医学心理学发展史上的里程碑式事件

杰克·G·威金斯

绪论

采用高效治疗方法的医学心理学是作为一种充满活力的资源出现的，它能促进人类行为健康并产生良好的社会效益。这个专业源自十九世纪对人类心理世界，特别是针对人类建设性行为的科学探索。医学心理学家不断与享有既得利益的特权阶级进行斗争，使自身成为健康行业的一员，并在提供健康护理服务时填补医学方面的空缺。然而，医学心理学的价值至今仍然被低估，其有效的服务能力亦未能得以充分利用，因此不能完全满足公众的心理健康护理需求。

医学界与大型制药公司掌控着公共健康护理政策，而且他们也不承认医学心理学可以作为一线治疗方案。实践规则的壁垒限制了人们使用心理服务，也使得医学心理学家无法应用他们的所学为有需求的患者提供全面的治疗服务。特权阶级为了维护自己在健康护理业的市场份额支持设立了许多壁垒措施，而历史则见证了医学心理学家是如何打破这些保护壁垒的。这篇历史也记录了在心理健康护理服务已被大众所熟识的情况下，在心理学组织内部仍需要与阻碍公众享受心理治疗服务的势力进行抗争。美国心理学会在临床心理学家出现了半个世纪之久以后仍在拒绝进行这方面的培训，这种情况一直持续到二战结束后。医学组织未能培养出足够的精神科医生以满足美国的公众需求，反而，由于密集的政治游说，在有关培训的公共政策上出现了许多漏洞。全世界范围内的精神科医生短缺问题持续了超过半个世纪。医学界不再重视心理护理，转而由精神药理学将其取代。心理健康变得医药化，并且变成了健康专业大家庭的弃儿和不受欢迎的一员。

医学心理学作为一个新兴行业，它的历史复杂性必须放在一定的时代背景中才能够被理解。因此，促使医学心理学诞生的重大社会和政治力量对其历史来说是非常重要的。另外我们还应该了解，面对众多在医学、健康护理与公共福利方面的社会与政治变化，医学心理学是如何适应或无法适应它们的。

社会安全以及医学心理学的前景

1935年社会保障法从政策上增加了健康护理方面的福利，也同时通过制定法规使联邦政府掌握了对医疗服务的管理。例如，在第二和第十六标题中对于“残疾”的定义，在1974年起被《社会保障福利》（SSI）纳入作为可用的定义。这些针对残疾人的福利在1990年又随着《美国残疾人法》（ADA）的颁布得以扩展，并于2008年在再次颁布这部法律的修正案。在最后这一版本的法案中，第501-508条法案为《康复法》加入了额外福利，这一点对医学心理学家们来说有特别意义。新的具重要意义的条款包括了为残疾儿童提供教育，并扩充了1996年的电信法，把为残疾人提供远程健康护理服务的条款包含了进去。有趣的是，在2008年的《患者与服务提供者的优化医疗保险法案》（MIPPA）中，把“依据美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）标准的保证报销”这一条删掉了，取而代之的是把这些标准的监管权移交给了国家医疗照顾及公共医疗补助中心（CMS）。目前，国家医疗照顾及公共医疗补助中心（CMS）正在重新制定诊断分类的程序与标准，包括行为标准。尽管政府在健康护理方面监管的加强能够降低潜在的由于个体利益而导致的滥用资源的风险，政府官僚化的行政法规并不能保证患者能获得更好的健康护理结果。一套能提高健康护理效率的解决方案，必须通过高成本效益的干预，与没有既定预期的政策监督来完成。

由于精神科医院中的精神科医生长期不足，《社会安全法案》和《国家联邦医疗保险》准许心理学家能更好地扮演他们的角色，并提供更多服务。心理学家成为了诊断定义为“心理问题”的心理疾病的专家，并可通过诊断检查判断神经系统的功能障碍。最终，他们逐渐被默认为“医学”心理学家，因为他们担任了许多以前只有精神科医生才可担任的职能。有精神病科的大型社区医院雇用心理学家，来进行与在精神科医院一样的检查工作。他们常常被称为“医学”心理学家，这样的命名因为他们工作的地点与医学社会工作者相似。

医学心理学的兴起

在1945年7月1日，随着康涅狄格州《注册心理学家法案》立法，医学心理学正式诞生。在主席卡尔·黑瑟的带领下，康涅狄格州心理学会确保了这一法律的施行，并且州长亦签名支持，使得康涅狄格州成为第一个承认心理学是博士水平专业的州。这一法案的目的就是“增加为心理学家提供的职位数量，增加未来会从事长期心理学专业工作的大学毕业生的数量和比例，并增加心理服务的经济回报”。由此揭开了长达三十年的在全国范围内为心理从业者所提供的服务争取法律认可的序幕。康涅狄格州法律的改进版对心理障碍的诊断进行了授权，并规定了执照范围内可以进行的活动，使得心理学的实践变得标准化，并为医学心理学赢得了大众的接受。

美国退伍军人事务管理局在1946年沿用了雇用临床心理学家时的博士级别要求，而这一规定的基础就是康涅狄格州的法律。这样一来，它不但促进了针对退伍军人病例的博士级别临床心理学家的培训，还成为了二战后心理学发展的主要推动力。卡尔·黑瑟敏锐地意识到，当时急需一个将心理学实践看作专业的定义。他还同时知道，由于专业内部的紧张关系，心理学专业无法通过谈判得出专业心理学的定义。心理学专业欠卡尔·黑瑟的实在太多，因为他作出了很大的贡献。因此，为心理学专业的法律定义做出贡献的总统奖就是以卡尔·F·黑瑟的名字命名的。

二战后健康护理的变化

一些州追随康涅狄格州的步伐，开始立法保护持照心理学家的职位。然而，在许多州，由于心理学家的人数过少，不足以使得立法通过。推动关于执照立法的动力是出于专业的热忱而非经济上的鼓励。上世纪三十年代，蓝十字保险公司推出了覆盖医院护理支出的保险。随后，医生们就建立起蓝盾保险公司，为内科医生所提供的服务承保。然而，肺结核，戒酒治疗和心理障碍并不在保险范围之内。这一情况仅仅随着对这些疾病的治疗水平的逐步提高才慢慢有所改变。

二战后，国会在《希尔伯顿法案》中提出了针对平民以及退伍军人的健康护理的迫切需求。1946年的《希尔伯顿减免健康护理支出法案》为医院，疗养院及其他机构提供补助以及低息贷款，使其能够为无支付能力的个人提供合理的医疗服务，以确保医疗服务能覆盖机构周边的所有居民。为这一医疗服务计划提供的资助一直持续到1997年。

