- 医学心理学应用及政策观点
- 黄艺 (美)约翰·卡卡瓦尔（John Caccavale）
- 11714字
- 2021-04-15 13:13:54
医学心理学在社区心理治疗机构中的现状
科尼利厄斯·库萨
绪论
在这一章里我们将简单回顾，心理学家在社区心理健康部门所承担的多种职能，特别是医学心理学家所擅长扮演的多种角色，并同时探讨如何为社区居民提供更好的行为治疗。在这种机构的日常心理治疗中，专业独特的心理咨询师可以直接为患者的治疗结果带来良性影响。此外，医学心理学家在社会和组织事务方面所受的训练，也为患者护理以及社区干预的结构性、程序性改善奠定了知识基础。
医学心理学家，也被称作行为健康护理咨询师，能够在社区心理健康机构为患者提供许多方面的服务。我们熟练掌握临床医学、临床心理学、临床精神药理学和认知行为疗法的专业知识，能够将许许多多在社区机构里常见的心理和生理健康问题概念化并对其进行治疗。
由于接受过临床医学的培训，我们能够了解患者生理不适，以及出现这些疾病的行为背景。医学心理学家接受过关于人体器官系统、生理学、疾病模型、药理学、神经化学、解剖学、神经解剖学和精神药理学的培训，以及对干预治疗及其结果的研究，因此我们有能力在这些基本上以医学模型为治疗主导的公共医疗机构中发挥作用。此外，我们所接受的以认知行为干预以及其他干预疗法为核心的临床心理学培训，使我们不仅能够为有心理疾病的患者提供干预，还能为他们提供健康管理与健康促进方面的服务。
标准的传统医学模型一直都是公共健康事业的组织力量，在全国的社区心理健康部门内的心理健康治疗方案都是根据类似的模型制定的。这个模型的关注点在于，它认为每种疾病都是由一种实体病因造成的。这种诊断模型基于找到已出现症状下隐藏的病因。这种疾病还原模型在了解感染类疾病时非常好用，而且由此发展出来的药物治疗手段也确实改善了治疗结果。然而，如今在美国的健康问题并不全部能用这个模型来解释或治疗。此外，这种医学模型推动下的心理健康干预疗法正显示出衰退的迹象。治疗心理健康障碍的药理学改革已经进行很长时间了，但却没有任何权威机构敢承认药物治疗取得了真正的成功。
现在，用于医疗的支出中有四分之三都用于治疗行为原因而造成的慢性病。这些慢性病中大多数都是由认知与行为因素的复杂结合带来的，并且会严重影响健康。事实上，这一代美国人的健康情况整体有所下降，未来的预期也不容乐观。我认为临床心理学家，特别是医学心理学家所受的专业培训使他们非常熟悉这种疾病、健康与行为的复合生态协同模型。由于我们关注行为变化模型，因此我们是最适合帮助患者管理他们健康目标的。
如今，医学心理学家的专业知识变得比以往更加重要。由于医学与制药学的结合主导并影响了整体医疗，尤其是心理健康的治疗，因此带来了一波药物治疗的浪潮。精神药理学药物的发展更是凸显了现在常见的纯药物疗法的趋势。这种还原疗法模型通常会引导我们追逐症状，于是打下了我们目前在健康护理常见的复方用药的基础（Healy, 2002）。这种现象并不仅仅出现在进行医学治疗时，在心理治疗时也会出现，于是增加了治疗方案决策的复杂性，以及患者所需承担的风险。影响决策的其他的因素还包括了一些可被用作支持现有治疗模型的可疑的临床研究。这些以少量并且范围有限的研究设计，和一些以被歪曲的出版物为基础得出的研究结果严重影响着现在的治疗机构。
医药公司所描述的治疗效果通常是不可靠的，这背后有许多原因。因此，可以说我们社会的医疗体系的基础还是还原治疗模式，而这种模式下的治疗效果并不理想。同时，这一模式的支持者通常对其他的健康护理干预方法也了解不多。他们陷入了一种治疗反馈的循环，往往要重复依赖药物干预。确切地说，寻求心理健康服务的人很容易遇到仅依靠药物进行的治疗风险。这样的情况在公共医疗机构以及社区心理健康机构尤为常见。这些患者普遍社会经济地位较低，受教育程度也比较低，他们通常不会被告知自己所接受的治疗相关事宜，也经常被广告所误导。这个公共心理健康系统为上千万人提供服务，而且由于健康护理改革的推行，在未来几年里这些机构的目标服务人群还会增加几百万。
