9 脊柱四肢损伤

9.1 脊椎骨折、脱位、间盘突出

[轻伤一级]5.9.3 b）一节椎体压缩骨折超过1/3以上；二节以上椎体骨折；三处以上横突、棘突或者椎弓骨折。

注释 椎体压缩性骨折多由垂直间接暴力所致，松质骨因压缩而变形，常发生在下胸椎，上腰椎，其X线表现特征为：椎体压缩呈楔形；椎间隙常保持正常；不见骨折线，反可见致密影；脊柱的纵轴线在骨折处常有后凸。前位片上可见横径增宽，椎体的上缘可见分离的骨碎片或其重叠阴影，前缘骨皮质嵌压。严重的骨折常并脊椎后突成角，侧移，甚至发生椎体错位，压迫脊髓引起截瘫。CT和MRI可充分显现骨折的状态，而MRI可更清楚地显示出血、水肿以及骨折移位。仅存在椎体前缘压缩时一般与后缘比较，而椎体整体压缩与上一椎体进行比较。[2]

脊椎骨折包括椎体、椎板、椎弓及其附件（横突、棘突和上、下关节突）骨折。影像学检验方法：X线摄片、CT扫描及MRI检查等。X线摄片包括颈椎、胸椎、腰椎及骶尾椎正侧位及斜位摄片。轴位CT扫描，必要时薄层扫描后进行图像重组。MRI检查包括矢状面及横断面成像，常用T1WI、T2WI、抑脂序列、质子加权技术等。影像学认定原则为：（1）椎体压缩骨折在正位影像上显示椎体两侧不等高、侧位影像上呈楔形改变，椎板及椎体附件骨折在X线平片上可见线形透亮影，横突骨折可见分离移位，上、下关节突损伤一般以脱位多见，行CT扫描有助于明确认定；（2）判定椎体属单纯压缩骨折或者粉碎骨折应行CT扫描；（3）椎体新鲜骨折在MRI图像上通常显示椎体楔形改变，且椎体内可见斑片状等或低T1WI、高T2WI信号影，抑脂序列呈高信号影，在骨折后数月逐渐消退。[4]

胸腰段椎体骨折的鉴别方法为：（1）单纯压缩骨折多属过度屈曲及轴向外力作用所致，暴力作用于椎体前上部致椎体呈楔形变。CT轴位扫描显示椎体前份骨质被挤压向周边移位，椎体上部骨皮质不完整，骨松质因压缩而增密，骨小梁排列紊乱，但骨折线一般仅限于累及脊柱前柱。（2）胸、腰椎椎体骨折压缩1/3的判断标准：通常根据椎体前缘压缩程度或者压缩最明显处判定；压缩程度应以同一椎体前缘与后缘比较，或与相邻椎体比较，但应依据胸椎与相邻胸椎比较、腰椎与相邻腰椎比较的原则。（3）爆裂骨折多系遭受纵向暴力作用所致，CT轴位扫描可显示X线平片与MRI不易发现的骨折线和碎骨片，骨折线累及脊柱中、后柱，或因碎骨块向后突入椎管内致椎管结构不完整，可伴有硬膜囊、脊髓或脊神经根受压。（4）粉碎骨折系指椎体两处或两处以上骨折。骨折线累及脊柱中、后柱，和/或椎体后缘有碎骨块突入椎管致椎管狭窄者，可视为椎体粉碎性骨折。[4]

脊椎压缩分度。Ⅰ度：椎体单纯压缩性骨折，且压缩程度小于椎体高度的1/3。Ⅱ度：（1）椎体压缩超过1/3，但小于1/2；（2）椎体压缩不超过1/3，但伴有棘间韧带断裂、附件骨折。Ⅲ度：（1）椎体压缩超过1/2；（2）椎小关节突骨折伴椎体脱位；（3）椎体粉碎性骨折。Ⅳ度：椎体骨折伴有脊髓损伤，出现肢体或泌尿生殖系统功能障碍。Ⅰ度为稳定型骨折，一般无需特殊治疗。Ⅱ～Ⅲ度为不稳定型骨折，可考虑行手术治疗，恢复其稳定性；若治疗不当，可能发展为Ⅳ度。[2]

[轻伤二级]5.9.4 d）椎骨骨折或者脊椎脱位（尾椎脱位不影响功能的除外）；外伤性椎间盘突出。

注释 外伤性椎间盘突出，即椎间盘组织局限性移位超过椎间隙，移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径增大超出椎间隙；椎间盘膨出，即椎间盘纤维环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有局限性突出；椎间盘脱出，即移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移位于椎间隙之外。本标准所指椎间盘突出，应包括上述的椎间盘突出和椎间盘脱出。[2]