1947年颁布的《劳动管理关系法案》，即大众所熟悉的《塔夫特-哈特雷法案》，也为解决战后的健康护理需求作出了贡献。由于战前施行的《瓦格纳法案》，美国出现了一批所谓“不对外开放商店”，他们由工会控制，只雇用工会成员，使得退伍军人很难找到工作。《塔夫特-哈雷法案》废除了这些“不对外开放商店”，并规定工会的选举需要通过无记名投票的方式来完成。工会的会费不能再被用于参与政治活动。健康保险通常会通过劳工福利计划成为工资的免税部分。工会发现，通过为其成员运作健康计划可以从中获益。而且，这些工会健康保险的资金结余可以用于增强工会的政治力量。由于通常只有领取工资的员工才能享受雇员福利，因此工会的健康福利是吸引新成员加入的重要因素。工会倾向于认为心理学家是资方的工具，因此并没有把心理服务作为独立的项目包含在其健康福利计划内。

在经历了十多年的劳资冲突之后，在上世纪五十年代，雇员的健康护理福利作为接受医疗服务的途径被人们接受。地区医院里的“急诊室”升级为医院的独立部门，为缺乏医疗保障的患者提供紧急救治。青霉素的发展使人们能成功治愈肺结核，保险合同也开始覆盖这一疾病。这同时使让政府得以关闭昂贵的公立肺结核疗养院，因此节省了大量的财政预算。但心理障碍与酗酒仍然未能被保险合同覆盖。上世纪三十年代后期，匿名戒酒会在俄亥俄州的亚克朗市成立，并且在五十年代成为在全国范围内被接受的护理标准。救世军组织也开始为贫困的酗酒者提供护理。联邦政府设有专门机构帮助那些海洛因以及其他麻醉类药物的上瘾者。心理健康护理仍然是仅次于教育的第二大政府财政支出项目。

在1949年获奥斯卡奖的影片《毒龙潭》中，著名女演员奥利维娅·德·哈维兰引起了美国民众对可怕的公立“精神病院”的关注。公立医院的管理逐渐机构化，里面的贫穷患者也同样被机构化了，因为这些患者平均要在监护状态下生活超过十二年，并且几乎丧失了全部社交和工作技能。多罗西亚·迪克斯所期待的在公立精神病院里对精神病患者的人性化治疗场景，被电影中所描述的对精神患者的非人待遇所终结。结果，国家开始在这方面投入更多资金，把“精神病院”改名为“公立医院”，并雇用新的接受过培训的心理学家和社会工作者使护理服务以令其重新焕发活力。巴比妥类药物是主要的镇静类药物，电击疗法非常盛行，被用于治疗或当作一种惩罚来威胁患者。脑叶切开术曾被尝试作为治疗方案，但最终以失败告终。精神科的床位数量超过了为其他身体疾病提供的床位数量，并耗费了政府大量的财政支出。

由于公众支持增加财政支出以用于改进健康机构、增加医疗与专业服务的就医途径，以及增加新的药物，上世纪五十年代是健康护理事业迅速发展的十年。这一时间线可能在不同地区会有所区别，因为心理实践需要各地因地制宜做出一些不同的调整，特别是在精神科药物的使用方面。

人们开始接受精神科药物，但在使用时还保持谨慎。精神科医生，心理学家以及社会工作者共同组成了心理健康护理团队。团队中的心理学家对团队所治疗的患者使用的精神科药物的用法以及疗效越趋熟悉。心理治疗是精神科住院医生必须接受的其中一项培训，医生们也可以通过这样的培训了解心理测试对于诊断和治疗的价值。随着精神科药物的使用在治疗过程中成为常态，以及入院接受护理的病例的减少，针对精神科医生的培训也有所改变。公立医院对需要监护的患者的拒收，加上公众对使用药物进行心理护理的接受，使得以基于社区的护理需求有所上升。

精神药理学迈入心理健康护理的门槛

在全国范围内改进心理健康护理的进度十分缓慢。纽约州在1954年通过了其《社区心理健康服务法案》。1957年，加利福尼亚州通过了他们的《社区心理健康服务项目》，即众所周知的《短多利法案》。在1955年前后，由于精神科药物开始被使用，显示出了一些进步的迹象。因精神疾病而住院的患者人数探顶，并开始下降。在上世纪五十年代中叶，精神科药物开始被广泛使用，尽管对于这些药物的精神药理研究还未完全明了。凯德对于电解质锂盐的研究在1949年得以发表，但用锂盐治疗狂躁症则是在很久之后才开始普及。氯丙嗪镇静剂在1950年前后被合成，其商品名为冬眠灵，但直到美国食品药物管理局的研究证明了其作为安定类药物的安全性后才得以进入市场。电击疗法的使用大幅减少，但是直到今天，在一些特定的病例中还在继续使用。

医药公司在这一新的心理健康市场中展开了激烈竞争。他们试图研制出新型药物以图治疗一切心理障碍。公立精神科医院也开始启动了药物治疗项目，并报告了多例患者出院并在家人的帮助下成功控制症状的案例。在1957年，一些联邦政府的健康保险计划开始试行为联邦雇员提供覆盖能用精神科药物进行治疗的心理障碍的保险。这是心理健康护理的一次重大突破。其中蓝十字和蓝盾保险公司提供了75%的保险计划，安泰保险公司则提供了另外的25%。

蓝十字和蓝盾保险公司以及安泰保险公司，一开始只为联邦政府工作人员提供精神类护理的保险，随后也逐渐扩张业务，开始为其他保险合同的客户提供覆盖心理健康类的保险。但这些合同并不覆盖心理服务，除非是“经医生转介而进行的心理测试”。覆盖精神科服务的商业保险的出现，在心理健康的范畴内拓展了私人性质的实践，推动了综合性医院中精神科的出现，并增加了在私人精神科医院中精神科医生工作岗位的数量。这也使得人们对心理检查的需求有所增加，心理学家在日常工作结束后及周六也要为患者加班进行心理检查。

健康保险为心理学家提供了经济上的鼓励，促进他们在私营机构领域实践，并提供全职的心理检查及咨询服务。在1957年，克利夫兰心理协会开始为其成员提供转诊服务，并通过广播节目和电视节目进行推广。其他大城市的心理学家也开始推广针对个人的专业服务，并组成了宽松的心理学家实践关系网。这对于心理学家来说是一大进步，因为就在十年前，心理学家仍被医院的规定束缚，仅能为他们的测试结果提供诊断建议而不能做出诊断。如今，心理学家能为公众提供针对心理问题的诊断和咨询服务，尽管心理治疗是在《国家医疗实践法案》中进行定义的。

