- 医学心理学应用及政策观点
- 黄艺 (美)约翰·卡卡瓦尔（John Caccavale）
- 8219字
- 2021-04-15 13:13:56
在行为障碍治疗中以心理疗法作为一线治疗方案：治疗，效果与成本效益1
约翰·卡卡瓦尔
绪论
本文侧重于将行为障碍治疗里使用心理疗法与行为干预的效果进行对比，这显然是一个非常符合这场讨论的主题。但是，效果的比较并不是单纯的线性评估。一个简单的考虑，如“A组是否比B组做得好”，只能在疗效评估结论里占很小的一部分。健康护理工作者需要不断地面对以吹捧新药、新疗程、新疗法或旧瓶装新药式的新观念为目的的各类所谓研究结果的轮番轰炸。关于药物，数据常常是有误导性的。举个例子，一项研究结果显示，A药比B药的疗效要高出40%。这样表面看起来似乎B药的疗效比较低。然而更深入的分析则会显示，从症状减轻的情况来看，其“效果”可能只高出了2%-3%。虽然治疗效果很小甚至微不足道，制药企业都可以宣称这些药的疗效得到了大幅提高。这种情况在医药界是很普通也很常见的。
在整体健康护理预算里，药物开支占去了数千亿美元。由于治疗效果与成本控制脱离联系，心理疗法作为一线治疗方案对健康护理政策造成的真实而重大的影响无法显现出来。一项对最佳治疗方案及其成本的分析，可以证明行为健康医药化的价值与疗效是医药制造商权力的产物，而不是由最佳医药科学与经济分析来决定的。本报告的目的是为了检视一个最常见行为障碍的代表组别、经验证的最有效治疗方案与这些治疗方案的成本三者之间的关系。对一项重要数据的分析显示，由一位训练有素的行为健康工作者作出正确的诊断与治疗，比使用精神科药物疗效更显著并且成本效益更高。此外，如果可以在最常见的五类疾病（糖尿病，心脏病，代谢综合征，癌症，和呼吸系统疾病）的治疗过程中更频繁并且持续地应用行为矫治对策，全体患者的健康状况都会得到改善，并且总体健康护理成本也会降低。
药物治疗的成本
在1996年至2006年间，用于行为健康治疗方面的开支从1996年的352亿美元增至2006年的575亿美元。到了2009年，心理健康护理的总开支占2万2千亿美元的全体医疗总开支的4%，即约1000亿美元。1造成这些开支增长的直接原因就是精神科药物的大范围使用和转向由初级护理医生负责行为健康护理。这种向初级护理的转变，导致了对行为健康障碍的误诊与疏忽治疗。这种转变的结果显然是导致治疗效果不佳与医疗成本上涨的原因。而另一方面，为行为健康障碍提供适当的诊断与治疗也可以减少总体健康护理开支，但似乎这一点不常被提起。
在2009年，处方药的总销售额突破3000亿，而且还不包括柜台销售的有广泛需求的草药与维生素。2药物的实际效果及其临床意义的趋势是，越来越少的人在日益增多的药物使用中受益。例如，史达汀类药物是使用量第二的处方类药物。2然而，一项又一项的研究表明，此类药物的最大得益者只是曾经有过突发心脏病的人群。而对于没有已知心脏病症状并且无潜在风险，但却有高胆固醇指数的健康人群，史达汀类药物对他们是无效的。但医生和医疗指导手册却仍然要求人们使用此类药物。史达汀类药物的销售额高达数十亿美元。然而这数十亿美元付水东流了，唯一给人们留下的“好处”就是其副作用。此外，可以帮助患者改善日常饮食习惯，坚持运动或提倡其他生活方式的行为干预疗法却很少被应用，虽然这些疗法远比药物有效，并且长远来看，其费用也远比药物低廉。
另一方面，精神科药物的整体处方数目与销售额都在年复一年地持续增加，例如 2009年，抗精神病类药物的处方总数超过了5200万，销售金额高达146亿美元。事实上，抗精神病类药物已经取代了史达汀类药物，成为了2009年全部药物里面销量最大的一类。2显然，抗精神病类药物尽管有潜在的危险副作用，但还是被无监管地过量使用在非精神病的治疗中。表1中显示了四种最常见的处方精神科药物在2009年的零售金额。他们全部加在一起占心理健康服务总开支的40%，其中还不包括与物质滥用相关的治疗服务。关键的问题是，全国心理健康护理预算的40%都被药物占去了，可是在大多数情况下，这些药物却都无法证明其比安慰剂更有效，当然也不可能比心理干预疗法更加有效。
