3 听器听力前庭损伤

3.1 听器

3.1.1 外耳道

[轻伤一级]5.3.3 b）双耳外耳道闭锁。

[轻伤二级]5.3.4 e）一耳外耳道横截面1/2以上狭窄。

注释 外界暴力、化学、物理因素，手术器械操作损伤可以造成外耳道外1/3软骨部皮肤撕裂伤或者灼伤，鼓室的骨折波及外耳道内2/3骨性部分，或乳突手术后，均可以后遗外耳道狭窄或者闭锁。外耳道损伤的临床表现为：损伤早期可见外耳道皮肤撕裂伤，表现为外耳道肿胀、渗血、耳道内有血迹、血痂；自觉症状有疼痛和少量流血，继发感染时可伴有耳漏。合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或者耳道塌陷，CT检查可明确诊断。损伤后的渗血或积血如继发感染，产生严重的外耳道炎，外耳道内可见肉芽组织增生，后期常因结缔组织增生，纤维隔形成，造成外耳道瘢痕性狭窄甚至闭锁，此为后天性狭窄或者后天性闭锁。狭窄或闭锁妨碍了外耳道的功能，使角蛋白碎屑排除受阻，日久可形成胆脂瘤，称后天性外耳道胆脂瘤。外耳道狭窄或者闭锁，引起传导性耳聋，纯音测听、听觉诱发电位，可了解听力下降的程度。单纯外耳道狭窄一般不会造成听力减退41分贝以上，损伤程度是以外耳道狭窄的程度评定伤情，听力测试不作为必需项目。确定原发性损伤与外耳道狭窄存在直接因果关系，经外耳道窥镜摄像或MRI判断外耳道狭窄的程度，若狭窄大于1/2可引用本条款进行鉴定。[1]

3.1.2 鼓膜

[轻伤二级]5.3.4 a）外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合。

[轻微伤]5.3.5 a）外伤性鼓膜穿孔。

注释 外伤性鼓膜穿孔的成因：（1）直接损伤：机械性损伤，如挖耳不慎，外耳道异物等；常与面部损伤并存。此外亦见于造作伤。（2）间接损伤：多见于压力性损伤，如掌击耳部等，由于外耳道内空气压力急剧变化，导致鼓膜损伤。（3）颅底骨折波及鼓膜：颅脑外伤颅底骨折时，骨折线延伸及鼓膜以致鼓膜损伤。无论是直接还是间接外力达到鼓膜破裂压时均可造成鼓膜破裂，称为外伤性鼓膜穿孔。临床出现耳痛、耳鸣、听力减退等。耳镜检查：间接损伤穿孔形态多呈裂隙状，不规则形或放射状，或者肾形。在穿孔边缘或周围边缘有新鲜血迹或血痂附着。直接损伤刺入外耳道造成的鼓膜损伤，穿孔常位于紧张部后上象限，穿孔形态各异，类似于刺入物横截面。颞骨骨折合并鼓膜穿孔的，鼓膜裂伤始于上方，有外耳道出血或脑脊液耳漏。应在外伤初期进行高分辨率的鼓膜内窥镜检查，定期复查至鼓膜愈合，至6周。鉴定时应确认是否为外伤性鼓膜穿孔，详细记录鼓膜穿孔的形态、大小和部位，以及有无出血等外伤性特征，并摄鼓膜照片，固定损伤当时的特征。[1]

鉴定注意事项：（1）与病理性鼓膜穿孔鉴别：慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央多见，形态为圆或椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜内窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖，未穿孔部位鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑。（2）鼓膜瘢痕基础上再穿孔的鉴定，对于鼓膜萎缩性瘢痕（鼓膜穿孔后鼓膜局部菲薄）受到压力性损伤后的再穿孔情况，属外伤与原有疾病共同作用所致，外伤参与程度为45% -55%。此类情况不宜直接引用本标准评定伤情。对于此类情况，若鼓膜穿孔6周后不能自行愈合的，降等级评定为轻微伤；穿孔能够自行愈合的，不评定伤势程度，只说明伤病关系。（3）对于确定为外伤性鼓膜穿孔，但是不能确定6周后是否自行愈合的，不宜评定为轻伤二级。[1]