1961年，尼尔·米勒将针对精神生理症状的生物反馈疗法引入了医学心理学当中。米勒以其在精神分析方面的培训与专业经验著称，并且与约翰·杜拉德共同将精神分析理论转变为心理学术语。现在，生物反馈疗法被用于治疗心脏和肠道方面的疾病、偏头痛、多动症、肢端痉挛综合征，以及其他的生理心理反应中。许多临床工作者为生物反馈疗法加入了新的元素，将其发展为神经反馈疗法，并用这一疗法成功治愈了许多患者。由精神分析衍生出来的认知疗法很盛行，特别是在短期治疗中，比生物反馈疗法更为常用。

1963年的《社区心理健康中心建设法案》

1963年，美国颁布了《社区心理健康中心建设法案》，又称为《社区心理健康法案》（CMHA），这是医学心理学在心理健康护理方面的下一个重大发展。这一法案从制定到施行总共历时9年。1955年，国会通过了《心理健康研究法案》，建立了心理疾病与心理健康联合委员会。这一委员会在1961年的报告为1963年《社区心理健康法案》打下了基础，这一法案使社区心理健康护理得以向公众开放。需要心理护理的患者可以接受心理治疗以及使用精神科药物。尽管这一法案使得医院中的登记患者数量有所下降，但并没有要求从精神科医院出院的患者们继续进行治疗。因此，各方对《社区心理健康法案》的效果评价并不一致。1963年的《社区心理健康法案》授权心理学家主导社区心理健康护理中心的服务。这一新的联邦政府论调对心理学来说是史无前例的。这一法案并没有赋予心理学家处方权，但心理学家们开始通过行为疗法，以及精神药理学疗法来指导心理健康的项目。

医学心理学的抗争

医学心理学的发展是由个人实践者付出的自愿努力所推动的，目的是为了满足大众需求，而非学术培训或有组织性的目标，这一点可以从接下来的心理健康护理简史中看出来。因此，个人努力在特定的情况下尤其值得称道。这种由外部而来的鼓励和推动的历史也记录了，尽管在心理学内部的有组织学术界持反对意见，医学心理学在健康护理界依然有所发展。学术界的心理学家在许多州的立法机关都不同意并作证，反对为心理学家颁发执照，他们甚至拒绝要求大学内部的健康保险计划将心理学家提供的心理健康服务包含在内。

医学心理学家在二战期间为军队提供过服务，并在战后为退伍军人的康复提供了帮助。然而，根据健康保险合同的条款，为生理疾病康复服务的医学心理学并不属于可报销的精神科治疗方案。在二战后，心理学家提供的心理健康服务仅仅能够作为医疗条款的一部分进行报销。在1963年，在乔治·艾碧的领导下，控制全国心理学组织的学术机构成立了一个委员会，以应对“一个国家难题”。从业者通过其全国性协会对《社区心理卫生法案》立法付出的支持与热情，以及国家在为心理学家与从业者颁布执照方面所做出的努力，强烈表达了患者对保险合同为他们承保的需求，并突显出了这个摆在了全国协会成员心理学家们面前的系统性“国家难题”。无论是全国性的协会或者是从业者个人，在政府或董事会内都没有代表人。这一无人带领的政治动力，很大程度上是由加利福尼亚州的激进主义分子造成的，并陆续有东部各州的激进主义分子加入进来，蔓延至全国并造成紧张形势。重新掌控局面的方法就是建立特设保险及相关社会发展委员会（首字母简称AHCIRSD，也被称为“恶运”）。虽然这一委员会由于资金不足，一年仅举办两次会议，罗杰斯·莱特，尼古拉斯·卡明斯，和弥尔顿·希曼用国家协会提供的资金在全国推广为心理健康提供保险福利。这进一步激起了从业者在艾碧的反对压力下的支持行动。

在1965年，提供心理和生理健康护理的联邦医疗保险和医疗补助制度（第十八章和第十九章）被加入了1935年的《社会安全法》。联邦医疗保险的1861r部分加入了对医生的定义。特设保险及相关社会发展委员会（AHCIRSD）通过谈判成功使联邦医疗保险同意将心理学家定义为医生。然而由于心理学专业内部的官僚懈怠，心理学家最终未能被加入医生的定义中。对老年人护理来说，心理学家不能在医疗照顾制度中被定义为医生是一个长期不公平的悲剧，因为这限制了患者，使他们仅能接受到内科医生的服务，而这些医生只会提供药物治疗。这也导致了心理学家不能像其他在联邦医疗保险中被定义为医生的专业人士那样，享受联邦医疗保险中所提供的培训基金，并将此用于医学心理学的培训中。在联邦医疗保险中将心理学家定义为医生的缺失代价非常昂贵，对心理学的实践的发展产生的不利影响长达半个多世纪！心理学依然在努力企图改正这一错误。

心理学从业者未能在医疗照顾中被定义为医生的这场败仗，是医学心理学成为关注健康护理质量的重要实践者的转折点。这不仅仅是老年人承保范围的缺失，也无法促进能为患者提高生活质量甚至挽救生命的服务，而心理学家们不但知道如何该提供这些服务，并且这些都是他们的日常工作，这才是让从业者们最气恼的一点。从业者中的激进分子进入了抗争的状态。以前在特设保险及相关社会发展委员会（AHCIRSD）中的激进主义从业者在1970年国民健康保险开始出现前组成了医疗保险委员会（COHI）。委员会认识到心理学发展的前景就是全面健康护理，而非仅仅心理健康护理。政界明确地表示，处方权与医院特权是心理从业者在对住院患者进行护理时必须要具备的。然而，就算在不提及医院特殊处方权的情况下，对承保范围的呼吁仍然引来了艾碧以及学术界毫无根据的指控，他们认为从业者在使用不科学的“医疗模型”进行心理学实践，而这是一种对心理学作为社会科学的放弃。

在这些话题引起了一系列的辩论。虽然从业者“赢得了”这些争论，但他们无法改变学术界的看法，并且学术界坚持不愿意改变心理学的课程设置。这些争论玷污了“医学心理学”这个词，也使学术界对心理学从业者的态度愈加强硬，自从1945年美国心理学会（APA）与美国成瘾精神病学会（AAAP）合并至今，这种态度依然存在。除非有外界力量的出现，这些负面态度还会长期存在，而这需要一些改变，例如国民健康保险的出现。