表1
某些精神科药物成本对比
2009年__________________________________________________________________
全美国处方药市场：3003亿美元
药物类别总销售金额
==============================================================
抗精神病类药物，其他1146亿
抗抑郁药物 99亿
抗焦虑药物 89亿
抗癫痫药物 53亿_________________________________________________________________
1 只含选择性血清素再吸收抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂的销售数据，三环类与单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药物没有被包含在内。资料来源：IMS全国销售预测
最近的一项研究表明，服用这些药物会造成明显的脑萎缩。3抗精神病类药物被用作治疗睡眠障碍、抑郁症与焦虑症的处方药，而所有这些上述疾病都能通过心理疗法与行为干预法进行治疗并取得良好的效果。这样问题就来了：既然心理疗法在治疗这些非精神疾病时疗效更佳并且副作用小，甚至无副作用，患者还有必要去体验这些锥体外系症状，如颤麻痹综合征、迟发性运动障碍与脑萎缩吗？我的答案是否定的。
确定何种治疗方案更适合哪些患者
鉴于无效的药物与疗程带来的成本，对患者类别识别与对应疗法采用的规范似乎是更好的办法。这种方法需要保证在选择一些可能会涉及社会、伦理与政治讨论的治疗方案时进行决策的理性。那么不符合条件的患者是否就无法得到药物呢？我们应用的患者鉴别条件是否能识别出潜在的药物受益者呢？如果拒绝给患者某种药物或者提供某种治疗服务是否会违反宪法权利呢？这些问题即便可能与这场讨论没什么关系，但终究会被提出来的。这意味着要确保由正确的人，在正确的时间，提供正确的治疗。
问题重点不在于否定某种药物或者某种服务，而是必须停止广撒网的方式，并使用科学有效的方式来进行治疗。为什么要给只有高胆固醇但没有其他健康风险因素的人提供史达汀呢？为什么不为这些人提供行为干预和改变他们的生活方式呢？比如说，改变那些与造成高胆固醇有很大关系的生活方式，如多锻炼、减少糖分、饱和脂肪与空热量的摄入。当患者可以通过如生物反馈与放松练习等许多其他途径减轻疼痛时，为什么要给他们开麻醉止痛药呢？为什么在治疗睡眠障碍时，本应以行为干预作为一线治疗方案时，却要给患者开抗精神病类药物呢？还有大量的其他例子可以列举，但报告的时间太短实在无法一一讲述。
心理疗法作为一线治疗方案的效用
虽然在我们之间会有人愿意相信，所有的心理干预疗法都是有效的，但事实并不是这样。可是当治疗不起作用时，并不意味着治疗本身是无效的，而是仅仅是因为它不适合某个患者或某个特定的诊断。比如说，一些从业者仍然依赖于许多没有真实科学结论的疗法。有学派的疗法宗旨都是“苹果总会落在离苹果树不远的地方”，而另外一个学派则信奉“我思，故我在”。这些疗法可能对某类患者很有效，但众所周知，有很多此类疗法追捧者只懂得对他们所有的患者都使用同样的疗法，并期望得到同样的效果。其结果是浪费了真正带来转变的机会，并且大大降低了成本效益。因此心理学家们也将需要在这场后健康护理改革中解决这些问题。