随着健康护理改革的全面落实以及全民健康护理的普及推行，几千万的患者能够享受到基础和高级的健康护理。繁忙的初级健康护理者已经达到了可承受的极限，无法及时提供护理。另外，进行心理障碍诊断并开始精神药理学治疗的健康护理人员大部分都是这些初级护理医生。他们在精确诊断上的能力有所欠缺，再加上时间上的限制，导致了大量的不完全诊断、错误诊断，和常见的对这些心理障碍的无效治疗。而且这些初级护理者在心理健康的非药理学治疗方面的知识也可以说是相当有限。因此对今后每年新增的几百万患者的治疗结果，也不会比目前患者的治疗结果有太多提高。在新一波患者到来时，公共心理健康机构中的医学心理学家的角色将会变得非常重要，而且我们将能够直接为他们提供服务，并发展出一套以患者为中心的健康促进项目。
医学心理学家的能力使得我们能够更好地理解在这些公共护理机构内日常实践中的健康相关事宜，从相对简单的病症到复杂的临床情况都能应对。我们会解读病历，对药物的化学名称和品牌名称都很熟悉，了解药物管理事宜，并能够评估治疗效果和药物的副作用。我们的其他能力还包括行为面谈技巧，研究可能出现的协同药物相互作用及副作用，获取干预和治疗结果相关的最新研究结果，以及最重要的，也就是对患者的辅导。
医学心理学家对行为干预疗法和药物疗法都十分熟悉，加上我们对研究的接触和对循证治疗的追求，还有对现有研究的局限性的清醒认识，使得我们能在社区心理健康机构中成为独一无二的服务提供者。没有任何其他类别的健康护理人员接受过同样专业程度的培训和教育，并有能力做出这些知情干预决定。在目前看来，纯药物治疗的趋势还将继续，并会随着这些公共健康机构里消费者数量的增加而继续扩大。因此可以得出结论：只有那些接受过高等医学心理学培训的人，才能够为他们的患者做出知情治疗的决定。
社区心理健康的历史
公共健康系统的发展与公共心理健康服务的发展相辅相成。自第二次世界大战以来，联邦政府就开始了在公共健康服务方面的大规模投资。我们从发展战争年代武装部队的健康服务开始，那时有超过1200万人服务于武装部队。二战结束后，美国新建立的退伍军人事务部主要为几百万的退伍军人提供初级健康护理服务，并为其他大型公共健康护理系统提供了模型。为退伍军人提供的心理健康护理促进了心理学家在这些治疗机构中的数量的增加，而退伍军人事务部也成为了心理学家们最大的雇佣机构。
同样地，随着联邦和各州政府在全国建立社区健康机构，其他公共健康机构也在全国范围内有所发展。联邦政府鼓励各州政府建立州级和郡级的护理体系，包括大型公共机构和私人健康护理机构。此外，这些机构所服务的人群也在不断扩大。现在，各地的公共健康护理机构也在为大量的老人和孩子提供服务。社区心理健康机构的数量也在明显增加。这些新的公共机构一开始是为了管理那些有慢性心理疾病的门诊患者。与这一趋势同时发生的是为市民改善治疗结果的新精神药理学产品的出现。二十世纪50年代精神药理学干预法出现，并被大规模地引进大型精神病医院，引起了这些医院护理的革命性变化。而后，各州制定了长期目标，也就是随着公立医院的清空与关闭，要发展出社区心理健康体系来替代。政策制定者现在的专注点在于如何能使患者在本地接受治疗（Frank, Goldman, and Hogan, 2003）。
一开始，这些地方心理健康项目主要是为了帮助慢性心理疾病患者，特别是那些患有慢性行为障碍和重度情绪障碍的患者。这种治疗程序已被证明对治疗心理障碍是相当有效的。然而，随着药物治疗变得更加普遍，并且药物治疗的重心也有所改变和扩大，新的患者通常都会需要接受药物治疗。这一趋势也伴随着二十世纪60年代开始出现并持续至今的福利增长计划同时发展。能够享受医疗福利的人群数量大幅度增长，包括几百万的成年人、儿童和青少年。事实上，依赖这些社区护理体系的公民高达几千万，并且随着健康护理改革的开始，在未来的几年里，这一数字还会再增加几百万。