医疗保险委员会（COHI）成功争取到70%的美国心理学会（APA）成员支持，为心理服务提供保险。但它仍未能成功改变协会对于立法活动的游说政策。医疗保险委员会指出，他们需要一个游说组织。加利福尼亚州的激进分子回应了这种需求，并建立了心理专业与科学进步委员会（CAPPS）。心理专业与科学进步委员会的执行理事会在1971年6月25日举行了首次会议。他们选择的首次行动就是集体诉讼蓝十字保险公司违反反垄断法，拒绝为心理服务报销。虽然在法律上对“集体”的定义作出了修正并导致此次诉讼无法继续进行，但是心理专业与科学进步委员会为自己树立了一个活跃的心理从业者组织的形象。

华盛顿特区的心理学家跟随全国游说活动的脚步，寻求为联邦雇员提供心理服务的保险赔偿。约瑟夫·马戈林是一位为美国心理学会成员提供咨询服务的工作人员，他与梅尔文·格拉维茨共同发现了安泰保险公司在他们发给联邦雇员的宣传小册子里，把心理学家包含在了联邦雇员健康福利计划（FEHBP）内，但是安泰公司却拒绝为接受心理学家治疗的患者报销。那时，公众经常无法区别心理学家与精神科医生，直到现在还时有发生。心理学从业者对安泰公司施加政治压力，使其兑现其在销售宣传册中的条款。安泰公司最终同意像保诚保险在新泽西的保险法中那样，在联邦雇员健康福利计划中把心理学家定义为医生，并为其服务承保。对于从业者来说，在保险合同中把“心理学家”定义为医生是可以接受的。但这一保险方案却引起了以乔治·艾碧为首的学术界的反对。艾碧反对把心理服务作为其所轻视的“医疗模型”的一部分并将其纳入保险范围。他对执照以及保险方面的反对意见不但使从业者迟迟未能通过为患者提供护理取得利益，还引起了一系列关于“医疗模型”这一概念具体含义的争论与演讲。这些争论无法得出任何结论，也导致了全国性倡导运动的推迟。

从业者认为，根据古希腊人的定义，“医生”就意味着“治疗者”，并热切地盼望着能够在医疗保险，公共医疗补助制度以及国家保险法律中被定义为医生，从而进入报销范围。“医学心理学”一词被用作描述一种根据患者接受治疗地点而定义的实践范畴。“医学社会工作者”就是这样由于在医院和其他医疗场所工作而被定义的。

从业者们认识到在医院工作的权利以及取得处方权是值得憧憬的目标，但在短时间内还无法实现。临床心理学家已经摆脱了公立医院以及精神科医生的专制支配。作为从业者，心理学家对他们的工作自由度、收入以及生活方式都很满意。关于公众获得健康护理的途径、心理和常规健康护理的不连贯性，以及心理学专业的社会责任都有着很多认真的讨论。

心理学家试图让安泰公司不仅仅在联邦雇员计划中，而是在所有包含心理健康服务的保险计划内，都承认心理学家的服务。结果，在其把心理学家的服务加入联邦雇员健康福利计划后的第一年，其成本就下降了4%。安泰公司认为成本的下降是由于更好的合同管理方法，即心理服务的记录不必再被单独存档。

心理学家查尔斯·托马斯上校在五角大楼供职，颇有声望，在心理学家成功被安泰的联邦雇员计划认可后，他指出，被《平民健康及军用服务医疗计划》（CHAMPUS）所覆盖将会是心理学家的机遇。医疗保险委员会成功使心理学家进入平民健康及军用服务医疗计划。此外，美国军方支持后来联邦政府推出的《退伍军人事务部的平民健康与医疗计划法案》（CHAMPVA），覆盖了心理学家为退役军人及其家人提供的服务。《平民健康及军用服务医疗计划》现在已演化成名为TRICARE的管理式护理计划。

从业者当时的战略关注点是为心理学家争取在联邦政府的其他项目中的报销，与蓝十字蓝盾保险公司关于在其为联邦雇员提供的保险计划中加入心理服务报销内容的谈判破裂了。于是立法行动成了唯一的解决办法。心理专业与科学进步委员会举办了国会听证会，讨论关于在联邦雇员福利计划中加入心理服务的问题。蓝盾和蓝十字保险公司都为自己辩护，但在被指控通过要求患者必须先去看医生才能被转诊给心理学家，导致医生居于闲职却又收取费用时陷入了尴尬的境地。对医生的多余拜访而带来的额外支出，导致了更高的赔偿率，这一事实迫使保险公司作出让步，同意不必通过医生的转诊就能去看心理学家。

心理学家在国会赢得了与保险公司在联邦雇员健康福利计划问题上的胜利，但是保险公司给心理学带来的挫折远不止于此。蓝盾蓝十字保险公司拒绝遵守弗吉尼亚州的一项法律，这项法律规定患者有权“自由选择”心理健康服务提供者。罗伯特·雷斯尼克带领下的弗吉尼亚临床心理学会（VACP）向蓝盾蓝十字保险公司提出了一场重要的诉讼，为他们的患者争取到了报销途径。弗吉尼亚临床心理学会在心理专业与科学进步委员会的支持下赢取了这场漫长的官司。

心理学家在康复设施委员会管理下的康复医院里确实有一些医务人员的权力。《社会保障法》的第十六条让残疾人可以享受到心理从业者提供的服务。在职业康复机构中，心理学家有权为有生理残疾的患者提供心理障碍的诊断和治疗服务。1973年《珀金斯职业康复法案》修订时，我在他们最后一天举办听证会的时候知道了这件事。当天负责结束听证会的工作人员听取了我们关于“生理残障要求”的建议，并同意将委员会记录开放两周，以便提交新的证据。尼克松总统两次否决了1973的《职业康复法案》。但最终，这一法案在1975年通过并立法，且沿用了心理专业与科学进步委员会的说法，即删除了治疗心理障碍时对生理残障的要求。这使得心理学家的服务第一次能像精神科医生那样得到报销。1973年的《职业康复法案》是1990年《美国残疾人法案》的基础，也是2008年这一法案修订的基础。