在几年前，J·艾伦·霍布森写了一本名为《头脑以外：精神病学的危机》的书。4即使这是一部批评精神病学的书，里面也同时为心理学提出了训诫。霍布森指出，从精神病学摒弃了心理疗法的那一刻起，就已经迷失了方向。这致使人们只能接受药物治疗，或者接受那些毫无医学知识的心理学家提供的治疗，这些心理学家由于没有足够的大脑功能知识，而被霍布森称作“无脑”的。今天虽然很多心理学家都已经拥有丰富的生物进程知识并且接受过大量的精神药理学培训与专业化课程，但我们之中的大部分的确都还像霍布森所说的那样，是“无脑”的。后健康护理改革将会把这个问题放在重点关注的位置上。
心理疗法在抑郁症治疗中有效并且成本效益高
抑郁症是最常见的行为障碍，并且在使用药物作为一线治疗方案时既昂贵疗效又低。5–7制药工业从中赚取暴利并不是什么秘密，并且似乎在健康护理改革实施以后他们的利润甚至还会更高。在业内最有利可图并且市场增长最快的就是抗精神病类药物了。举个例子，在1996年，整个行业总共花费了3200万美元用于推出直接面向消费者（DTC）的抑郁药广告。6到了2005年，这个数字增长到了1亿2200万美元。2008年没有统计数据。显然，广告确实有效！2009年总共开出了超过1亿6400万张抗抑郁药处方，在美国的总销售额达到100亿美元。2今天，不管是在无缝不入的电视广告还是在杂志上，消费者都被鼓励告诉他们的医生自己想要的药物的名称与种类。在通常情况下，医生也很乐意这样做。可是，关于抗抑郁药，最新的科学研究对不同的选择性血清素再吸收抑制剂药物之间是否有显著区别，还有它们的作用是否真如广告所说的那么大，都提出了怀疑。6, 7这里显然出现了一个问题，到底是广告导致了抑郁症发病率的增加呢，还是对抑郁症的认识增加而导致了处方数量的增长呢？这个问题的答案不仅有重大的临床意义，对健康护理改革的经济意义也非常重要。
有充分证据可以证明，现在相比起十年前来说，抑郁症被更频繁地诊断出来的原因，是因为公众意识的提高，还有就是初级护理医生成为了心理健康护理的前线工作者。然而研究一再表明，初级护理医生作为一个整体来看，都缺乏诊断抑郁症与其他心理障碍的专业性。8实际上，被临床诊断为抑郁症的患者仅得到了根据医疗组织规定的治疗方案指导规定标准的约50%的护理。9这并不会仅仅是巧合，临床抑郁症患者一般来说都会在得病几年以后才能在初级护理医生那里得到正确的诊断与治疗。这并不是说初级护理医生品德败坏或者不称职，起码大部分都不是这样的。问题在于他们不是经过培训的心理健康专家，并且最大的问题是他们接受了很多所谓的“培训”，只是从年轻的药物销售代表那里得来的。
另一方面，如果广告是无效的，那制药工业为什么要在单类药品的广告预算上翻上四倍呢？这些虽然都不是什么新鲜事，但它们之间息息相关。精神科药物的使用在激增，我把这种现象称作“药品谷物化”。这种营销策略与谷物生产商在超市的货架上把几十盒同样的高糖谷物食品一字排放起来的惯常营销做法没有什么不同。这就是所谓的争取与保持市场份额。患者拿到了不必要的处方药，同时也没有得到适当的治疗，而这一切只是因为行为健康专家被拒之门外而无法配合治疗，并且仅仅是在短期看来这些药片比行为疗法更便宜。
重度抑郁障碍是一种严重的无法彻底康复的疾病。美国保健研究和质量机构（AHRQ）的患病率报告显示，在十八岁及以上的成年人中，有2400万人在过去一年内曾受到过严重的心理障碍的困扰。10在2007年，有1600万十八岁及以上成年人曾有过重度抑郁症发作。10而在一生中曾经有过至少一次重度抑郁症发作的成年人口数量为3040万人。11美国保健研究和质量机构（AHRQ）估计，根据2003年的数据计算，治疗抑郁症产生的直接与间接成本约为1300亿美元，其中直接成本约250亿美元。在2009年用于抗抑郁药物的支出为100亿美元，还有50亿美元为住院医疗消费。这样一来，可以用于行为疗法的成本就只有余下的100亿美元了。
