老年女性，食管癌术后1年，吞咽困难、进食呛咳3个月余——食管癌并食管气管瘘

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

食管的组织解剖怎样？与气管支气管的关系如何？

答：食管是由肌肉和黏膜所构成，位于纵隔内，上起环咽肌下缘，下止贲门。成人的食管入口相当于第6颈椎平面，贲门相当于第10～11胸椎平面，长度为23～25cm，食管管壁较薄，成人厚3～4mm，由三层组织组成，内为黏膜层，中为黏膜下层，外为肌层，肌层的内层系环行肌肉纤维，外层为纵行肌肉纤维，有一定扩张和伸缩性。但外层缺乏坚韧的浆膜层，故穿孔时易引起纵隔炎症。

食管可分为颈、胸、腹三段，自上而下颈段先位于颈椎正前方，然后略偏左，入胸后在第4胸椎处又渐恢复正前位置，至气管分叉处又逐渐向左，最后穿过横膈的食管裂孔取偏左的方向而入胃。颈段食管与前面的气管相邻，在气管与食管之间小沟内有喉返神经经过。在胸段上端有气管、主动脉弓和左支气管横过。左侧喉返神经绕过主动脉弓后才沿气管与食管之间的小沟上升，胸段下段的食管位于左心室之后。食管的腹段甚短，几乎是直接入胃。

目前该患者的诊断考虑为什么？

答：食管癌并食管气管瘘。

诊断为食管癌并食管气管瘘的依据是什么？应当与哪些疾病进行鉴别？

答：（1）诊断依据

①老年女性。

②食管鳞癌术后1年，吞咽困难、进食呛咳3个月余。

③双肺听诊可闻及呼吸音粗糙及干、湿啰音。

（2）鉴别诊断

①中枢神经疾病：如脑梗死，可伴有肢体的活动或感觉障碍，须行头部影像学检查。但是患者没有中枢神经系统疾病的病史。

②食管异物：有食管异物吞咽史。

③重症肌无力：可有症状反复性及晨轻暮重等，常伴有全身肌无力。

④纵隔肿瘤：CT可以发现纵隔占位，但是病理性质一般较难确定，需要做手术探查方可确诊。

下一步需要完善哪些检查项目？

答：（1）食管胃镜检查　镜下观察食管、胃黏膜情况，并取活检，从而确定病理学诊断。病理学诊断是确诊食管癌的金标准。

（2）食管造影检查　口服造影剂透视发现有造影剂进入气管，即可确定食管气管瘘。

（3）胸部增强CT等检查　可了解食管肿物的侵犯范围，有无突破浆膜层及邻近周围器官，包括肿物与气管的关系。如患者经济条件好的话，可以考虑做全身PET-CT。

（4）血清肿瘤标志物检查　CEA、SCC、Cyfra21-1、CA125、CA153、TPS等，可以通过标志物辅助了解肿瘤的负荷、病理类型及预后和疗效的评估。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断和治疗有何意见？

答：该患者为老年女性，结合患者食管癌术后病史、食管造影、胸部增强CT检查所见以及活检的病理学检查结果，诊断明确为食管鳞癌术后复发（rT4bNxM0）、食管气管瘘、肺部感染。目前患者治疗应首先解除食管气管瘘以及控制感染。

食管的四个狭窄在哪些位置？食管癌导致的食管气管瘘多发生于哪些部位？

答：食管自上而下有四个比较狭窄的部位：第一个狭窄是食管入口部，在环状软骨下缘，因环咽肌强有力的收缩将环状软骨拉向颈椎而使其成为食管最狭窄处。在环咽肌与咽下缩肌之间，食管入口的后壁有肌缺损区，此处管壁软弱，为食管异物最易停留之处，又是食管镜最难通过甚易损伤穿破之处，因此行内镜检查时务必小心，不要用力过度导致食管穿孔。第二个狭窄为主动脉弓横过之处，相当于第4胸椎平面。第三个狭窄相当于第5胸椎平面，为左支气管横过食管之处。第四个狭窄相当于第10胸椎平面，是穿过横膈食管裂孔外。该四个比较狭窄的部位是食管最易受伤和异物最易停留的部位，尤其第一狭窄处更为突出。

由于食管与气管之间的特殊关系，颈段食管与前面的气管相邻，胸段食管上端有气管、主动脉弓和左支气管横过，食管的第三个狭窄为左支气管横过食管之处。因此气管食管瘘多发生于气管或左侧支气管。

该患者具体的治疗方案是什么？

答：患者为老年女性，食管癌术后复发，年龄较大、体质较差、病变较长、并发食管气管瘘，首先需要禁食，然后考虑置入带膜支架。食管支架置入是食管气管瘘姑息性治疗的重要手段，此方法能有效改善患者营养状况，并封堵瘘口，提高生存质量。此外，及时抗感染治疗，行雾化吸入，鼓励患者积极排痰，留取痰标本做痰培养检查，若起初的抗感染效果不佳，可根据痰培养及药物敏感试验的结果应用抗生素。待患者的气管食管瘘解除及感染控制后，若一般情况改善再考虑下一步抗肿瘤治疗或最佳支持治疗。