医学心理学家可以在内发挥其作用的其他公共心理健康治疗机构还包括联邦政府、州政府和其他郡级相关的机构。目前在押犯人的数量前所未有地多，而上述机构则要负责为他们提供强制性的心理治疗。这些机构不仅需要提供基本护理服务，也需要提供基本的心理评估和治疗服务。现在这几百万被监禁的人还包括了许多在国家或者本地惩教所和康复中心的青少年。在地方上，郡立的大型惩教所负责为里面的成年人和青少年提供许多方面的初级健康护理，以及心理健康干预。这个群体往往还包括那些在寄养看护或康复中心内的青少年。他们常常一开始就接受药物治疗，而这些治疗经常基于可疑的诊断概念和无论据支持的治疗模型。虽然这些治疗手段的正确性令人质疑，但许多青少年都将会长期接受这些治疗，同时承受潜在的不良健康后果。
公共心理健康护理机构的发展把社区心理健康机构放在了郡立机构与社区健康护理资源组成的方阵的中心，以管理相关治疗事宜。工作环境和责任随情况变化会有很大的不同，比如可以包括应急反应服务、住院患者治疗、军队驻扎地的治疗、员工培训，以及药物监管等其他内容。接受过培训的医学心理学家的专业能力可被这些行为健康机构在日常工作中所利用。
急诊服务
每个社区的心理健康项目的中心任务之一，就是履行各州规定的急性心理疾病的检查和管理的责任。与这一责任相关的，就是对那些由于患有心理障碍被认为能力受限的患者的长期管理，而这些患者常常在保护性治疗机构中接受治疗。在应急服务中，一般的社区心理治疗机构需要有能力评估并管理急性心理疾病案例，包括急诊分流服务，还有可能需要为根据法律对非自愿患者采取强制措施，也就是说，在初步确定可能的原因后与地方执法机构联络，在患者对自身或者他人的安全构成威胁的情况下，强制性地为其进行非自愿的心理检查。
接受这一治疗模型的临床人群在近些年有所变化。在以前，患有慢性病的成年人是主要的接受治疗群体。在近年来，接受治疗的临床人群开始变得多样化。公众对心理健康危机的了解更加清楚，而公安机构也在更加努力地对这些人进行鉴别。医疗保险范围的扩大也使得新的消费者和临床分组的人群开始与这些公共机构打交道，包括有急性过渡型障碍但现在可能有也可能没有在接受心理健康治疗的成年人和青少年。尤其是现在的教育体系，为发现那些处于风险状况的学生，或者有破坏性行为的学生做出了一系列努力，致使有更多的青少年和儿童被送进了这些机构。事实上，进入这些护理系统的儿童的年龄越来越小，甚至包括不到五岁的儿童。
各地的心理健康机构有义务处理慢性和急性的心理疾病，而这也是对这些机构的常见要求。随着公立医院的关闭和规模的缩小，越来越多的患者将会在社区内接受治疗。通常情况下，公立医院会有一个可服务的最大人数，因此，他们会让患者尽快出院。但郡立医院的心理健康部门一般都会有很多患者等待接受入院治疗，因此，他们会将患者转介到各类其他治疗机构，这样就能将患者尽可能长时间地留在社区级别。这其中就包括将患者暂时安置在指定的私人治疗机构当中。此类患者的人数长年居于稳定，主要是患有重度心理障碍的成年人，他们需要政府的帮助才能正常生活。但这一人群也在发生改变，随着他们年龄的增长，他们也开始患有一些常见的慢性病，而且他们会同时使用多种药物来治疗他们的生理疾病和慢性心理障碍。
医学心理学家多方面的优势和能力，在面对多样化的患者群体时尤为有用，因为这些患者面临着多重急性和慢性的临床问题。这些患者的年龄、健康状况、经济条件、心理状况，可支配资源和各自面临的问题都有非常大的差异。他们当中有患有已知和未知健康问题、外加慢性心理疾病、正在同时接受多种会相互作用的药物治疗、并且需要社会机构收容的露宿者；有叛逆的、身处不良家庭环境的、并且有自杀倾向的青少年；还有被惩教工作者带来就诊的吸毒犯人。需要考虑的各种情况非常复杂。医学心理学家熟悉基本医疗检查，知道如何解读病历，了解药物治疗的效果、副作用以及其相互作用，还可以为精神药理学治疗方案的设计提供用药建议。此外，由于我们也有资格提供精神科药物的使用建议，可以减少药物使用，而且还能将传统的临床问诊技能、风险评估与管理，以及干预手段在这些健康护理治疗过程中结合到一起。
