医嘱对症用药。

单硝酸异山梨酯[典][保乙]　多为长效制剂，口服20～50mg，1～2次/d。青光眼、颅内压增高、低血压患者不宜选用上述两种药物。

戊四硝酯　成人口服10～30mg，3～4次/d，服后1～1.5h起作用，持续4～5h。

硝酸甘油　缓释剂型和长效制剂的用法用量参阅“冠心病”章。

己酮可可碱[保乙]　成人口服400mg，3次/d，可延长患肢运动时间和增加红细胞变形能力，降低血液黏稠度。

（2）抗血小板药物　阿司匹林、噻氯匹定、芬氟咪唑等参见“冠心病”章，或遵医嘱。

（3）调整血脂药物　血脂增高的患者，经上述饮食调节和注意进行体力活动后，仍高于正常。TC>5.20mmol/L（200mg/dl）、LDL-C>3.12mmol/L（120mg/dl）、TG>1.7mmol/L（150mg/dl）者，须用调整血脂药物治疗，使TC<4.68mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，TG<1.7mmol/L。

HDL-C<1mmol/L（40mg/dl）为异常低下，可作为已有心血管疾病的患者以及虽无心血管疾病临床表现，但已属高危患者的治疗指标。戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动（如每天坚持慢跑、骑车或自己喜欢的各类体育活动），以及少量饮低度酒，可升高HDL-C。以下调血脂药物可供对症选用：

① 仅降低血胆固醇的药物

普罗布考[保乙]　阻碍肝脏中胆固醇的乙酰乙酸酯生物合成阶段，可降低血胆固醇和LDL，但也降低血HDL，并有强化作用。成人口服每次0.5g，2次/d。不良反应有胃肠道反应、头痛、眩晕、短暂性转氨酶增高及引起QT间期延长。

考来烯胺（消胆胺）　成人口服每次4～5g，3次/d。或考来替泊，成人口服每次4～5g，3～4次/d。不良反应有便秘、恶心等胃肠道反应。

新霉素　口服后增进胆盐从粪便排出，减少胆固醇吸收，可使LDL-C降低30%以上。剂量为2g/d，分次口服。不良反应有恶心、腹痛、腹泻，可能损害听力和肾功能等。

② 主要降低胆固醇，兼降三酰甘油的药物

a.羟甲二戊酰辅酶-A（MHG-COA）：还原酶抑制药，简称他汀类。具有抗感染、抗氧化、减少内皮素生成，减少组织因子表达，抑制血小板聚集、稳定斑块、抗血栓，尤其是抑制胆固醇在体内生成，兼有降三酰甘油（甘油三酯）的作用。目前，已知具有多方面抗动脉粥样硬化作用的药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。西立伐他汀发生横纹肌溶解症以致死亡案例较多，已撤出市场。本类药物不良反应有肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。本类药物不宜与贝特类或烟酸类合用，以免发生横纹肌溶解的严重不良反应。本类药物的调脂作用和不良反应均与剂量相关。在安全治疗剂量范围内用药，可有效地防止或减少冠心病事件和死亡，使冠状动脉粥样硬化斑块发生减少或消退。对老年人、妇女，合并糖尿病、高血压病等高危患者、急性冠状动脉综合征以及预防缺血性脑卒中均有益。临床应用均应从小剂量开始，可使LDL-C降低20%～40%，TG下降10%～20%，HDL-C上升5%～15%。其常用药物剂量参考如下：

洛伐他汀[典]　成人口服10～20mg，1次/d，晚餐时服用。一般以不超过80mg/d较为安全。

辛伐他汀[典][保乙]　成人口服10～20mg，晚餐时服用。一般以不超过40mg/d较为安全。

普伐他汀[典][保乙]　用法同辛伐他汀。

氟伐他汀[典][保乙]　起始剂量为20mg，最好在晚餐后服用；最大剂量为80mg，应慎用。

阿托伐他汀[典][保乙]　常用起始剂量为10mg，最好在晚餐后服用；最大剂量为80mg，但以40mg/d，配合胆酸螯合剂（如前述普罗布考、考来烯胺）治疗较安全。

b.弹性酶　能阻止胆固醇的合成和促进胆固醇转化成胆汁酸。口服每次10～20mg，3次/d。作用较弱但有软化血管的作用，且不良反应少。

③ 主要降低三酰甘油，兼降胆固醇的药物

a.贝丁酸类：或称贝特类、甲氧芳酸类、纤维酸类，其降血脂作用通过增加脂蛋白、脂肪酶和肝脂肪酶活性，使富含三酰甘油蛋白的分解代谢增加，以及减少极低密度脂蛋白的分泌；其降三酰甘油的作用比降胆固醇作用强。目前用于临床的有吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特，氯贝特由于安全性欠佳已几乎被淘汰。本类药不宜与华法林同服，以免发生出血倾向。