膨出的影像学表现。X线：椎间隙变窄、腰椎生理前凸减小；脊髓造影侧位片上，椎间隙水平造影剂柱前缘凹陷，凹陷深度小于2mm。CT显示为椎间盘均匀一致的向四周膨出，超出椎体软骨板边缘，硬膜囊前缘呈平直或凸向后方的弧形压迹。MRI片上椎间盘信号不均匀减低，以髓核减低明显，髓核与纤维环分界不清，椎间盘同心性扩大，超出椎体软骨板边缘等。[2]

突出的影像学表现。X线正位片示脊柱侧弯，椎间隙左右不等宽；侧位片示生理前凸减小或消失，甚至反常后凸，椎间隙表现为前窄后宽，椎间盘超出椎体边缘呈均匀光滑的软组织影，可有骨赘形成，椎间盘钙化和/或椎间盘真空征等脊柱退行性变。CT片示：椎间盘后缘变形，硬膜外脂肪移位，硬膜外间隙中的软组织密度影致硬脊膜囊变形，神经根鞘受压移位，突出的髓核钙化，骨性椎管内的钙化现象，有时可见突入椎体的髓核（Schmorl结节）；MRI片示：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形，并且可清楚显示邻近椎间盘的变化情况及硬膜囊的脊髓受压的状况。[2]

基于椎间盘突出的病理特点，鉴定时应充分考虑到伤者的年龄、职业、特别是椎体、关节、韧带等有无退行性变，并根据外力的大小，认真分析损伤和疾病在损害后果中的作用程度。对于年轻人，脊柱遭受较大暴力，临床出现椎间盘突出症的症状和体征，影像学检查确证椎间盘突出，腰椎椎体、关节、韧带无明显退行性变，可考虑为外伤与椎间盘突出之间存在直接因果关系，并依据相应条款鉴定为轻伤。对于伤者患有明显的脊柱畸形、脊柱不稳定、脊柱退行性变等，而伤后出现椎间盘突出的临床表现，影像学检查确证椎间盘突出，原则上不认为外伤是引起椎间盘突出的直接原因，按降级原则进行损伤程度鉴定，或者只进行伤病关系分析。[2]

外伤性颈椎间盘突出起病急，发病前无症状，起病后出现颈脊髓或神经根受压的症状和体征。颈椎间盘突出的影像学表现：（1）X线片：颈椎生理弧度减小或消失；年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度狭窄，并可见颈椎退行性变；椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间盘突出中可见增宽；颈椎摄片有时可显示受累节段失稳；（2）CT扫描见：椎间盘突出超出椎体边缘均匀光滑的软组织密度影；硬膜囊前缘变平或有压迹，硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；（3）磁共振成像（MRI）：可直接显示椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度。同时要注意年龄和退行性变因素。[2]

寰枢关节脱位：有二种情况，一种是枕部受到向前的暴力造成寰椎横韧带断裂，或齿突骨折导致寰椎向前移位；另一种是头部受到轴向旋转暴力，损伤了翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带，使寰枢关节过度旋转，后种情况称为关节旋转脱位。寰枢关节脱位的诊断依据为：头部外伤史；影像学表现：（1）突前间隙成人＞3 mm，儿童＞5 mm；（2）齿突侧间隙差值＞3 mm；（3）两侧齿突间隙不对称并两侧块不等宽或寰枢椎上下间隙不等宽；（4）两侧齿突间隙不对称，并有临床症状和体征。注意排除寰枢关节先天异常。[2]

寰枢关节脱位影像学检验方法：X线摄片（包括寰枢关节张口位及颈椎侧位）与CT扫描。CT扫描时可行图像重组，同时可选择行MRI检查，确证是否合并存在软组织损伤，有助于确认。影像学认定标准：成人枢椎齿状突与寰椎两侧侧块之间距相差＞3.0 mm，伴有寰枢椎外侧块关节对合差异、错合、关节间隙不等宽，或者枢椎齿状突前缘与寰椎前结节后壁间距＞3.0 mm。须除外颈椎退行变及齿状突先天性发育异常等。影像学认定原则为：（a）排除人为体位不正、投照不正造成的假阳性结果；（b）存在明确的颈部外伤史及致伤方式；（c）存在相应临床症状及体征；（d）存在确切影像学证据支持。但对年龄在15岁以下的少年儿童及发育异常的成年人须慎重。[4]