这些应急服务的实施需要整个应急团队的配合，这个团队应处于每天24小时待命状态，并且这些服务的实施还需要多部门的配合。医学心理学家能够参与其中并扮演其传统的角色，也就是应急评估，而且往往能作为整个团队的领导将其相关经验分享给其他团队成员。此外，医学心理学家还可以作为培训者，帮助提升团队里其他通常是非持照成员的临床技巧水平。另外，其他部门的工作人员都理应接受过训练，能够辨别风险状况，以及知道如何利用当地资源更好地协调合作以应对紧急情况。
通常情况下，郡立的心理健康部门都有一个与他们应有服务相关的指定精神科机构。这个指定机构有可能是独立的，也有可能是从属于某个医院的。另外，郡内心理健康部门的负责人会赋予指定的精神科医生相关权力，使其有权根据法律要求强制某些非自愿患者留院接受评估，或同意其离开。在这些危机应变的情况下，临床心理学家常常会参与到风险评估当中，因此他们必须拥有诊断技巧和制定治疗计划的能力。医学心理学家受过的专业培训，可以在这些紧急情况下提供用药建议、发现其他需要注意的健康问题，或者判断患者的心理问题是否是由生理上的不适所引起的。
当指定治疗机构与医院有关时，医学心理学家就需要与其他健康护理工作者进行合作。通常，心理学家有权在医院为患者提供咨询，并且能在心理健康部门与医院之间自由行动。在这种情况下，心理学家在医学方面的知识以及对就医程序和体系的熟悉，可以使他们能够与其他工作人员紧密合作，减少在进行干预时护理模型的不一致。郡立的心理部门可以将某些特殊的社区心理健康项目安排在这些医院中进行，例如开展保健护理课程。事实上，医学心理学家作为在医院系统内的行为健康护理的提供者，能实现所在机构的一体化健康护理模型(O’Donohue and Cummings, 2012)。
为成年人提供的服务
在历史上，社区心理健康部门的主要服务对象是那些患有慢性重度心理障碍的成年人，通常包括那些患有严重精神障碍以及情感障碍的患者。这些患者在社区内接受治疗，而不必长期在公立医疗机构住院。随着公立医院的关闭，这一医疗资源也随之消失。随着二十世纪50年代精神药理学的发展，这些明显症状已能被治疗，对患者的管理有所改善，并使更多患者回到了社区。即便在当时只有几家精神药理机构能够做到这点，其作用也不容小觑。
随着新的精神科药物的出现，以及各类目标人群的锁定，越来越多的人开始接受药物治疗。这个患者群体虽然有抑郁、焦虑或突发性的心理不适症状，他们并没有住院风险。与这类被治疗人群的扩大同时快速上涨的是其他健康护理人员数量，而他们通常是初级健康护理人员，也正是他们在提供大部分的精神科药物。另外，我们还可以看到对精神科药物复方用药的趋势也日益加剧，并且已演变成新的用药规律。这种情况包含使用多种药物来治疗慢性健康疾病。所以现在的情况是，许多心理健康机构的成年门诊患者都被复方用药，并且药物之间经常会出现协同作用，这已经成为一种常态。
患者的一些心理或生理现象是由不良行为导致的，而医学心理学家除了直接为患者进行健康护理以外，还可以帮助他们改正这些行为。这些护理包括控制长期的药物副作用、解决心理问题并且加固对健康有利的行为。在计划的角度上看，医学心理学家的作用是以最低限度复方使用精神科药物为基本进行治疗，并且以提升自我管理为目标制定治疗框架。这其中也包括了代表患者与为其开药的医生进行交流。另外，针对患者的主要心理障碍制定有效的心理干预手段也是非常有必要的。