非诺贝特[典]　成人口服胶囊（片剂）每次0.1g，3次/d；维持量每次0.1g，1～3次/d。或微粒剂0.2g，1次/d。或微粒型片剂0.16g，1次/d。

吉非贝齐（吉非罗齐）[典][保乙]　成人常用量口服每次0.3～0.6g，2次/d，早餐及晚餐前30min服。

b.不饱和脂肪酸：包括从鱼油中提取的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）以及从植物油提取的亚油酸，均可抑制脂质在小肠内吸收和胆汁酸的再吸收。

海鱼油胶丸　每次3～5粒（每粒0.3g），餐前服用，2次/d。本品与ω-3脂肪酸为异名同药，不可重复使用。又如市售多烯康胶丸，每丸含300mg（含EPA和DHA甲酯或乙酯210mg）；450mg（EPA和DHA甲酯或乙酯315mg）；口服，每次0.9～1.8g，3次/d。

亚油酸丸　是由大豆油皂化物中提取和减压蒸馏后制得的不饱和酸，含亚油酸约65%以上，并加有维生素E作为抗氧化剂；口服每次1～2丸，3次/d，餐后服。可酌情增量以提高疗效。

④ 其他药物

a.烟酸[典]：适用于高三酰甘油血症（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂蛋白血症），高胆固醇血症、混合型高脂血症。普通片剂宜自小剂量开始，每次50～100mg，3次/d，餐间服用可减轻胃刺激症状，1～3周间逐步增加剂量，最大剂量2～3g/d。服用缓释片（胶囊）一般开始370～500mg，1次/d，睡前服药，每2～4周加量，每次加量0.5g，最大剂量2.0g/d，耐受比普通制剂良好。

b.阿昔莫司[典][保乙]：适用于高三酰甘油血症（Ⅳ型），高胆固醇血症（Ⅱa型），混合型高脂血症（Ⅱb型）。成人常用量每次250mg，2～3次/d，餐后服用；最大剂量不超过1200mg/d。肾功能障碍时肌酐清除率调整剂量，40～80ml/s时，改为250mg/d；20～40ml/s时隔日1次服250mg。

月见草油胶囊（丸）　口服每次1.5～2.0g，3次/d；每粒300mg、350mg、500mg。

血脂康　为特制红曲精制而成，中药制剂，内含立伐他汀（内酯式）及酸性洛伐他汀约20mg/g以上，有抗粥样硬化、调血脂、保护血管内皮、抑制过氧化损伤、阻滞血管平滑肌细胞增殖和迁移等作用。对原发性高脂血症能降低三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，且降低血液黏稠度等作用。成人口服每次0.6g（2粒），2次/d。

⑤ 其他降（调）血脂的药物：如泛硫乙胺（潘托新、潘托生）、地维烯胺、考来维纶、心脑康（含红花油、芳香开窍剂、维生素E等）、右旋糖酐硫酸酯钠（糖酐酯）、硫酸软骨素A、藻酸双酯钠、夫拉扎勃（去脂舒）、吡卡酯（血脉宁、安吉宁）等均有较好降（调）血脂作用，可选用。

（4） 溶血栓和抗凝血药物　对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶栓、抗凝药治疗。如肝素制剂、华法林、去纤酶、东菱精纯抗栓酶（巴曲酶），尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，均须在经验丰富的专科医师指导下应用。

3.其他疗法

（1）有临床指征且具备条件时，可考虑手术治疗、基因治疗。

（2）对脑动脉粥样硬化的患者，可选用以下中成药治疗：天麻首乌丸、镇脑宁胶囊、益心酮片、通脉胶囊、山玫胶囊、心脑康胶囊、软脉灵口服液、脑得生胶囊（丸、颗粒、片）、古汉养生精、抗脑衰胶囊，以及丹穹通脉颗粒等。