腰椎滑脱：急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可致腰椎滑脱。诊断依据为X线检查：（1）前后位X线片不易显示峡部病变，通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，滑脱的椎体倾斜，下缘模糊不清。（2）侧位X线片能清楚显示椎弓崩裂形态，裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片上可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是Meyerding分度，即将下位椎体上缘分为四等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ-Ⅳ度。即Ⅰ度：椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4者；Ⅲ度超过2/4但不超过3/4者；Ⅳ度：超过椎体矢状径的3/4者。（3）斜位X线片上可清晰显示峡部病变：在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰（Scotty）狗颈断裂征。（4）动力位X线片可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移＞3mm或终板角度变化＞15度。[2]

CT检查主要表现为：（1）双边征；（2）双管征；（3）椎间盘变形，即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称性的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织；（4）峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状；（5）三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。[2]

MRI检查：可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。[2]

[轻微伤]5.9.5 f）尾椎脱位。

9.2 肢体皮肤、关节、骨骼

9.2.1 肢体皮肤创口、瘢痕

[轻伤一级]5.9.3 m）肢体皮肤创口或者瘢痕长度累计45.0cm以上。

[轻伤二级]5.9.4 1）肢体皮肤一处创口或者瘢痕长度10.0cm以上；两处以上创口或者瘢痕长度累计15.0cm以上。

[轻微伤]5.9.5 a）肢体一处创口或者瘢痕长度1.0cm以上；两处以上创口或者瘢痕长度累计1.5cm以上；刺创深达肌层。

注释 盲管创、贯通创，其创道长度或视为皮肤创口长度，并参照皮肤创口长度相应条款鉴定损伤程度。（见本标准附则6.5）

本标准所涉及的体表损伤数值，0-6岁按50%计算，7-10岁按60%计算，11-14岁按80%计算。（见本标准附则6.18）

9.2.2 肢体离断、缺失

[重伤一级]5.9.1 a）二肢以上离断或者缺失（上肢腕关节以上、下肢踝关节以上）。

注释 离断是指损伤当时肢体完全离体，而肢体缺失是指肢体损伤严重而无法保留以致缺血坏死，或因医疗所需被截肢。前者在损伤后即可进行鉴定，而后者须在医疗终结后进行鉴定。肢体离断或缺失的水平应当以X线平片上骨性标准为判断依据。[1]

如本标准所指的“上肢腕关节以上”，是指腕关节掌骨以远（包括所有掌骨）离体或者缺失，而本标准所指“下肢踝关节以上”，是指踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或缺失。[2]

9.2.3 关节功能丧失

[重伤一级]5.9.1 b）二肢六大关节功能完全丧失。

[重伤二级]5.9.2 a）四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50%以上。

注释 关节强直是人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利、僵硬的一种状态，叫关节强直。引起关节强直的原因可分为细菌性（如化脓性关节炎、骨结核等所致的关节强直）和无菌性（如长期的石膏固定、不正确的钢针内固定、钢板内固定都能导致关节强直的发生）。此外，手术创伤、损伤后得不到及时的治疗、肿胀不消、骨折愈合后不及时锻炼等，都是造成关节强直的原因。本标准中所指的关节强直，是指损伤累及关节面致使关节面软骨遭到破坏，呈现（早期）关节的骨骼之间由纤维组织相连，关节间隙不规则，经过一段时间的固定，纤维缩短，关节间隙变狭窄，最后纤维化，关节骨骼融合成为一体，关节丧失活动功能。在实际工作中，注意关节强直畸形与关节僵硬的区别，后者是由于受伤肢体长期外固定缺乏功能锻炼时静脉血和淋巴液回流不畅，伤肢组织间隙中浆液性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内、外组织发生纤维性粘连，同时由于关节囊周围的韧带、肌腱、肌肉等挛缩，关节活动可发生程度不等的障碍。对于关节僵硬引起的功能严重受限，原则上不能引用本条款进行鉴定。[1]

[轻伤一级]5.9.3 a）四肢任一大关节功能丧失25%以上。

[轻伤二级]5.9.4 a）四肢任一大关节功能丧失10%以上。

注释 本标准四肢大关节是指肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节。（见本标准附则6.9）

本标准沿用了原《人体重伤鉴定标准》中的关节运动功能的理念，但将原《人体重伤鉴定标准》中的关节运动活动度转化为关节功能，并根据关节运动活动受限及肌力减退情况综合评定关节功能。[2]

详见文后附关节功能测试图示、表格及计算方法《肢体关节功能评价使用说明（适用于四肢大关节功能评定）》。[作者注]

9.2.4 四肢长骨、髌骨

[重伤二级]5.9.2 1）四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成；四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎。