3.1.3 听骨、鼓室

[轻伤二级]5.3.4 b）听骨骨折或者脱位；听骨链固定。

注释 听骨链包括锤骨、砧骨和镫骨三块听小骨组成，听小骨是人体内最小的骨，位于中耳鼓室内，将鼓膜和内耳膜迷路的卵圆窗连接起来。损伤主要由于：（1）头部突然受到加速或减速暴力；（2）鼓膜张肌强力收缩；（3）骨折碎片直接作用。听骨脱位常见于砧镫关节脱位，其次为砧骨长脚骨折或砧骨分离、槌骨柄骨折或锤骨分离、镫骨弓骨折。此外还可见于医源性损伤，如取外耳道异物等。损伤之初有耳痛及听力下降，耳镜检查见鼓膜可有或无撕裂，可有鼓室积血，甚至圆窗膜破裂。由于声波传导链的中断，可发生传音性听力下降。若外力致卵圆窗破裂、耳蜗毛细胞神经以及听神经损伤，则可合并感音性听力下降。实验室检查：声导抗检查：当鼓膜外界完整时可以进行此项检查，伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高，声反射消失。纯音测听患侧传音性听力下降，气骨导相差大于40 dB，中耳薄层CT扫描能提高听骨链损伤的诊断率。鉴定时需确证明确的外伤史，出现上述听骨链损伤的临床表现，经过相关检查确定有听骨链病变，可依本条鉴定。[1]

听骨链固定是指中耳鼓室积血继发听骨链固定，而中耳炎及耳硬化症亦可出现听骨链固定，确认系外伤引起，可以引用本条鉴定。鉴定时注意与伤前疾病鉴别。耳硬化症为慢性进行性听力下降，可一耳先发病，也可导致双耳同时发病。听力学检查：纯音听力测试以传导性听力障碍为主，骨导曲线在2kHz下降（卡哈切迹，Carhart notch）；声导抗鼓室图多呈As型，声反射消失。颞骨薄层CT检查常可以比较清楚地显示骨迷路包囊上存在耳硬化病灶，有时可见耳蜗广泛骨质疏松，呈“双环征”。[1]

[轻微伤]5.3.5 b）鼓室积血。

3.2 听力

3.2.1 双耳听力

[重伤一级]5.3.1 a）双耳听力障碍（≥91dB HL）。

[重伤二级]5.3.2 d）双耳听力障碍（≥61dB HL）。

[重伤二级]5.3.2 b）一耳听力障碍（≥81dB HL），另一耳听力障碍（≥41dB HL）。

[轻伤一级]5.3.3 a）双耳听力障碍（≥41dB HL）。

3.2.2 一耳听力

[重伤二级]5.3.2 a）一耳听力障碍（≥91dB HL）。

[轻伤二级]5.3.4 c）一耳听力障碍（≥41dB HL）。

注释 听器听力损伤。听力损失计算应按照世界卫生组织推荐的听力减退分级的频率范围，取0.5、1、2、4kHz四个频率气导听阈级的平均值。如所得均值不是整数，则小数点后之尾数采用四舍五入法进为整数。

纯音听阈级测试时，如某一频率纯音气导最大声输出仍无反应时，以最大声输出值作为该频率听阈级。

听觉诱发电位测试时，若最大输出声强仍引不出反应波形的，以最大输出声强为反应阈值。在听阈评估时，听力学单位一律使用听力级（dB HL）。一般情况下，受试者听觉诱发电位反应阈要比其行为听阈高10～20 dB（该差值又称“校正值”），即受试者的行为听阈等于其听觉诱发电位反应阈减去“校正值”。听觉诱发电位检测实验室应建立自己的“校正值”，如果没有自己的“校正值”，则取平均值（15 dB）作为“校正值”。

纯音气导听阈级应考虑年龄因素，按照《纯音气导阈的年龄修正值》（GB7582—87）听阈级偏差的中值（50%）进行修正，其中4000Hz的修正值参考2000Hz的数值。（见本标准附录B.3）

鉴定时要特别注意损伤当时耳部症状和体征，找出与损伤有关的直接证据。应在确定有损伤的前提下进行，损伤是导致听力障碍的完全或主要原因。对于不能确定损伤与听力障碍之间存在直接因果关系的，不宜直接引用本标准进行损伤程度评定。[1]

听力损伤的言语测试范围为0.5 dB HL、1 dB HL、2 dB HL、4 dB HL四个频率。均值未达本标准规定的听力减退程度，可不进行客观听力测试。[1]