食管支架置入术可有哪些并发症？

答：患者在支架置入后可出现胸骨后疼痛，持续1周左右，可口服阿片类镇痛药缓解。术后应积极鼓励、协助患者咳嗽排痰，加强气管内雾化，使分泌物易于排出，减少肺部及胸腔感染发生率。曾有一例支架术后异物存留在支架上导致吞咽困难的患者，也有报道出血、穿孔、支架移位等并发症的病例。因此，放置食管支架应由有经验的医师操作。食管支架置入后出现大出血，一般原因为肿瘤被支架损伤导致血管破裂出血；如果患者既往曾行放射治疗，可导致血管脆弱，置入支架易损伤血管导致出血；其次是瘘管处大血管裸露，如胸主动脉等，放置支架后由于食管运动或者剧烈咳嗽后导致支架移位伤及大血管导致大出血。

主任医师总结

（1）诊断方面　晚期食管癌，食管癌术后或放疗后，可并发食管气管瘘，临床上食管气管瘘患者常死于吸入性肺炎、窒息、营养不良和败血症，须及时处理。确诊该病除典型的临床症状外，X线食管造影有重要价值，但是常规造影有时难以显示细小瘘管，选用泛影葡胺为造影剂，造影时用手压迫上腹部进行摄片，可提高诊断率。注意一定尽量避免用钡剂，因为钡剂难以从体内排出，尤其是对于肺功能较差的患者，如果通过瘘口进入过多的钡剂可能导致肺交换功能减弱，重者可导致呼吸功能衰竭，甚至窒息死亡。CT或MRI亦是对食管-支气管瘘诊断的敏感方法，但对瘘管位置、形状、长短、直径等的了解仍需进行造影检查。胃镜检查不是确诊的必需手段，但胃镜检查可观察瘘口周围情况，必要时可进行活检确诊疾病，并可初步判断如何有效治疗。支气管镜检查可确认瘘口在气管或支气管内的位置，口服亚甲蓝（美蓝）后再行支气管镜检查更易于发现瘘口。口服亚甲蓝（美蓝）后如抽出蓝色的胸腔积液亦可确诊。

（2）治疗方面

①手术治疗：对于患者体质好、适宜手术者，尽量手术治疗。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术，气管、支气管、食管缺损处分别双层缝合。可于食管和气管之间置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活组织包裹气管侧瘘口以减少瘘复发。

②内科非手术治疗：一般情况较差不能耐受手术者或食管癌放疗后恶性瘘一般采取内科非手术治疗，因为手术无法彻底清除瘘和周围的癌组织，给以抗生素控制感染、肺部炎症及营养支持。营养支持分为胃肠内营养（EN）和胃肠外营养（PN）。PN费用高昂，而且长期禁食或肠外营养支持，会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”，缺乏食物刺激会使胃肠动力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制，可造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄，黏膜更新和修复能力下降，从而发生肠道细菌移位，可能导致并发症增加。EN经胃空肠营养管进行鼻饲，长期置入胃空肠营养管可导致食管黏膜损伤、糜烂、溃疡形成、食管狭窄、吸入性肺炎等并发症使该技术的使用受到一定程度的限制。对需要予EN的患者建议使用胃造口或空肠造口以减少并发症。

③内镜及介入治疗：食管癌放疗后导致的食管气管瘘首选内镜直视下食管支架术，因为内镜下可以直接观察到瘘口，放置导丝不会误入气管，对于所放支架的距离可控性好，食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，供给患者营养，并可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎，为肿瘤综合治疗提供良好基础。并发症主要有支架置入部位疼痛、呕吐、出血、移位、再次瘘等，均易于处理。然而食管上段置入支架后患者往往难以耐受，因此上段瘘多不主张置入支架。在置入支架前，精确计算置架部位的长度、直径，并选择与之相适应的支架，一般以超过肿瘤上下缘各2cm左右为宜。置入支架后内镜可以直接观察到支架缓解食管狭窄通畅情况。当然也可以通过DSA监视下先放入导丝，然后根据DSA造影情况沿导丝放入支架到最佳位置，然后释放支架。

④胃造口术：常用的方法有经皮胃镜下胃造口术（PEG）或空肠造口术（PEJ）、DSA引导下胃造口术和外科手术胃造口术。PEG是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造口管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造口及空肠造口术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。对于气管食管瘘不能手术治疗和放置支架者或者无法耐受支架置入或需长期肠内营养的患者可应用该方法。同样道理DSA引导下胃造口和外科手术也可以达到很好的效果。

总之，对于食管癌术后、放疗化疗后反复发生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液、不明原因的呛咳等有必要排查食管气管瘘。合理应用手术、内镜及介入治疗新手段有助于提高患者的生活质量。

查房笔记

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