老年女性，食管鳞癌术后放疗后8个月余，胸背痛1个月余——食管癌并食管纵隔瘘

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

纵隔的解剖如何？

答：纵隔是位于两侧胸膜腔之间的器官总称，位于胸骨后方、脊柱前方的一个间隙；两侧有纵隔胸膜和胸腔分开，上为胸廓入口，下为膈肌。因纵隔和颈部筋膜相通，其间有气管、食管及颈部大血管等通过，故颈部感染可能发展至纵隔。此外在胚胎发育过程中，随着心脏和膈肌从颈部下降至胸部，胚胎时期的鳃弓组织可能被带到纵隔而继续发展成为囊肿或肿瘤。

目前考虑该患者的诊断是什么？

答：食管癌术后放疗后食管纵隔瘘。

诊断为食管纵隔瘘的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年女性；

②食管鳞癌术后放疗后8个月余；

③胸背痛1个月余；

④患者白细胞及中性粒细胞升高。

（2）鉴别诊断

①食管癌胸椎转移：症状及X线表现与食管癌相似，如要确诊须活检做病理学检查确诊。但是增强CT或MRI以及全身骨扫描可以鉴别其与食管纵隔瘘的不同。

②肺部感染：症状较轻，X线可表现为充盈缺损，上段管腔扩张，须活检做病理学检查确诊。胸部X线片或者CT片可以清晰鉴别。

③冠心病：食管下段痉挛性收缩、黏膜增粗或者溃疡，大量钡剂通过时管腔尚可扩张。通过心电图可以鉴别。

下一步需要做哪些检查项目？

答：（1）食管胃镜检查　镜下观察食管、胃黏膜情况，必要时取活检做病理学检查。

（2）PET-CT　有经济条件的患者做PET-CT检查，用于食管癌的分期诊断，从而制订患者的治疗计划。

（3）胸部增强CT、全身骨扫描、腹部增强CT等影像学检查　若患者不做PET-CT检查，则需要分别行胸部增强CT、全身骨扫描、腹部增强CT等影像学检查来确定肿瘤分期以及用于治疗评估。

（4）食管造影检查　明确食管有无瘘口或者狭窄。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对患者的检查和诊断应注意什么？

答：该患者为老年女性，食管鳞癌术后放疗后出现胸背痛，症状不明显时诊断容易误诊或漏诊，该患者容易误诊为骨转移，或者老年常见的冠心病，结合口服碘油后胸部CT检查确诊为食管癌并发食管纵隔瘘。也需要完善全身骨扫描检查排除骨转移，以及心电图检查排除冠心病的可能。文献也有误诊为带状疱疹的报道。所以及时、准确的确诊对下一步及时进行治疗非常重要。

下一步应该如何治疗？

答：可选择外科手术治疗，开胸清除纵隔内食物残渣及坏死组织，行食管病灶切除术。但是患者放疗后的区域再次手术风险及创伤大，术后并发症多，所以需要综合慎重考虑才行。也可让患者禁食、禁水，先行放置引流管引流纵隔脓液，或者通过细内镜进入纵隔瘘的腔内进行清创，根据具体情况可以适当给予敏感的抗生素，控制炎症之后再给予放置食管支架，封堵瘘口，这样处理创伤性小，尤其该患者为术后放疗后的老年患者，带膜支架置入术是首选。同时加强抗感染治疗、镇痛治疗等对症支持治疗。

对于不能手术或者放置支架的患者，应如何治疗？

答：因各种原因不能行手术或者放置支架的患者，在纵隔瘘口太高或者距离吻合口太近等情况下，可经鼻经瘘口放置引流管引流纵隔脓液，胃造口术后长期行胃饲，禁止经口进食，适当静脉补充营养，并加强患者的生活护理。

主任医师总结

（1）诊断方面　临床上对于局部晚期食管癌、食管癌术后、放疗化疗后反复发生的不明原因的发热、白细胞升高、不明原因的胸腔积液等有必要排查食管纵隔瘘，该病虽然是一种少见的严重并发症，但是病死率高，一定要引起临床医师的重视。一般来说通过泛影葡胺造影或者CT、MRI检查都可确诊。

（2）治疗方面　食管纵隔瘘的临床治疗比较棘手，由于瘘的存在，食管分泌物和食物进入纵隔引起纵隔炎、纵隔脓肿等，甚至导致周围正常组织纤维化、粘连等，同时如果食管癌有残留或者复发的话，就会增加治疗的难度。如果患者经评价可以手术治疗，通常首选手术治疗。其次可以进行内镜下纵隔瘘的清创，加上局部和系统的抗炎治疗，如能确认瘘口局部没有炎症存在，可以考虑食管带膜支架的置入，如果瘘口较大，无法彻底清理干净，可以考虑在抗炎的基础上，让患者禁食，留置胃管或十二指肠空肠营养管或者胃造口，以保证患者的营养需求，提高生存质量。

查房笔记

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