医学心理学发展历史上的又一大进步就是将政治提议带入美国心理学会内部。心理专业与科学进步委员会的主席怀特和卡明斯分别在1974年和1975年被选入美国心理学董事会。加州心理专业学院已经开始为研究生提供精神药理学的教学。怀特和卡明斯成功使美国心理学会董事会成立了一个小组，开始探讨心理学家的处方权事宜。然而这个小组并不建议心理学家拥有处方权，此事也就不了了之。不过，学术界的心理学家将心理专业与科学进步委员会的成功看作了对美国心理学会的威胁。于是，他们建立了独立于美国心理学会以外的游说团体，声称心理专业与科学进步委员会并不能代表其名称中的“科学”，因为这意味着他们既代表科学又代表实践。学术界又组建了发展心理学协会(AAP)，作为新的美国心理学会的支持团体。这种政治分裂的策略使心理专业与科学进步委员会和发展心理学协会内的众多自愿作出贡献的从业者之间产生了意见分歧。这种形势迫使加大力度推动两个团体最终在1975年的合并。双方在心理专业与科学进步委员会与发展心理学协会关系委员会（简称CRAPACAPPS）中握手言和。我们通过抽签的方式决定哪位心理专业与科学进步委员会的成员能够继续留在新的委员会的董事会里。

我有幸抽到四个从业者的代表签之一，成功“赢”得了在新的发展心理学协会的三年任期。我主管发展心理学协会的医院权限特别项目委员会，与我在心理专业与科学进步委员会里的工作相似。戈德法布与弗吉尼亚律师委员会被美国最高法院所控制，在1975年，他们受到了反垄断的《麦克卡兰-费古森法案》，《谢尔曼法案》以及《克莱顿法案》的影响。医学和心理学均未能幸免，并且都有可能因违反了反垄断法而受到处罚。我认为美国医疗机构评审联合委员会的规定不允许照持心理学家享有其他医务人员的同等权利，本身就是违反了反垄断法。美国心理学会的首席执行官为进行这场反垄断诉讼提供了资金支持，但结果什么都没有发生。发展心理学协会的委员会一共有十二位成员，由教育、公共利益和实践部门各派出四位代表组成，我及时说服了他们，发展心理学协会应该与联邦贸易委员会（FTC）共同起诉美国医疗机构评审联合委员会。这就开始了漫长的调整期，也为弗吉尼亚州蓝盾蓝十字保险公司的案子提供了支持。鲍勃·雷斯尼克现在也是发展心理学协会的负责人，在他的带领下，弗吉尼亚州蓝盾蓝十字保险公司的案子非常成功。这次的胜利也为发展心理学协会对联邦贸易委会的诉讼提供了支持。然而，国会却认为联邦贸易委员会在寻求公平贸易的实践中过于激进，并决定限制联邦贸易委员会的权力。于是发展心理学协会的诉讼便陷入了胶着状态，并迫于其他压力再也没有能够举办相关的听证会。

发展心理学协会特别项目委员会确实在刑事法典上为医学心理学的实践获得了认可。布鲁斯·班尼特在我成为发展心理学协会主席后担任特别项目的主席。他认识到，在被国会搁置了多年以后，《刑事法典》的修正案有很大机会能被通过。美国心理学会却一反其道，与以前的倡导与资金支持背道而驰，将心理学加入了立法当中。在发展心理学协会首席执行官的反对下，我依然同意将发展心理学协会的资金用于将心理学加入到立法的工作中去。班尼特成功将心理学加入《刑事法典》中，使得心理学与精神病学具有同样的地位。

医院的员工特权

心理学家一直在争取在医院的权力。戈德法布与弗吉尼亚律师委员决定提出职业反垄断诉讼后，俄亥俄州首席检察官威廉·J·布朗的工作室获得了一笔用以研究在健康护理方面的反垄断问题的资金，并及时伸出了援手。总检察长提出，只要俄亥俄州心理学协会愿意做原告，他就同意追查这个案子。而俄亥俄州心理学会也非常乐意这么做。这就开始了俄亥俄州总检察长对美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）长达三年的调查。但结果却是美国医疗机构评审联合委员会的决定无过错，他们只是遵守了州立的管理医护人员及其权力的法律。

加州心理学会随后成功争取到了第一项针对心理学家的医院特权法案。少数心理学家开始在社区医院中独立担任实践活动。然而，加州的首席检察官拒绝执行这项法律。加州心理学会以及加州专业心理学家协会起诉了首席检察官皮特·兰科，要求其执行《加州医院实践法案》。加州专业心理学家协会赢得了这场与兰科之间的官司，而且这场官司在加州心理健康部门的精神科特权医生的关注下，进行了极为激烈的争论。加州专业心理学家协会为心理学家争取医院特权的胜利为心理学家在全国医院里的实践开辟了道路，因为其他州还在执行限制心理学家在医院实践的法律。一些公立医院的实践法律是被默许的，并且无须通过新的法律。俄亥俄医院修改了《实践活动法》，阻止了心理学家享有员工特权。这一法律是由想要为美国医疗机构评审联合委员会报仇的精神科医生提出的，而且很快就被推翻了。加州不得不通过了另一独立的法律以确立在公立机构中的医院特权。加州专业心理学家协会至今仍然存在，由斯蒂芬·伯杰领导。

《雇员退休收入保障法》与现代健康护理模式

1975年通过的《雇员退休收入保障法》开启了现在这种通过保险合同提供健康护理的模式。《健康保险法案》中的国家法定福利，例如心理学家的自由选择法，已经走到了尽头。《雇员退休收入保障法》取代了由国家保险委员会管理的《国家健康保险法》。而且，这部法案使得企业像工会一样，能够管理他们为雇员提供的健康护理福利。保险公司积极推广《雇员退休收入保障法》，因为这样他们就不用再受国家健康护理保险相关规定的制约。保险公司非常狡猾地看到，企业必须雇用他们来管理健康护理保险。因此保险公司就作为医疗管理公司（MCOs）成为了《雇员退休收入保障法》的受益者。在开始时，《雇员退休收入保障法》对心理学的实践并没有太大影响，因为企业都转而通过当地的保险代理人与保险公司签订健康护理合同。有一些企业取消了心理健康福利，或限制了其使用范围。

1982年的《保健组织更新法案》破坏了有博士学位的持照心理学家的经济价值，这对于医学心理学和心理学从业者来说都是一个沉重的打击。这项法案授权那些联邦政府认可的保健组织可以雇用与监管没有执照的从业者，使其可以提供紧急心理健康护理。从那时开始，持照的博士级别心理学家就只得与硕士水平的治疗师竞争，争取由医疗管理公司向管理型护理承包者（例如麦哲伦公司）提供的同一项基金，来管理心理健康收益。结果，由于两者提供的服务都可以根据CPT（账单）准则进行报销，持照的博士级别心理学家的收费标准下降到了与硕士级别治疗师的水平。国家医疗照顾及公共医疗补助中心的报销系统已经存在了近三十年，保险公司与外包的心理健康机构都知道如何在最大化自己利益的情况下使用这一系统。心理学家奋斗了十五年，才取得了心理健康服务的“平等”地位，但到头来却发现他们为所有心理健康服务提供者取得了利益，但却没有由于自身的卓越而获得额外的利润。

