中年男性，食管癌术后1年余，再次吞咽困难1个月——食管癌术后复发

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：食管癌术后复发。

食管癌术后复发的原因有哪些？如何预防复发？

答：食管癌术后复发原因有以下几个。

①吻合口癌的发生与食管切缘和肿瘤的距离呈负相关，切除范围不够将导致术后吻合口复发。因此在临床上如果能够将肿瘤切缘与肿瘤的距离尽可能加大，就有可能减少肿瘤复发率。

②食管癌具多源性发生及黏膜下浸润扩散的特点，也是食管癌手术容易残留的原因。手术前可以行内镜下碘染色检查，可以发现潜在的多源的浅表肿瘤灶，另外也可以通过超声胃镜检测黏膜下肿瘤浸润扩散情况，为手术提供依据，从而减少肿瘤复发。

③食管肿瘤的大小、分期、淋巴结转移程度以及所选择的手术方式、无瘤原则的应用、多原发癌及癌旁病变等都是食管癌复发的原因。肿瘤的TNM分期非常重要，手术方式的选择也至关重要，要预防肿瘤术后复发的关键因素在于术前进行肿瘤相关多学科（肿瘤内科、外科、病理科、影像科、放疗科、介入科等）讨论，根据患者的具体情况制订详细周密的治疗计划，只有这样才能使患者获得最大的收益。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对该患者的诊断和治疗有何建议？

答：该患者为中年男性，结合病史及检查，诊断明确为食管鳞癌术后复发，双肺转移。（rTxNxM1，Ⅳ期）

因患者为转移性食管癌，结合患者的一般身体状况，Karnofsky评分为70分，ECOG评分为1分，所以目前以姑息性化疗为主。

患者已经有肺转移，应当如何制订治疗方案？

答：患者已经确诊为食管癌复发肺转移，因此治疗上应当以系统化疗为主，辅以最佳支持治疗。具体化疗方案有PF方案、DCF方案或其改良方案，ECF或其改良方案，氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）联合顺铂，氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）联合奥沙利铂，氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶）联合伊立替康，紫杉醇联合顺铂或卡铂，多西他赛联合顺铂，多西他赛联合伊立替康，氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨），紫杉醇或多西他赛等。

如果患者出现上消化道出血，应如何处理？

答：上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道出血的主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血。在成人，全身总血量约为体重的8％。如果一次失血超过全身总血量的20％（800～1200ml），并引起休克症状和体征，称为上消化道大出血。

治疗上，首先，建立1～2条足够大的静脉通道，如施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输液，以保证迅速补充血容量。先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容检查。应每15～30min测定血压、脉率，或起用心电多功能监护仪实施生命体征动态监护，并观察周围循环情况，作为补液、输血的参考指标。一般来说，失血量不超过400ml，循环血容量的轻度减少可很快被组织液、脾、肝贮血所补充，血压、脉率的变化不明显。如果收缩压降至70～90mmHg，脉率增至130次/min，表示失血量约达全身总血量的25％，患者黏膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷。此时应大量补液、输血，将血压尽可能维持在90～100/50～60mmHg或以上，脉率在100次/min以下。需要指出，平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2～3倍。只要保持血细胞比容不低于0.30，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液与电解质的丧失，有利于抗休克。对已有休克的患者，应留置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，应测定中心静脉压。监测尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和量的重要参考依据。

活动性出血可以选择外科手术、放疗或内镜下止血，治疗肿瘤表面的出血可以采用内镜下电凝术，如氩离子凝固术。如果患者大出血，用常规方法无法控制的话，可以考虑血管介入止血。

主任医师总结

（1）对于食管癌术后局部复发的患者，若患者一般情况较好，既往未做过放化疗，可行氟尿嘧啶为基础的同步放化疗，也可再次行手术切除，或者化疗，或者最佳支持治疗。具体手术是否可行需评估病灶是否可切除及患者的身体状况评分来定，若手术后再次复发，且为不可治愈肿瘤，则行姑息性化疗。

（2）术后复发并有转移的患者，若患者一般情况好，可行姑息性化疗，结合患者PS评分，选择单药、双药或者三药联合化疗。腺癌的患者建议行Her-2检测，若为阳性，适合曲妥组单抗联合化疗。一线治疗失败后启用二线化疗，包括化疗、靶向治疗（吉非替尼、厄罗替尼、西妥昔单抗等）以及加入临床试验，其他的靶向治疗药物还正在进一步的临床试验中。

（3）术后复发且一般身体状况较差的患者，Karnofsky评分<60分，ECOG评分≥3分，以最佳支持治疗为主，积极正确处理肿瘤并发症，改善患者营养、减轻疼痛、减除或减轻食管梗阻症状，提高患者的生活质量，延长生存期。

食管癌NCCN指南针对转移性食管癌的治疗细分为一线、二线和其他治疗三个方面。

①一线治疗：首选单药或两药联合，三药联合仅用于体力状态好，可经常行毒性评估的患者；曲妥组单抗联合化疗用于Her-2-neu过表达的食管癌患者，化疗方案氟尿嘧啶加顺铂为1级证据，其余方案为2B级证据，不推荐与蒽环类联合；增加多西他赛的应用，提升奥沙利铂、卡培他滨的地位。

②二线治疗：根据患者体力状态评分（PS）和先前治疗确定；着重伊立替康为基础的治疗；伊立替康+顺铂证据级别为2A级。

③其他治疗：增加厄洛替尼、西妥昔单抗两种靶向治疗药物选择；以氟尿嘧啶（5-FU）类为基础，加上一线、二线未用过的药物吉西他滨、依托泊苷、丝裂霉素等或高效低毒多柔比星脂质体联合化疗；合适时可与其他疗法联合，以提高生活质量为主。

查房笔记

________________________________________

________________________________________