第三节 家族性腺瘤行息肉病

家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis（FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病。FAP的发生率约为出生人口的万分之一。常在青春期或青年期发病，好发年龄为20～40岁。

一、病理

FAP的共同特征是大肠黏膜上广泛分布大量小型腺瘤，成群密集或成串排列，其数目往往可多达数百个乃至数千个。息肉的数量随着年龄增大而增多，开始生长的平均年龄是15岁，在患者青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤性息肉，直径一般＜1cm，息肉多数是宽基底，＞2cm的息肉通常有蒂。组织学类型包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤，以管状腺瘤最多见，呈绒毛状腺瘤结构的十分少见。息肉越大并且越呈绒毛状，发生局灶性癌的可能性越大。本病的另一个重要特征是具有很高的大肠癌的并发率。FAP发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若FAP未予治疗，几乎每一病例都将发生一个或几个大肠癌。患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。

二、症状体征

（1）大便带黏液血便便次增多消瘦乏力贫血及程度不同的腹部不适或腹痛或伴软骨瘤等肠道外肿瘤息肉位于大肠为主。

（2）肛门指诊可触及息肉可以伴色素斑或色素沉着以及其他组织器官肿瘤。

三、临床表现

1．FAP结直肠表现

FAP病人在出生时大肠并无息肉，大肠开始生长息肉的平均年龄为16（7～36）岁，15%的病人大肠在10岁前长出息肉，75%在20岁前出现息肉，90%在30岁前可见息肉，极少数病人可到70岁时才开始出现息肉。息肉一旦出现，数目增加很快，可长满大肠。从息肉出现到癌变的平均时间为15年。FAP平均癌变年龄39岁（34～43岁），未经治疗的FAP,7%在21岁前发生癌变，87%在45岁前发生癌变，93%在50岁前发生癌变，平均死亡年龄40岁。AFAP为一种FAP的变异体，结直肠息肉数目较少，约50左右，较多的分布于近端结肠，且息肉出现和癌变的时间均较经典的FAP迟10～15年。

2．FAP消化道其他部位临床表现

胃，十二指肠，小肠，甚至肝胆道均可以发生息肉。胃息肉主要为胃底腺性和腺瘤性，前者主要分布在胃底和胃体，非FAP病人极少见，为良性病变，但是有过癌变和高度不典型增生的报道。腺瘤性胃息肉主要位于胃窦部，可以癌变。FAP中有十二指肠腺瘤的可达50%～98%，并且随着年龄增长而增加，主要位于第二，三段，特别是十二指肠乳头及其周围，该处腺瘤能引起胰腺导管梗阻而引起胰腺炎，故FAP患者发生胰腺炎的几率增加。这部位息肉常较小，需用侧视内镜检查才能观察清楚，可经不典型增生发生癌变。FAP病人小肠癌的发生率为4%～12%，绝大多数发生于十二指肠，壶腹周围癌的发生率又远远高于十二指肠的其他部位，发生在空回肠极少（约5%）。

3．FAP肠外临床表现

硬纤维瘤FAP中硬纤维瘤的发生率可达8%～17%，多出现在结直肠手术后3年内，为肌纤维的增生，仅仅局部浸润并不发生转移。FAP的硬性纤维瘤多发性常见，位于腹腔内约占80%，主要位于小肠系膜和后腹膜，可压迫腹内器官，造成肠梗阻，系膜血管阻塞，肾盂积水等；20%～30%的硬性纤维瘤生长在腹壁和四肢，其生长的原因可能与手术创伤，性激素特别是雌激素有关。

先天性视网膜色素上皮细胞肥大表现为视网膜单个，平坦的色素缺损，通常不引起临床症状。先天性视网膜色素上皮细胞肥大被认为是出生时就存在，有人认为多发或者双侧是FAP的标志，能够帮助筛选FAP家族中的受累者，而单侧或单发也可以出现在一般人群。

其他的良性病变有表皮样囊肿，皮脂腺囊肿，骨瘤，先天性缺牙，多齿，齿囊肿，牙瘤等牙齿异常，通常不需予以治疗，影响美观时可以行手术切除。FAP可以伴有一些恶性疾病如甲状腺癌，肾上腺癌，婴儿（＜5岁）的肝胚细胞瘤，中枢神经系统肿瘤，发病率较正常人群高数十至数百倍。有文献统计FAP中枢神经系统肿瘤＜1%，多为成神经管细胞瘤，甲状腺乳头状癌＜0.2%，肝胚细胞癌1.6%，发生于小于5岁的小孩，胆道和肾上腺腺癌罕见，但是比例有所上升。

四、检查

（1）结肠镜，可见大量息肉布满结肠黏膜，活检可确诊。

（2）钡灌肠可见结肠多处或广泛充盈缺损。

五、治疗

家族性结肠息肉病，这类患者的一级直系家庭成员，只要出现先证者，其余成员就应当在青春期以后考虑进行结肠镜检查，现在已经有新的基因探针和肿瘤标记供应，有助于确定是否为受检对象。由于他们多数为内镜下无法切除或摘除干净的患者。所以，应当采取外科手术剖腹切除肠段，为了保证患者的治疗和术后生活质量，应当保留肛门括约肌。必须让他们明白，倘若无视该病的危险，不接受任何检查和治疗，那么，所有这样的对象最后都无一例外地患结肠癌。

六、治疗原则

（1）盲肠、升结肠及直肠息肉稀少者，可行次全结肠切除，盲肠与直肠吻合术。术后定期复查，发现息肉就用高频电摘除。

（2）全结肠密集分布型息肉，如息肉无恶变，应行全结肠切除，将回肠做成“J”字或“W”型贮袋与肛管吻合。如息肉有恶变，可行全结肠切除，回肠造口术，并且根据息肉恶变的不同部位，做相应部位的淋巴结清扫、根治术。

（3）手术或术中纤维结肠镜摘除肠道息肉。家族性腺瘤性息肉病手术的主要原则就是切除所有可能发生病变的大肠黏膜，因此，相应的手术方式主要有以下几种：①全大肠切除+末端回肠造口术：这种手术方法就是要切除从距离回盲瓣约10cm左右的回肠到齿状线之间的肠管组织，同时在右下腹做一个回肠人工肛门。但该手术不同程度地降低了患者生活质量，因此，目前这种手术方法很少采用；②全结肠切除+回肠直肠吻合术：该手术方式切除的肠道组织范围同上，但不同的是要将回肠与直肠重新吻合起来，恢复肠道的连续性，从而保留患者的肛门，改善术后的生活质量。③全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）：这是近20年来越来越广泛应用的一种手术方式，肠道组织切除范围同上，同时利用回肠组织制作一个储袋然后再与齿状线进行吻合，从而改善术后排便次数多的问题。

七、定期复诊

家族性腺瘤性息肉病是一种全身性疾病。大约35岁后大肠的息肉开始有恶性的病理变化。家族性腺瘤性息肉病患者并有较高合并其他部位癌症的发生几率。这类患者还会并发多种大肠外病变，如小肠息肉、甲状腺癌、胃癌、胰腺癌、硬纤维瘤等。因此，即使切除了全大肠，其余病变还有可能威胁患者生命，因此，FAP患者术后还应该定期复查肠镜，明确回肠储袋有无息肉，行十二指肠镜检查明确上消化道有无病变等。