纯药物的治疗方案在目前被认为是终身依赖的，而心理疗法和行为干预则在大多数情况下都是有时限性的。因此，尽管心理疗法在初期的成本可能会比较高，但长远来看成本是有限的。此外，纯药物治疗方案还会需要其他相关的医疗服务，比如定期验血或门诊咨询等。从患者的一生整体来看的话，药物治疗方案很难以成本效益作为其卖点。并且纯药物治疗方案最大的缺陷是其无法治愈疾病。那些通过使用药物使症状有所好转的患者，一旦停药便常常会重新回到抑郁状态。这就是为什么说药物是终身依赖的原因了。患者无法通过药物获得应对问题的技巧，也无法像习得新应对技巧那样促进神经发生。所以，无论怎么计算，结论还是心理治疗远比纯药物治疗方案有效，并且成本效益高很多。
现时最好的研究的结论是，心理疗法是治疗抑郁症有效并且成本效益高的治疗方法。例如，早在1990年，在一部文献回顾里就已证实，抑郁症患者能通过心理疗法得到了实质性的好转，与接受药物疗法的观察组相比起来有过之而无不及。12在2007年的一项研究表明，心理疗法对80%的受访抑郁症患者都有效。多项研究显示，心理疗法如与药物配合治疗的话，疗效比单纯使用药物更高。13对那些已经产生抗药反应的患者来说，心理疗法能达到与药物治疗同样的效果，因此也是合理的治疗方案。14我相信，心理疗法的效用已无须争议。
焦虑症
除了涉及物质滥用的心理障碍以外，焦虑症是美国发病率最高的精神疾病了。广泛性焦虑症在一生中的发病率达5%。焦虑症包括恐慌症、强迫症、创伤后应激障碍、广泛性焦虑症和恐惧症（社交恐惧症，广场恐惧症和特殊恐惧症）。大约有40万的18岁及以上成年人，或这个年龄组别里面有18.1%人，均在某一年中曾经出现过焦虑症。焦虑症通常会与抑郁症或物质滥用并发。大多数人也会同时拥有一种以上的焦虑症。将近四分之三的焦虑症患者的初次发病年龄都在21岁左右。15
在一篇早期的文章内回顾了治疗恐慌症并发广场恐惧症（PDA）的各种疗法，研究人员得出结论认为，认知行为疗法（CBT）是治疗广场恐惧症（PDA）的最有效治疗方案。他们的结论是在用认知行为疗法与药物治疗作对比以后得出的。在一份对大约150份调查研究进行回顾的分析显示，接受了认知行为疗法治疗的恐慌症并发广场恐惧症患者里面，改善率达百分之87%，并且只有10%的复发率。相比之下使用抗抑郁药物治疗的患者组别，只有60%的改善率并且伴随有35%的复发率，而使用抗焦虑药物的患者组别则有60%的改善率与90%的复发率。认知行为疗法在治疗没有伴随广场恐惧症的恐慌症时，改善率达到90%，而复发率则只有5%。16
作者们在《美国医学协会杂志》2010年发表的研究中，将认知行为疗法结合其他循证治疗方案的配合疗法与药物疗法进行了效果的对比。参与比较的是分布在四个美国城市里面的十七家初级临床护理机构里面的1004名患有各种不同焦虑症的患者，包括恐慌症、广泛性焦虑、社交焦虑与创伤后应激障碍。在相隔六个月、十二个月与十八个月以后对患者进行跟踪访问。结果显示，行为干预在整体减少焦虑症症状方面，明显比包括药物治疗在内的其他任何类型疗法都更有效。并且这些患者的回应率与缓解率也更高。17
将行为干预疗法与药物治疗对焦虑症的治疗效果放在一起对比以后，患者与治疗者都能就应做出何种选择得出明确的结论。使用苯二氮平类药物的典型药物治疗方案会产生镇静作用，而且非常容易上瘾并会造成终身药物依赖。我还想补充一点的是，我在实际工作中治疗过许多患有各种焦虑症的患者，那些对治疗最排斥的正是那些长期服用如劳拉西泮这些苯二氮平类药物的患者。治疗成本高的原因通常不在于药物成本，而是来自于大量的门诊咨询与居高不下的焦虑症患者数量。而包括认知疗法在内的行为干预疗法，一般来说包括十三至十六次治疗，成本通常在1300至2400美元之间。还有其他方法比如暴露疗法、辩证行为疗法和人际关系疗法等，都是有效并且成本效益高的治疗方法。另一方面，在2007财年，用于治疗焦虑症的药物开支为90亿美元（详见参考书目第2条）。再次证明，在行为障碍治疗中以药物作为一线之疗方案的谎言与错误观念明显是没有数据支持的。从治疗效果与成本效益来看，心理疗法与其他行为干预才是真正的一线治疗方案。22,23
