第二节 教学案例一：健康档案建档管理

一、教学目标

知识目标：掌握健康档案管理服务对象，个人健康档案内容、家庭健康档案内容。

技能目标：熟练运用健康档案建立的原则、沟通技巧和方法，个人和家庭健康档案书写方法，健康体检表的填写。

二、实践指导方法

（一）实践指导教师基本要求

熟知健康档案建档的内容，具备健康档案建档沟通技巧，善于在教学中与学员开展交流互动，熟悉小讲课、小组讨论、案例分析、演示等教学方法。

（二）教学设计

1．教学进度安排2学时。其中小讲课40分钟，案例讨论与互动30分钟，实践操作40分钟，课间休息10分钟。

2．教学内容 围绕案例讲授健康档案管理的理论知识，包括居民健康档案建档人群、建档的原则与方法，个人和家庭健康档案内容。

3．案例分析程序 事先准备好1个案例资料发给学员。由学员先完成答案或经讨论得出结论，以引出下一步的案例分析情景。讨论结束后，由指导教师对整个案例进行小结。

4．实践操作 实践填写个人健康档案、家庭健康档案、健康体检表。

5．教学准备 制作幻灯片、准备典型案例、案例分析、设计提问和测试题。

6．提问设计 为开放式、封闭式两种。

7．教学效果测评 依据教学目标，用闭卷考试测试学员相关知识的掌握和应用能力，了解学员对实践教学目标的掌握程度；评估实践教学效果，为改进教学方法提供依据可用教学效果问卷调查。

三、教学组织与实施

（一）小讲课

采用集中讲课的形式开展，主要讲授要点包括以下内容：①居民健康档案建档的人群；②个人健康档案内容；③家庭健康档案内容。

（二）实践操作

以现场操作为主，使学员掌握相关的技能，包括个人健康档案、家庭健康档案询问、收集与填写。

四、案例分析

一位83岁的男性高血压、糖尿病患者，来到社区卫生服务站要求测量血压。

患者：我患糖尿病、高血压20多年了，到你们这里来是量个血压，血糖就不用量了，因为你们量不准。

医生：哦，好的，那你先休息一会儿。您坐下来好吗？

患者：我家离这里很近的，3～5分钟就到了，一点都不累，不用休息！

医生：不是因为你身体感到劳累了，是因为你刚刚活动过，心脏的活动比安静情况下的要增强的，这样测量的结果就不准了。所以您需要先坐5分钟，行吗？

● 问题1：此患者是否需要建立健康档案？

答题要点：

1．首先要确定是否是常住居民。

2．与患者建立信任关系，遵循自愿原则。

3．初诊患者，利用诊疗机会建档。

等患者坐下后，医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录下来。5分钟到了后，开始先帮患者脱下袖子测量血压，接着进行心肺听诊等检查，之后又搬来一条凳子过来。

医生：请把鞋子脱了，我要查一下你的足背动脉。

患者：什么是“足背动脉”呀？

医生惊讶地说：您得了那么多年的糖尿病，还不知道什么是足背动脉吗？

患者：20多年来我一直在大医院找专家看病，可没人跟我说过这事啊。

医生诚恳地说：糖尿病得久了会影响到您的动脉血管、造成脚部溃烂。您到大街上去看看，三个截肢的就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到那一步吧，那就得学会检查自己的足背动脉呀！

患者顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，患者担心记不住正确位置，医生让护士用甲紫在其足背动脉位置上做出了标记。

第二天上午，患者又来了，告诉医生昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉。

医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？

患者：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。

医生：她是怎么给您兑的？用什么方式试的温度？

患者：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫的就好了。

医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。

患者：是吗？我还真没听说过呢。

第三天患者来时，告诉医生他学会了兑洗脚水。

医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？

患者说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。

医生：您这里又出毛病啦。糖尿患者的擦脚可有学问了，一定要用新的，软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。

患者：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说的这么细，那么别的方面您一定更有学问啦。我到哪个医院能得到这样细致的服务呀！

这样，仅三次接触就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区卫生服务站的基本医疗服务。

● 问题2：此患者建档内容有哪些？

答案要点：

1．首先建立家庭档案 详细询问其家庭居住类型、户籍类型、家庭基本情况等，并填写家庭主要问题。

2．建立个人健康档案 包括个人基本信息，如一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭地址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话号码以及是否为常住人口、血型、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家庭史、遗传病史及有无残疾等；询问个人健康行为包括烟酒及饮食喜好等。

3．填写主要健康问题 高血压、糖尿病发生时间、处理情况及转归。

4．然后根据患者血压值、心肺听诊测量情况及疾病史，为其建立高血压、糖尿病及老年人保健专项登记、初次随访记录及分层评估。

5．做好健康宣教工作。