美国医学心理学研究院

美国医学心理学研究院成立于1998年，其成员是那些对医学心理学有兴趣，或接受过这方面培训的人。医学心理学研究院为其成员提供一系列的服务，包括继续教育、指导、招募那些希望进入医学心理学领域的人员，并推广在医学心理学实践方面的研究。医学心理学研究院的成员致力于提倡和发展这一专业。

美国医学心理学委员会也是医学心理学研究院的下属机构，负责颁发委员会认证的医学心理学证书。美国医学心理学委员会的证书非常独特，并且是医学心理学界的唯一的委员会认证证书。这一委员会认证证书的颁发要求包括接受全面密集的课堂培训、拥有临床精神药理学的专业证书或博士后学位、与医生合作的实习经历，以及成功通过笔试和面试。这些严格要求的目的就是为了确保医学心理学家为公众提供的是最高质量的服务。

到目前为止，我们只注意到了健康护理体系对心理健康护理的影响。临床心理学是一门博士级别的专业，而在心理健康护理实践中却在无形中被等同于硕士级别的专业从业者。由于心理治疗与心理咨询使用了同样的赔付准则，因此两者之间并没有被区分开来。精神科医生也不支持心理学家拥有和他们同样的地位，因为他们不愿放弃“唯一能够使用的精神科药物的博士级别专业人员”这个与众不同的身份。此外，精神科医生还放弃了心理治疗，转而使用精神科药物作为针对心理疾病的独立一线治疗方法。医学心理学家与临床心理学家在培训和实践方面都有很大的不同。美国医学心理学研究院成立了美国医学心理学会委员会，以将医学心理学家与其他心理学家作为不同的专业区分开来，正如对普通医生与精神科医生进行区分一样。医学心理学家提供的服务与硕士级别的咨询师提供的服务并不一样，也不会被混淆。

医学心理学家提供的服务需要在联邦健康政策内凸显出来，这样公众才能直接获得这些护理服务，并且不会受到国家联邦医疗保险和公共医疗补助制度中定义的限制。心理学在生理和心理障碍的复健过程中都是很重要的护理环节。除了国家联邦医疗保险和公共医疗补助制度以外，心理学家在联邦法律和健康保险合同内都被定义为医生。在联邦和各州的《工人补偿法案》，以及为机动车事故提供的医疗服务保险条款中，心理学家都被定义为医生。医学心理学可以提供的服务远不止以精神科药物作为单纯的治疗手段，还有更大范围的治疗策略。

在《雇员退休收入保障法》施行之前，医学心理学就通过优秀的诊断技术和有效地使用短期心理疗法作为医学手段而将自己定性为一个健康护理专业。而在精神科，在很长一段时间内都将心理障碍当作生理疾病的症状来进行治疗。十九世纪克雷普林理论的一部分体现在《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》的分类当中，在这本手册当中，治疗的目的就是减少或消除症状。压力相关的障碍（例如：创后应激综合征）直到1980年才出现在《精神疾病诊断与统计手册》的分类系统当中。通过简单的定义以及治疗压力的手段作为模型来实现对医学心理学和精神病学的区分是有可能的。医学心理学家的目标就是培养新的行为方式与策略来应对日常生活的压力。而精神科的目标是减少由于压力造成的心理症状，以及以生理为基础通过使用药物来减轻这些症状。

随着在精神病学里对精神科药物使用的增加，以及在医院实习时对心理疗法培训的减少，心理学和精神病学在治疗方案上的不同越来越明显。精神科医生的工作主要是开具处方药，并进行药物效果跟踪，而且患者的预约轮候时间通常要在6周以上。在过去的十五年中，应患者不断增长的需求，初级护理医生（PCP）开具的处方数量也大量增加，并且他们开出的精神科药物数量高达总数的70%。媒体上对治疗心理和行为症状药物的广告宣传，也使得整个心理健康护理行业更倾向于在未经诊断并且不对治疗效果进行评估的情况下使用处方药。用于精确诊断的心理测试被单纯针对患者症状的精神科药物的临床试验所代替。在心理障碍方面仅接受过六周课堂培训的初级护理医生，在医药公司“详尽”的销售解说的鼓励下，常常在为未对患者进行专业心理咨询前就对其症下药了。初级护理医生也需要取得患者对他们开出的药物的使用反馈。医学心理学家在过去的50年间一直在为初级护理医生提供精神科药物的使用建议，并提供患者管理的咨询工作。

医学心理学家对心理压力的看法，可以作为一个能很好地反映他们观点的例子。医学心理学认为，当一个人在受到的刺激超过了其所拥有的可应对资源并使其无法保持满意的生活状态时，就会产生压力。通过对压力如此定义，我们就可以相信至少有四种治疗技巧模式可以用来应对压力。

去除或减少患者所接受的过量刺激。通过对患者进行心理训练，教会其理解并练习如何应对可能会产生焦虑的情况。通过冥想，祈祷，训练或心理教育以及使用药物重塑认知，改变刺激的意义。通过与专家建立联系来掌握新的行为和技能，获得力量与应对资源以对刺激进行管理（这也就是我对心理疗法的定义）。另外，这样定义压力的独特之处就在于，在没有外界刺激的情况下，对以前压力的回忆通常会使心理保持警戒状态。因此，单独囚禁的犯人会让他们受到自己想法的惩罚。

行为干预对许多心理障碍和生理疾病都是非常有效的治疗手段。然而，由于现在精神科药物常常被用作首要，甚至是唯一的治疗心理疾病的手段，心理疗法作为首要治疗手段的使用频次减少了很多。有几个原因导致了这种情况，本章会提到其中几种，而本书的其他章节也会有更详细的阐述。

心理学的问题在于对从业者的培训没有紧跟或者适应时代的发展。在制药工业与医学控制下的公共政策的要求不断变化，心理学现有的培训模式为了适应这些变化而进行改变的速度远比健康护理的发展变化慢。此外，对培训计划的认证规定僵化并且官僚，不能促进甚至反过来阻碍了其积极发展。在当今这个生理-心理社会健康护理时代，心理健康服务的市场继续快速地变化着，而心理学则被抛离得越来越远。由于缺乏精神科医生，医学心理学家有着更多的未开发的实践机会。然而，药物公司利用这一点，将这些实践机会变成了商业机会，通过广告推动精神科药物的使用，以及通过医药代表的宣传，把这些药物介绍给没有经过心理障碍专业培训的医生让其使用。