[轻伤一级]5.9.3 d）四肢长骨骨折畸形愈合。

注释 畸形愈合是指骨折复位、愈合未达临床骨折复位标准。骨折复位标准为：（1）无旋转畸形和分离移位；（2）在成人缩短不超过1.0cm，儿童不超过1.5cm至2.0cm；（3）在对位良好的情况下，成人成角不能超过10度，儿童不能超过15度；（4）在对线良好的情况下，骨干部位对位应至少达1/3，干骺端对位不能小于3/4。临床骨折复位标准适用于其他条款中有关骨折畸形愈合的判定。[2]

[轻伤一级]5.9.3 e）四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。

[轻伤一级]5.9.3 f）四肢长骨骨折累及关节面。

[轻伤二级]5.9.4 f）四肢长骨骨折；髌骨骨折。

9.2.5 股骨、胫腓骨骨折缩短、成角或旋转畸形

[重伤二级]5.9.2 g）股骨干骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30°以上或者严重旋转畸形。

注释 股骨上1/3骨折后，近折段受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉作用而屈曲、外旋和外展，而远折段受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1/3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。[2]

[重伤二级]5.9.2 h）胫腓骨骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30°以上或者严重旋转畸形。

9.2.6 股骨颈、股骨头、或髋关节脱位、假体置换

[重伤二级]5.9.2 k）股骨颈骨折或者髋关节脱位，致股骨头坏死。

[轻伤一级]5.9.3 g）股骨颈骨折未见股骨头坏死，已行假体置换。

注释 股骨头坏死分期（国际骨循环协会推荐的ARCO分期）。0期：骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他所有检查都正常。Ⅰ期：同位素骨扫描阳性或MRI阳性或均呈阳性，依据股骨头受累位置，再分为内侧、中央及外侧。ⅠA：股骨头受累＜15%; ⅠB：股骨头受累15% ～30%; ⅠC：股骨头受累＞30%。Ⅱ期：X线异常（股骨头斑点状表现，骨硬化，囊腔形成及骨质稀疏），在X线片及CT上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变，依据股骨头受累位置，再分为内侧、中央及外侧。ⅡA：股骨头受累＜15%; ⅡB：股骨头受累15% ～30%; ⅡC：股骨头受累＞30%。Ⅲ期：新月征，依据股骨头受累位置，再分为内侧、中央及外侧。ⅢA：新月征＜15%或股骨头塌陷为2mm; ⅢB：新月征为15% ～30%或股骨头塌陷为2～4 mm; ⅢC：新月征＞30%或股骨头塌陷＞4mm。Ⅳ期：X线片示股骨头变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘形成。[4]

9.2.7 膝关节

[重伤二级]5.9.2 i）膝关节挛缩畸形屈曲30°以上。

[重伤二级]5.9.2 j）一侧膝关节交叉韧带完全断裂遗留旋转不稳。

[轻伤一级]5.9.3 c）膝关节韧带断裂伴半月板破裂。

注释 膝关节半月板/韧带损伤影像学检验方法：膝关节附属结构主要包括关节囊，髌韧带，胫侧副韧带，腓侧副韧带，前、后交叉韧带及内、外侧半月板等。影像学检查首选MRI。膝关节损伤的MRI观察：正常的半月板在MRI图像上呈均匀、类三角形的低信号影，半月板损伤后在低信号半月板内出现T2WI高信号影。膝关节半月板损伤的MRI分度：半月板损伤分度：I度损伤在MRI的T2WI上表现为半月板内点片状或类圆形高信号影，未达到半月板的关节面缘，为膝关节附属结构退行性变征象；II度损伤即严重变性，是I度损伤的续化。在MRI的T2WI上表现为水平或斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘可达到关节囊缘，为膝关节附属结构退行性变加重征象；Ⅲ度损伤即撕裂，在MRI的T2WI上表现为半月板内的高信号影达到关节面缘，为膝关节附属结构撕裂征象。膝关节半月板损伤的MRI表现：半月板内出现III度损伤信号改变，半月板形态变小或截断，半月板组织移位；常合并膝关节组成骨的骨挫伤，伴关节腔（多处）积液。膝关节交叉韧带损伤的MRI表现：前交叉韧带撕裂多于单独的后交叉韧带，显示韧带部分增粗，连续性部分或完全中断，部分撕裂表现为全段或局部信号增高、韧带边缘毛糙、韧带松弛扭曲，完全撕裂表现为韧带连续性中断，断端毛糙，呈“拖把”状。外伤性膝关节半月板损伤的影像学认定原则：半月板I度、II度损伤多为退行性改变造成，Ⅲ度损伤多与急性外伤有关。[4]