客观听阈的测试方法：（1）选择40 Hz听觉相关电位，获得0.5 Hz及1 Hz听阈，听性脑干反应可以获得2-4Hz范围的听阈；（2）根据检测听力实验室的经验和基础数据，选择一种有频率特性的诱发电位测试方法，如40 Hz听觉相关电位，或者短纯音听性脑干反应，或者听性稳态反应，获得0.5 Hz、1 Hz、2 Hz、4 Hz频率的听阈；（3）40 Hz听觉相关电位，获得0.5 Hz、1 Hz听阈，选择听性稳态反应或者短纯音听性脑干反应，获得2 Hz、4 Hz频率的听阈；（4）客观听阀评估是以有频率特异性听觉诱发电位检查结果推断的。听觉诱发电位不等于听阈，应根据检测实验室听觉诱发电位反应与行为听阈之间的关系（校正值）进行校正。如果没有检测基础数据的，也可以根据标准化的实验室数据的中间值进行校正。[1]

值得注意的是，必须有证据证明伤前听力正常，如具有法定效力的医疗记载资料等，提供资料需明确记载伤前近期听力检测结果。[1]

3.3 听力、前庭功能障碍

[重伤二级]5.3.2 c）一耳听力障碍（≥81dB HL），伴同侧前庭平衡功能障碍。

[重伤二级]5.3.2 e）双侧前庭平衡功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立。

[轻伤二级]5.3.4 d）一侧前庭平衡功能障碍，伴同侧听力减退。

[轻微伤]5.3.5c）外伤后听力减退。

注释 前庭平衡功能检查。本标准所指的前庭平衡功能丧失及前庭平衡功能减退，是指外力作用颅脑或者耳部，造成前庭系统的损伤。伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现，自发性前庭体征检查法和诱发性前庭功能检查法等有阳性发现（如眼震电图/眼震视图、静、动态平衡仪、前庭诱发电位等检查），结合听力检查和神经系统检查，以及影像学检查综合判定，确定前庭平衡功能是丧失，或者减退。（见本标准附录C.3）

前庭神经系统包括：前庭感受器（球囊和椭圆囊的囊斑结构以及三个半规管的壶腹嵴）、初级和二级前庭神经元及各种神经中枢包括大脑皮层的投射区和前庭传出系统。[1]

前庭平衡功能：人体维持平衡就是使身体在空间保持适宜的位置，平衡功能的维持主要依靠前庭、视觉和本体感觉三个系统的协调作用来完成，其中前庭系统最为重要。前庭、视觉和本体三个感觉系统的输入，经脑干、小脑、大脑皮层包括额叶、顶叶及枕叶的控制进行整合后，引起眼动、姿势控制和感觉输出等多种运动反应。主要包括：（1）与重力有关的感觉以及运动或运动发生变化时方向和速度的感知；（2）头部运动、视觉目标运动或者两者都处在运动状态时保持清晰视觉影像的功能；（3）保持直立姿势并做随意运动的能力。上述任何部位出现损伤或疾病，均可以出现平衡功能障碍。在损伤鉴定案件中，单独出现前庭感受器损伤的较少见，一般见于头部外伤中，往往合并其他部位的损伤，颅脑损伤伴听力损伤多见。[1]

前庭功能障碍表现为平衡障碍、眩晕、眼球震颤。眩晕，为感觉周围物体或者自身在旋转的自我感觉，常伴恶心、呕吐。内耳损伤可以出现听力和前庭两方面的临床表现。前庭神经与蜗神经伴行部位的损伤往往有眩晕、耳鸣、听力减退。前庭神经和耳蜗神经进入脑干后彼此分开，前庭系统在脑干部位损伤的眩晕不伴有听力减退。[1]

前庭终器通过神经纤维与大脑、小脑、自主神经、眼动及脊髓神经有广泛的组织和功能上的联系，鉴定前庭功能状态，单凭1-2项检查很难全面判定。近年开展的检查有视频眼震图（visual nystamography, VNG）和人体平衡台姿势图（posturography）的系列检查，对了解前庭系统功能状态、眩晕疾病的诊断、鉴别诊断、前庭代偿情况和判断预后等方面起重要作用。[1]