精神科药物针对没有受过专业心理健康训练的医生进行的大范围市场推广，令关于患者护理质量和治疗安全的问题重新引起了重视。美国食品药品监督管理局对药物的安全性与其使用进行监管，并多次处理在各类媒体上出现的有问题的药物广告。国会特意在1962年把规范药物广告制定为食品药品监督管理局的目标。但现时电视和广播的大范围使用为在这些媒体上做广告的公司带来了丰厚的利润。制药公司当然不会放过通过广告获利的机会，但是食品药品监督管理局用对纸质媒介的规定来对在电视和广播中出现的药物广告进行监管却是个复杂低效的过程。他们要怎样在三十秒的广告中说清一种药物的好处以及它的使用风险呢？直到上世纪90年代中期，国会才放松了管制规定，使食品药品监督管理局得以为在电视和广播中出现的药物广告制定了特殊的规定。

这些新规在1997年生效，它们导致了在电视和广播中的药物广告的爆炸性增长。在1996年到2003年间，有报告显示每1美元的广告投入能换来3.66美元的收入回报。广告的激增与其带来的金融影响使食品药品监督管理局不得不将用于管理药品广告的预算不断提高。在药品广告管理方面所需的投入增加并没成为现实，所以可以说医药公司其实在一段时间内是处于无人监管的状态的。政府起诉了医药公司在广告中带来的各种危害，包括虚假言论，欺骗性广告，虚构的药物研究数据，对药物不良作用的轻描淡写，以及提供片面的科学实验的报告，并通过给医生回扣来销售药物。毫无疑问，这些大型制药公司的行为影响到了公众对健康护理体系的信任。扮演赏金猎人角色的律师也在电视上大肆宣传患者受到的药物不良影响，进一步动摇了制药公司用广告打造出来的膨胀的、扭曲的健康护理市场的根基。

制药公司在广告中很聪明地避免使用那些可引起贬义联想的词语，如“精神病学”和“心理健康”。在描述患者心理疾病的时候，他们常会使用委婉的表达方式。精神科药物在广告中被宣传为可以有效治疗悲伤和焦虑的情绪，并且，没有接受过专业心理障碍培训的家庭医生也可以安全地在患者身上使用。精神病学界却表示，同样的这些“强力”药物如果让受过专业心理障碍培训的心理学家使用却会有很大风险，尽管使用程序的安全性已被证实。1982年，加利福尼亚州的立法机构启动并资助了一个处方与配药的试点项目。这个针对在公共医疗补助制度内使用精神科药物的试点项目包括了曾接受过99小时专业处方培训的持照心理学家。最终的报告表明，经过这样培训的专业人员可以安全有效地使用精神科药物。医学的政治干预使得这项计划未能在公共医疗补助制度中推行。

医学心理学家处方权的立法管理

1984年， 夏威夷议员丹尼尔·艾诺伊呼吁夏威夷心理协会（HPA）尽快寻求心理学家的处方权，以便人们能够接受到更全面，质量更高的心理健康护理。1985年，夏威夷心理协会向夏威夷立法机构提请接受一份关于心理学家使用药物的研究报告，但是并没有获得通过。这一在立法方面的努力引来了心理学学术界的强烈反对，他们认为处方权是心理学从业者对他们研究领域的侵犯。他们害怕训练心理学家开药会扰乱甚至破坏现在专注的学术研究方向，却无视公众对更高的心理健康培训水平的需求以及相应的心理学教学计划。要培训具处方权的心理学家（在辩论中一般称作RxP），意味着整个心理专业都要发生改变。随着在研究生教育计划内选课“自由度”的降低，受过精神药理学培训的心理学家将会替代终身教授。美国心理学会允许各学校决定他们研究生教育阶段的授课标准。学术界分散的自我评价体系推动了心理学培训的进步，对终身教授的评定更加谨慎，但对公共服务目标的纠正措施却不然。

反对争取处方权的心理学家人数从来都不多，但是他们的言辞却非常激烈，还大张旗鼓地出版了很多反对心理学家拥有处方权的言论。处方权的支持者通过使用精神科药物对患者进行治疗，对这些药物有丰富的了解，但是在精神药理学方面缺乏专业的学术培训，并且满足于现在的工作方式。由于他们不太可能获得开处方的权力，因此也没有去寻求更多的培训。早期的职业心理学家从来都很支持处方权，然而，许多心理学家还背负着学生贷款的还款压力，没有能力或不愿意支付更多的学费来接受取得处方权所需要的培训。

在1989年，国会慎重考虑国防部的政府预算案时，艾诺伊议员提出了一项关于处方权培训的先导性研究。由于PL 100-463法案的通过，国防部为军队中的心理学家建立了演示项目，这些心理学家需要接受培训，并取得使用精神科药物处方权，以便能在特定情况下使用这些药物。

继国会同意培训心理学家使其取得精神科药物的处方权的试点项目后，美国心理学会理事会在1990年签署同意设立精神药理学特别工作组。这一特别工作组的目标就是研究心理学家的处方权并为其给出建议。在1992年，美国心理学会特别工作组建议处方权的培训要分为三个层面：精神药理学的基础教育，合作实践以及独立实践教育。1993年印第安纳州的一项法案规定，国防部培训项目的毕业生可以开处方药。同时，帕里克·德莱文博士，也是艾诺伊在华盛顿的办公室参谋长，成功地越过重重阻挠，在精神病学界的反对下保证了这条国会指令的落实。为心理学家提供的全面精神药理学培训项目在国防医科大学（USUHS）开授。约翰·塞克斯顿教授和摩根·西蒙斯教授就在1994年这个军队项目的头一批十个毕业生内。这些国防部项目的毕业生第一次作为心理学家取得了独立的处方权。弗洛伊德·简宁斯教授在1986年成功让印第安人卫生服务署作出了规定，取得了的有限处方权。

国防医科大学的课程推动了注册处方心理学家的培训和夏威夷的特里普勒军事医疗中心的培训项目。虽然精神病学界仍然持反对意见，但是精神药理学的培训还是把受过培训的心理学家的处方行使范围扩展到所有的制服机构内，包括美国公共健康服务和印第安人健康服务。1995年，在经历了十年的从业者和学术界之间的争论后，美国心理学会理事会正式认可心理学家通过适当的培训后取得处方权的行为，并呼吁为之立法。在1996年，具处方权心理学的课程设置样板出现。美国心理学会的专业心理学与能力认可委员会（CRSPPP）在1997年承认，精神药理学和上瘾疾病属于职业心理学家的专业范畴。