9.2.8 关节半月板、韧带、脱位、肌腱

[轻伤二级]5.9.4 e）肢体大关节韧带断裂；半月板破裂。

[轻伤二级]5.9.4 h）损伤致肢体大关节脱位。

[轻微伤]5.9.5 b）肢体关节、肌腱或者韧带损伤。

9.2.9 骺板、骨骺

[轻伤一级]5.9.3 h）骺板断裂。

[轻伤二级]5.9.4 g）骨骺分离。

注释 骨骺骨折影像学检查方法：软骨内成骨的骨骼在其发育过程中，其骨干两端的软骨内出现次级骨化中心，即骨骺。在骨骺与骨干的干骺端之间保留一层软骨，称为骺板。在成年以前，骺板的软骨细胞不断增殖，与骨干骨组织的形成保持平衡，使骨不断加长。到青春期末（18～20岁），骺板失去增殖能力，而全部被骨组织代替，长骨因骺板闭合而停止生长。在长骨骨干和骨骺之间，可见一条骨化的骺板痕迹，称为骺线。可选择X线摄片、CT扫描、MRI检查等，必要时对双侧关节进行摄片以便对比。X线判定标准：损伤后早期主要根据骨骺移位、骺板增宽、骨骺与干骺端间隙变化及骨折线累及骺板等间接征象作为判断骺板骨折的依据。骨折线延伸至长骨干骺端端面，可以判定骨折线累积骺板。后期主要以骺板早闭、骨桥形成作为诊断依据。CT判定标准：CT可清晰显示骨骺部位骨折线的走行，特别是利用薄层容积扫描后进行冠状面、矢状面图像重组，可以精确地显示骨折的位置和范围，如骨折线累及骺板即可认为骺板以上骨折。MRI判定标准：骺板在MRI的T1WI图像呈均匀中等偏低信号，T2WI图像呈均匀高信号，STIR（抑脂序列图像）去除了脂肪信号的影响，图像比T2WI更为清楚。急性期的骺板损伤在MRI的T2WI上为软骨均匀高信号背景下的低信号影，骨桥形成后可在有细线状或条片状低信号连接骺板两端。认定原则：（1）该损伤诊断仅适用于儿童或者四肢长骨骨骺尚未完全闭合的青少年；（2）骨折线必须累及到骺板。[4]

9.3 骨挫伤

[轻微伤]5.9.5 c）骨挫伤。

9.4 肢体神经损伤

[重伤二级]5.9.2 b）臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。

注释 臂丛损伤主要体征：臂丛损伤是指出现上肢6根神经（正中、尺、桡、肌皮、腋及前臂内侧皮神经）中任何两根神经联合损伤（非切割伤）即可诊断为臂丛损伤。臂丛以锁骨为界，将臂丛分为上、下两部，锁骨上部主要为臂丛根干部，锁骨下部主要为臂丛束支部。累及胸大肌及背阔肌为锁骨上部臂丛根干部损伤，不累及为锁骨下部臂丛束支部受损。[6]

根性撕脱伤（节前损伤）主要表现为：（1）神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，主要表现为撕脱神经根所对应外周神经分支的功能障碍；（2）全臂丛神经撕脱伤，主要表现为上肢呈全肌瘫；（3）非全臂丛神经撕脱伤，既可表现为单独某一神经根撕脱伤，亦可为某几个神经根撕脱伤；（4）颈5神经根损伤，主要表现为腋神经和正中神经损伤功能障碍（各主要神经分支功能障碍具体见下文），另外，颈5神经根的分支肩胛背神经支配的提肩胛肌功能障碍；（5）颈6神经根损伤，主要表现为肌皮神经和桡神经功能障碍；（6）颈8神经根损伤，主要表现为桡神经和正中神经功能障碍，且可有霍纳综合征（Horner syndrome）表现（如瞳孔缩小、眼睑变窄、眼球内陷、半脸无汗等）；（7）胸1神经根损伤，主要表现为桡神经和尺神经功能障碍，且可有霍纳综合征表现。[6]

臂丛神经干损伤主要表现为：（1）上干损伤（颈5-颈6），主要表现为腋神经、肩胛上神经麻痹，致使肩关节不能外展、上举及外旋；肌皮神经麻痹，致使肘关节不能屈曲；三角肌表面、上臂和前臂外侧的感觉异常；（2）下干损伤（颈8-胸1），主要表现为正中神经麻痹，致使手指不能屈曲、拇指不能对掌；尺神经麻痹致使小指处于外展位，手指不能内收与外展，指间关节不能伸直；感觉异常发生在上臂、前臂及手部内侧面与第4、5指；下干分支支配的胸大肌胸肋部功能障碍。[6]