（1）视频眼震电图检查（VNG）：是一种记录眼震的新技术。基本原理是采用红外视频技术，实时观察和记录分析各种眼动影像，通过分析眼睛的视频图像，追踪其瞳孔的中心位置来定位瞳孔，并直观地从显示器上观察到水平、垂直和旋转性眼震，计算出旋转型眼震的角度及角速度，为中枢性及外周性眩晕的定位提供诊断论据。[1]

（2）转椅试验：转椅试验常作为外周前庭系统检查的辅助手段，是目前唯一能够判断双侧前庭外周损伤或者疾病程度的方法。与视频眼震电图检查方法结合明显提高诊断的敏感性。[1]

（3）静态平衡检查：工作原理是人体站立平台上重心力点与平台面的交点，确切地说是平台反作用力中心点的变化，在小振幅动摇时，人体重心与平台反作用力中心点基本一致，当人体摇动产生重心移动，导致平台上力点移动；平台下设有传感器，收集力点移动信号，输入计算机，经处理后可获得瞬间力点与平台中心的距离，描绘出重心移动的轨迹图形，同时计算出人体重心晃动的轨迹长度、面积、角速度和动摇的频率。这种记录人体重心在平台面上的连续变化图像及轨迹，采集人体重动摇的数据定量分析，通过平衡仪描计成图形即姿势图（posturography, PG）。姿势图检查将传统的罗姆贝格（Romberg）试验量化、精确化，与其他检查手段结合，对平衡功能的评价提供有价值的信息。[1]

（4）动态姿势平衡检查：是一种动态重心稳定性试验，特指人在平台动态活动中，对自身获得的平衡能力评估。该测试是以本体感觉、视觉和前庭觉为整体的统合测试原理为原则，可以客观地评价和分辨平衡控制过程中的感觉、运动以及中枢适应性功能障碍。通常有三种测试方法：①称为感觉整合测试（sensory organization test, SOT），在这种方法中受试者通过自身运动来改变重心和视觉环境。SOT可能帮助识别受试者是否伪装或者夸大伤情，但不能对病变进行定位诊断，只是一种功能测试，无法提示前庭功能障碍是中枢性还是外周性的。②运动控制能力测试（motor contral test, MCT），由于受试者站立的支持面平移和旋转引起受试者移动，考查受试者在重心位置突然受到干扰时的应变能力。③姿势诱发反应（postural evoked response, PER），可以使下肢末梢肌肉受到刺激，通过下肢体表肌电图电极可以记录到这个肌肉活动。动态体位描计图不是直接检测外周和中枢前庭功能的仪器，它是通过评估平衡功能来间接反映前庭功能。[1]

前庭功能检查还包括耳石功能检查。耳石为内耳迷路的重要组成部分，是维持机体在直线运动中的动态平衡功能的重要器官，一旦发生损伤或功能失衡，将于行走、坐卧、转头和仰头等直线运动中引发头晕、视物不清和摇晃不稳等临床症状，其功能检查对由耳石病损伤引起的头晕和平衡障碍患者具有重要临床诊疗意义。耳石功能检查包括主观垂直视觉（subjective visual vertical, SVV）和前庭诱发的肌源性电位（vestibular evoked myogenic postentials, VEMP）。SVV是对椭圆囊功能的检查，其标准化测量可以提供有价值的诊断信息，向患侧偏斜提示前庭终末器官、前庭神经或低位脑干病变；而向对侧偏斜见于上位脑干或者小脑尾侧病变。由于偏斜的产生依赖前庭核神经元张力性静息活动，因此，SVV对双侧对称性的耳石功能损害不适用。VEMP是对球囊功能的检查，对前庭神经炎、内淋巴积水、上半规管裂孔综合征、听神经瘤及一些神经-感觉的退行性变具有鉴别诊断价值。[1]

综上所述，鉴定时首先需确证头部或者耳部损伤遭受到外力作用，并有伤及前庭及平衡系统的损伤基础，伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现。经过治疗后仍遗留前庭平衡功能障碍的后果；经过前庭平衡功能检查确证存在双侧前庭平衡功能丧失，不能代偿，表现为睁眼不能并足站立，评定为重伤二级。若经过前庭功能检查结合损伤部位，确定为一侧前庭平衡功能障碍，视觉依赖，闭眼时出现平衡功能障碍的，并伴有同侧听力减退（可以未达41dB HL），评定为轻伤二级。[1]