五种治疗成本最高的疾病
我接下来想谈一下行为干预和医疗疾病之间的关系。在健康护理支出方面，有五种疾病被大多数官方报告列为1996年至2006年期间治疗成本最高的疾病。随着时间推移，我们还可发现这五种疾病的治疗开支都呈上升趋势，无一例外。这五大治疗成本最高的疾病分别为心脏病、呼吸系统疾病、癌症、代谢障碍和精神障碍。在这些年间，治疗支出增幅最大的是心理障碍以及与创伤有关的障碍。在心理障碍治疗方面的支出，除了护理和住院治疗以外，从1996年的352亿美元（2006年的货币值）增加到了2006年的575亿美元。18
以心脏病来说，根据美国心脏病协会的统计，2009年用于治疗与心脏有关的障碍与疾病的支出是1830亿美元。19与癌症相关的治疗项目支出在2010财年为840亿美元。19目前，在与糖尿病相关的直接治疗总费用占健康护理支出的4%，就是说相当于每年约920亿美元。美国疾病控制与预防中心预测，糖尿病的治疗支出将在2020年达到1920亿美元。20治疗慢性呼吸系统疾病的费用将在从2006年的1768亿美元增至2011年的3892亿美元，涨幅超过两倍。
我们不应把关注的焦点放到这些疾病的巨额治疗成本上，而应关注使用行为疗法能有效治疗这些疾病的事实，同时大量节约开支，并且副作用更少（如果有的话）。此外，对于许多被诊断出这些疾病的患者来说，行为干预是改善他们整体健康状况的最好方法。例如，大部分的心脏病都是与生活方式相关的。不良的饮食习惯，缺乏运动，不好的态度与决心的不足，都是超重以及肥胖的根源。关于糖尿病也能举出大量类似的例子。许多呼吸系统疾病的患者都能通过呼吸系统康复计划学习到正确的呼吸技巧、饮食习惯、运动和减压方法，从而大大地促进了健康的改善。还有，许多这些疾病的患者会有并发心理障碍，例如抑郁症与焦虑症。通过适当的生活方式医学与行为疗法的配合治疗，这些患者的健康都得到了改善，同时降低了整体健康护理成本。21
因此我们可以说，如果将行为干预和心理疗法加入到治疗方案内，可以明显减少整体健康护理成本的结论并不是毫无根据的。即便是小至10%的节约，就已经等同于全部的心理健康预算了，更不用说这些患者得到的身心健康的改善了。让受过针对医学疾病进行行为干预培训的行为健康专家执业，可以作为并且已经成为一个有效的解决方案，以控制精神科或其他药物开支与其产生的连带支出的无必要增长。反对药物扩散与过度使用是明智的主张。我们作为行为健康专家所受的培训，令我们可快速准确地对心理障碍进行诊断，并且可以为包含行为干预疗法的治疗方案提供有效且高效的措施。依赖药物治疗的方案既增加药物使用量，又导致成本上涨，而且对于患者来说也不是最有效的治疗。
那为什么我们无法参与联合治疗呢？我们被排除在外的首要原因，是因为我们没有治疗过程的控制权。其次，大部分的健康护理收入都被医生们拿走。第三，医疗组织拒绝与别的寻求扩展其执业范围的专业进行切实的合作，无论这是真的还是仅仅是让人有这样感觉。第四，制药产业也是一个价值3000亿的产业，制药企业可以操纵数据，购买研究结果，还能买通政治权力。最后，心理健康工作者只是一群支离破碎的从业员队伍，并且不愿意团结起来，即便这样做可以带来更多机会，并且将我们的信息传达给患者与政策制定者。在过去的三十年里，我们的组织已做出很多努力以求对心理健康预算的裁减降至最低，但我必须说，这项努力已经失败。最后，正如我们的同事尼古拉斯·柯明斯博士一再表明，心理疗法是一种对行为障碍有效并且成本效益高的治疗方案。24, 25我们需要不厌其烦地重复这个信息，让大家一次又一次地听到。
参考书目
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1 本文出处为2011年3月18-19日在亚利桑那州立大学举办的《在行为健康领域重拾心理疗法作为一线治疗方案》报告。