臂丛神经束损伤主要表现为：（1）后束损伤，主要表现为桡神经和腋神经功能障碍，同时伴有后束支配的背阔肌功能障碍；（2）外侧束损伤，主要表现为肌皮神经和正中神经功能障碍，同时伴有外侧束支配的胸大肌锁骨部功能障碍；（3）内侧束损伤，主要表现为正中神经和尺神经功能障碍，同时伴有内侧束支配的胸大肌胸肋部功能障碍。[6]

全臂丛根性损伤主要表现为上干与下干损伤的联合症状，并出现中干损伤的主要症状—桡神经损伤，上肢呈全肌瘫。除上臂内侧外，感觉均丧失。臂丛损伤电生理特征为：（1）肌电图（electromyography, EMG）。根性撕脱伤（节前损伤）与节后损伤的EMG特征相同，相应神经根及其分支支配肌肉表现为异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；（2）神经传导速度（nerve conduction velocity, NCV）。①根性撕脱伤（节前损伤）的体感诱发电位有异常，完全损伤时体感诱发电位消失，但可以引出感觉神经动作电位。节后损伤既有体感诱发电位异常，亦有感觉神经传导异常，完全损伤时体感诱发电位和感觉神经动作电位均消失。②干或束完全损伤时，相应神经干或束及其分支支配肌肉电刺激时无复合肌肉动作电位（CMAP），感觉神经电刺激时无感觉神经动作电位（SNAP）。干或束不完全损伤时，相应分支运动神经传导速度（MNCV）减慢，CMAP波幅下降，感觉神经传导速度（SNCV）减慢，SNAP波幅降低。[6]

肩胛上神经损伤主要体征：肩胛部肌肉萎缩，外展起动困难，肌力明显下降，肩外展、上举、外旋受限。肩胛上神经损伤电生理特征为：（1）EMG：支配肌（冈上肌、冈下肌）见异常针极肌电图特征，完全损伤则无运动单位电位；（2）NCV: ①完全损伤时，电刺激不能引出CMAP; ②不完全损伤时，CMAP潜伏期延长，波幅降低，且波形可离散。[6]

腋神经损伤主要体征：感觉功能检查不可靠，小圆肌麻痹又不易单独查清，通过检查三角肌麻痹明确诊断。三角肌萎缩，呈方肩畸形，肩关节下垂半脱位，肩外展功能障碍。三角肌区表面皮肤感觉障碍。腋神经损伤电生理特征为：（1）EMG：支配肌（三角肌）见异常针极肌电图特征，完全损伤则无运动单位电位，在神经修复过程中可见新生、再生电位。（2）NCV: ①完全损伤时，电刺激不能引出CMAP。②不完全损伤时，CMAP潜伏期延长，波幅降低，且波形可离散。[6]

肌皮神经主要体征：上臂屈肌萎缩，主动屈肘功能障碍。前臂桡侧一狭长区皮肤感觉障碍。肌皮神经损伤电生理特征为：（1）EMG：支配肌（肱二头肌、肱肌、喙肱肌）见异常针极肌电图特征，完全损伤则无运动单位电位；（2）NCV: ①完全损伤时，电刺激不能引出CMAP，感觉支（前臂外侧皮神经）SNCV消失。②不完全损伤时，CMAP潜伏期延长，波幅降低，且波形可离散，感觉支（前臂外侧皮神经）SNCV减慢，SNAP波幅降低。[6]

[重伤二级]5.9.2 c）正中神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。

注释 正中神经损伤主要体征为：（1）腋部损伤：拇指、食指、中指屈曲功能障碍，前臂屈肌萎缩，拇指不能外展、对掌和对指，大鱼际肌萎缩，手掌面的桡侧3指半皮肤感觉障碍；（2）肘部损伤：同腋部损伤特征；（3）腕部损伤：拇指不能外展、对掌和对指，大鱼际肌萎缩，拇、食指捏物功能障碍，手掌面的桡侧3指半皮肤感觉障碍；（4）返支损伤：拇指运动功能障碍同腕部损伤，但无感觉功能障碍。正中神经损伤电生理特征：腋部损伤电生理特征为：（1）EMG：正中神经前臂及手部支配肌（如桡侧屈腕肌、屈拇长肌、拇短展肌等）可见异常针极肌电图特征（如插入电位延长、出现自发电位等），募集反应减弱或运动单位电位减少，完全损伤时无运动单位电位；（2）NCV: ①完全损伤时，腋部以下CMAP、SNAP消失。②不完全损伤时，腋部以下各段MNCV、SNCV减慢，相应CMAP、SNAP波幅下降。肘部损伤电生理特征为：（1）EMG：同腋部损伤特征；（2）NCV：同腋部损伤特征。腕部损伤腕部损伤电生理特征为：（1）EMG：拇短展肌呈异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；（2）NCV: ①完全损伤时，拇短展肌记录不到CMAP，食（中）指的SNAP消失。②不完全损伤时，拇短展肌CMAP潜伏期延长，波幅下降；食（中）指至腕的SNCV减慢，SNAP波幅下降。返支损伤电生理特征为：（1）EMG：正中神经返支唯一支配的拇短展肌呈异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；（2）MNCV: ①完全损伤时，拇短展肌记录不到CMAP。②不完全损伤时，拇短展肌CMAP潜伏期延长，波幅下降；（3）SNCV：食（中）指至腕的SNCV正常，SNAP波幅正常。[6]