1998年，关岛的地方立法机关通过了第一项心理学家提出的关于处方权的提案。此外不得不说的是，在当年12月30日那天，这项提案的立法辩论长达11个小时，并且是在不顾州长行使了否决权的情况下获得通过的。心理学家为了此次胜利弹冠相庆。精神病学界对此感到非常吃惊，但他们成功地通过游说阻止了法案按照规定施行，导致最终的法规直到在14年后的2012年3月才得以施行。

新墨西哥州的心理学家们在2001年向立法机关提交了关于处方权的提案。在精神病学界的强烈反对下，新墨西哥州的州长盖瑞·乔纳森在2002年3月签署了HB170法案。但即使在法案签署后，精神病学界仍然不断游说以阻止法规的施行。虽然精神病学界仍然声称心理学家不应该这样做，但由于法案已经生效，所以心理学家可以安全高效地独立开处方药了，而且在新墨西哥州没有出过相关的医疗事故。

2004年，路易斯安那州在经过10年的努力后通过了《处方权法案》。州长布兰科在2004年5月6日签署了法案，使医学心理学家拥有了处方权。路易斯安那州的医学心理学家开始安全高效地使用处方药。路易斯安那州医学心理学院与医学心理学院并没有联盟关系，因为他们决定自己应受医学而非心理学管理，而个中原因在路易斯安那州的从业者并不清楚。在2009年，《医学心理学实践法案》将管理权从路易斯安那心理学管理委员会转交到了路易斯安那州医学心理学管理委员会手中。

新墨西哥州，路易斯安那州，还有关岛的心理学家争取处方权的成功，激励了其他州支持心理学家获取处方权的人陆续开始提出类似的提案。在新墨西哥州，路易斯安那州以及关岛，接受有处方权的心理学家治疗的患者们，现在已经能够从医学心理学家那儿同时获得高质量的诊断、心理治疗以及药物治疗。心理学家仍然迫切需要通过各州的教育和立法努力以保证其能提供质量高，效果好，效率高的药物处方。心理学家用药安全的证据促进了其他州的立法行动。例如，2005年，夏威夷心理学家提出了关于处方权可行性的议案，这一提案在两个议院都获得了通过，但被州长否决了。夏威夷州的其他立法努力也同样被州长否决。俄勒冈州的州议会在2009年通过了有关处方权的法案，但最后还是被州长一票否决。到目前为止，总共有14个州通过了赋予心理学家处方权的法案，使得公众更能获得安全高效的心理健康护理。在2013年，至少有另外3个州都在寻求处方权立法，而其他州则会继续加强他们在心理学家处方权方面的努力。

总结

现在国防部、美国公共健康服务部门以及印第安人卫生服务署的所有部门对持照且能开处方的心理学家都有很大的需求。退伍军人健康管理局现在需要照顾20万从伊拉克和阿富汗退伍的军人，他们都患有创伤后应激障碍。由于反恐战争漫长，军人服役需求的大量增加，在美国的现役军人和退伍军人中，创伤后应激障碍以及其他相关的障碍与以往相比也变得更加常见。这种严峻的情况需要受过专业培训心理医生以及他们所掌握的处方权来解决。退伍军人健康管理局长期为精神科医生的空缺职位进行招聘，但徒劳无功。其实通过直接聘用或签订合同雇用医学心理学家便可马上填补人员空缺，并为这些美国英雄提供更多服务。此外，退伍军人健康管理局是一个完整的健康护理系统，并且有能力将对医学心理学家的继续培训归为其医疗体系的一部分。虽然对医学心理学家有需求，退伍军人健康管理局心理健康办公室在2012年2月拒绝了一项关于持照心理学家使用处方药的研究的提案。同样，在联邦监狱局，一项研究心理学家处方权的提案也由于根深蒂固的官僚利益而被否决。另一方面，在HR 1540内出台了一些有关为军人而设的远程健康护理服务的新联邦法规，这些新的规定增加了医学心理学家在乡村提供健康护理服务的机会。

医学心理学要想在法律上获得认可，医学心理学家们还要克服很多困难，无论是来自外部的，还是来自心理学专业内部的。对于它的支持者，以及超过2500名接受过正式心理学家处方权培训的心理学家来说，医学心理学发展的缓慢是令人失望的，这和其他健康专业的立法过程也是相似的。骨科，脚病科，视光学，自然疗法医生和脊椎指压疗法医生都经历过长期而艰难的奋斗，也付出了很多代价，以争取他们实践与开处方的权力。根据这些其他专业的经历，我们很容易看出，专注的、目标单一的组织能够比那些目标分散的组织更快取得成果，而美国心理学会就是后者。视光学就拥有一个目标明确的组织，其63%的成员同意争取用以治疗散瞳的阿托品的处方权。他们接受简单多数为行动原则，并且不去等待更高度的统一，或是刻意减少争论的发生。骨科和护理专业的组织则是多目标的，因此他们取得处方权的进度相比之下就要慢很多。

公众需要的是经受过全方位培训的医学心理学家而不是硕士级别的咨询师。公众的需求不应被心理学培训的“精英垄断”拒之门外。美国心理学会在认证准则里面规定由大学提供研究生培训，但这些准则是虚伪的，因为它们对研究生级别的培训不闻不问，并允许大学开发不规范的研究生级别课程，以获得的经济利益来补偿公共健康和心理学作为博士水平专业带来的损失。

专业证书的颁发制度导致了公共健康护理所需医生的大量短缺，但这绝不能阻挠受过心理健康培训的医学心理学家提供心理护理服务。医学研究所承认，心理治疗可以作为疾病的一线治疗方式，而持照的医学心理学家则是合格的服务提供者。公众的需求量过大，医生无法满足公众的需求。公共健康护理政策必须设法让这些能够提供必需服务的博士级别专业人员建立联盟。

在如何为公众提供健康护理的问题上，我们的国家正面临困境。心理学可以选择继续其现在的培训模式，也就是成为困境的一部分，也可以选择积极应对当今健康护理所面临的挑战。我希望医学心理学成为有委员会认证的专业的这段历史，以及这本书的其他章节，能够帮助读者选择一条个人与职业的发展道路，同时为国家的利益做出贡献。