[重伤二级]5.9.2 d）桡神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。

注释 桡神经损伤主要体征为：（a）腋部损伤：上臂、前臂的伸肌群和唯一支配的屈肌（肱桡肌）萎缩，伸肘、伸腕、伸指（包括拇指桡侧外展）和前臂旋后功能障碍，呈垂腕畸形。上臂外侧和前臂背侧皮肤、手背桡侧感觉功能障碍；（b）上臂段损伤：伸肘功能可，伸腕、伸指和前臂旋后功能障碍。臂外侧和前臂背侧皮肤、手背桡侧感觉减退；（c）前臂段损伤：伸腕功能基本正常，拇指桡侧外展功能受限，各指关节掌指伸直功能受限；手背虎口区麻木。桡神经损伤电生理特征：（1）腋部损伤电生理特征为：（a）EMG：上臂、前臂的伸肌群和唯一支配的屈肌（肱桡肌）可见异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；（b）NCV: ①完全损伤时，所有支配肌均不能诱发出CMAP，感觉支（桡浅神经）的SNAP引不出。②不完全损伤时，上肢分段测定的MNCV减慢，各支配肌CMAP波幅降低，SNCV减慢，SNAP波幅下降。（2）上臂段损伤电生理特征为：（a）EMG：含肱桡肌以下所有伸肌群可见异常针极肌电图特征，而肱三头肌针极肌电图检查正常；（b）NCV: ①完全损伤时，前臂伸肌不能诱发CMAP，前臂桡浅神经SNCV引不出。②不完全损伤时，前臂、上臂MNCV均减慢，相应波幅下降，前臂桡浅神经之SNCV减慢，SNAP波幅降低。（3）前臂段损伤电生理特征为：（a）EMG：前臂伸肌群（如桡侧伸腕肌、尺侧伸腕肌、伸指总肌、食指固有伸肌）可见异常针极肌电图特征，而肱桡肌针极肌电图检查正常；（b）MNCV: ①完全损伤时，前臂伸肌的CMAP不能引出。②不完全损伤时，前臂MNCV减慢，波幅下降；（c）SNCV：桡浅神经SNCV可正常，亦可减慢或缺失。[6]

[重伤二级]5.9.2 e）尺神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。

注释 尺神经损伤主要体征为（1）腋部损伤：前臂支配肌（尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌）和手内在肌（包括所有的骨间肌、小指展肌和拇收肌）均存在功能障碍，表现为腕关节屈曲不能，环、小指末节屈曲功能障碍，小鱼际肌、骨间肌和第3、4蚓状肌萎缩，存在爪形手畸形、Froment征（+），手指内收、外展功能障碍；手部尺侧半和尺侧1个半手指的感觉功能障碍；（2）肘部损伤：同腋部损伤特征；（3）腕部损伤：尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌功能保存，小鱼际肌、骨间肌和第3、4蚓状肌萎缩，存在爪形手畸形、Froment征（+），手指内收、外展功能障碍；手部尺侧半和尺侧1个半手指的感觉功能障碍。[6]

尺神经损伤电生理特征：（1）腋部损伤电生理特征为（a）EMG：同肘部损伤特征；（b）NCV: ①完全损伤时，腋部以下CMAP、SNAP消失；②不完全损伤时，腋部以下各段MNCV、SNCV减慢，相应CMAP、SNAP波幅下降。（2）肘部损伤电生理特征为（a）EMG：肘以下尺神经支配肌（小指展肌、第一骨间肌、尺侧屈腕肌）可见异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；（b）NCV: ①完全损伤时，肘部以下CMAP、SNAP消失。②不完全损伤时，肘以下各段MNCV、SNCV减慢，相应CMAP、SNAP波幅下降。（3）腕部损伤电生理特征为（a）EMG：骨间肌、小指展肌可见异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；（b）NCV: ①完全损伤时，小指展肌不能记录到CMAP；小指刺激，腕部不能记录到SNAP。②不完全损伤时，所获CMAP之潜伏期延迟，波幅下降；小指-腕之SNCV速度减慢，SNAP波幅下降。[6]

[重伤二级]5.9.2 f）骶丛神经或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。

注释 坐骨神经损伤：损伤部位高时，检查小腿后外侧和足部的感觉功能，检查是否存在膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失、足下垂等，注意是否存在股后部肌肉及小腿和足部肌肉萎缩。股后中、下部损伤时，检查上述项目，但膝关节屈曲功能保存。[6]

坐骨神经损伤主要体征为：（1）高位损伤时，小腿后外侧和足部的感觉功能障碍，膝关节不能屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失、足下垂等，股后部肌肉及小腿和足部肌肉萎缩；（2）股后中、下部损伤时，膝关节屈曲功能保存。坐骨神经损伤电生理特征为：（1）损伤部位在臀部以下：股二头肌（长、短头）及腓总神经、胫神经靶肌群都可见异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位，但臀肌无异常；（2）损伤部位在股部：股二头肌（短头）是特征性的定位指标；小腿部的腓总神经和胫神经有神经源性的损害表现；（3）H反射：对高位坐骨神经损伤，意义较大。[6]

胫神经损伤主要体征为：（1）小腿后侧、足背外侧和足底感觉功能障碍；（2）踝关节跖屈、内收、内翻功能障碍；（3）足趾跖屈、外展、内收障碍，小腿后侧屈肌群及足底内在肌萎缩。胫神经损伤电生理特征为：（a）EMG：小腿后侧肌（腓肠肌、比目鱼肌）及足肌（趾短展肌）可见异常针极肌电图特征，完全损伤时运动单位电位消失；（b）NCV: ①完全损伤时，小腿胫神经（腘窝-内踝段）的CMAP引不出，采用顺向或逆向法测量，感觉神经传导引不出。②不完全损伤时，小腿胫神经（腘窝-内踝段）的MNCV减慢，CMAP波幅下降，SNCV减慢，SNAP波幅降低。[6]

腓总神经损伤主要体征为：（1）小腿前外侧和足背前、内侧感觉功能障碍；（2）足内翻下垂畸形，足伸趾功能障碍；（3）背屈和外翻功能障碍；胫前肌及小腿前外侧肌肉萎缩。腓总神经损伤电生理特征为：（1）EMG：腓总神经支配的胫前肌、腓骨长肌、伸拇长肌，趾短伸肌可见异常针极肌电图特征，完全损伤时无运动单位电位；如损伤平面在腘窝以上，股二头肌短头可见异常针极肌电图特征；（2）NCV: ①完全损伤时，膝以下腓总神经CMAP引不出，感觉神经传导引不出。②不完全损伤时，膝以下MNCV、SNCV减慢，相应CMAP、SNAP波幅下降。[6]

[轻伤二级]5.9.4 b）四肢重要神经损伤。

注释 本标准四肢重要神经是指臂丛及其分支神经（包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经等）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经等）。（见本标准附则6.10）

股神经损伤主要体征为：（1）髂窝部损伤：大腿前面及小腿内侧的感觉功能障碍；（2）腹股沟处损伤：大腿内收及屈髋正常，但股四头肌萎缩，伸膝无力；大腿前面及小腿内侧皮肤感觉障碍；膝反射减弱或消失；腹股沟局部蒂内尔（Tinel）征阳性。股神经损伤电生理特征：（1）髂窝部损伤电生理特征为：（a）EMG：髂腰肌、股内收肌群、股四头肌可见异常针极肌电图特征，完全损伤时运动单位电位消失；（b）NCV: ①完全损伤时，股神经支配肌CMAP引不出，隐神经SNAP引不出。②不完全损伤时，大腿部股神经MNCV减慢，波幅降低，隐神经SNAP波幅降低。（2）腹股沟处损伤电生理特征为：（a）EMG：髂腰肌、股内收肌群无异常针极肌电图特征，股四头肌可见异常针极肌电图特征，完全损伤时运动单位电位消失；（b）NCV: ①完全损伤时，股神经支配肌之CMAP引不出，隐神经SNAP引不出。②不完全损伤时，大腿部股神经MNCV减慢，波幅降低，隐神经SNAP波幅降低。[6]

9.5 肢体血管破裂

[轻伤二级]5.9.4 c）四肢重要血管破裂。

注释 本标准四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动、静脉。（见本标准附则6.11）