这些社区心理健康机构通常会雇佣非持照的病例管理员为目标人群提供延展的健康护理服务。这些人员定期与患者开展电话或面对面的交流，为患者以及家属提供关于治疗的信息，并且帮助他们接触到相关服务。他们能使治疗更加客观，并保证采用最低限度的干预手段，使患者无须接受更深度的护理。医学心理学家作为团队的一部分，需要参与到治疗方案的设计当中。另外，现在这些其他护理人员也在逐渐开始接受培训，为患者谋求治疗收益的最大化。由于大部分患者都在使用精神科药物，因此，只有综合了药理学和非药理学的培训才能使一线工作人员受益。
为儿童及家庭提供的服务
社区心理健康部门的医学心理学家目睹了我们国家对青少年进行药理学治疗的转变。这一转变出现在过去的15年里，虽然它只是稍稍令心理健康治疗医药化的增长有加无已。最近，诊断概念的扩大化以及对青少年和儿童的药物治疗是令人吃惊的。很明显可以看出，现在正在接受药物治疗的几百万儿童中，治疗开始年龄的下降以及复方用药正在成为新的常态。这一快速转变的背景就是不断发展的诊断标准和治疗干预手段，但它们的定义都很模糊，而且支持它们的也只有备受质疑的研究，与旨在独占市场、获取丰厚利润并掌控心理健康领域及其从业者的医药公司。以药物为主导的治疗正在以指数形式增加，并且没有停止的迹象，未来将要接受这些治疗的孩子还会增加数百万。
摆在我们面前的问题就是：我们国家有多少孩子会接受这种治疗呢？在健康护理专业内，驳斥这种实践飞速转变的有组织反对声音少之又少。在慷慨的跨国医药公司支持下的专业人士观点影响非常大，也非常有说服力。一代医务人员被成功地说服，相信公开发表的研究是合理并且正确的。他们在对这个群体的长期健康后果并没有进行足够思考的前提下，就接受了这些治疗方式并在实践中加以应用。又有多少研究是关于接受治疗的青少年的长期健康后果的呢？目前，有更多的孩子被认为有终身的心理障碍，并需要接受长期的药物治疗，而且他们常常在很小的时候就被贴上这种标签。其中的一个例子就是对儿童和青少年躁郁症的诊断高峰。这种情况是前所未有的，而现在，这些被鉴定为患有躁郁症的青少年将要接受多年的药物治疗 (Kaplan, 2011)。虽然家长通常都会接受治疗决定，但是他们在精神科药物的使用上还是很谨慎的。目前来看，这一代青少年的健康状况不如上一代，更不敢想象他们在长期接受精神药理学治疗后会怎样了。而医学心理学家正应该为这些儿童和青少年着想和服务 (Healy, 2012)。
以上情况在那些刚刚从精神治疗机构或寄养机构/康复小组项目中出来的青少年中最为明显。很多时候，他们在多家机构同时接受药物处方，甚至，同时使用四种精神科药物也不足为奇。可能有人会问，既然我们对这些药物的了解与在诊断的清晰度方面还是有所欠缺，那么这些治疗方案和诊断标准是如何制定的呢？对于这些青少年来说，谁应该作为健康护理的提供者去建议他们减少用药呢？精神科医生会提倡这种做法吗？非博士级别的心理健康工作者会提出这样的建议吗？这种过度用药的情况对经济地位最低的人打击最大，因为他们是最依赖全国公立社区心理健康系统的人群。医学心理学家可以为这些青少年倡议，除了确保提供有依据、理性、安全的治疗以外，还可以建立针对儿童的长期药物支持服务的监督方案。
心理学家有研究性的教育背景，并且由于接受过相关教育，对研究结果通常会提出质疑，因此在面对青少年的临床实践形式的巨大变化时，他们在短期内考虑是否接受并采用时会更加谨慎。整个心理学家群体都对药物治疗持怀疑态度。他们所担心的问题在学术文章和著作中都有所表述，然而不幸的是，这并无法改变对许多患者的治疗程序。心理学家在这一领域不是决策者，因为我们不在数十亿美元健康护理资金的流通网络内。垄断企业向医生和精神科从业人员下手，企图改变实践模式。数十亿资金的广告投入、专业活动的企业赞助、科研补助、代写研究报告以及在医学学术中心的大量宣传，这一切使得反对这些新治疗方法的声音越来越微不足道。事实上，医生常常会以解决患者及其家人问题的名义推广试用“新型”药物或治疗方式。而社区健康项目的结构赋予医护人员的全面权力则更是起到了推波助澜的作用。一旦决定了治疗方案，心理学家往往无法为青少年调整疗程，因为他们缺少处方权，所以无法左右治疗决策。医学心理学家所能做的就是提出替代治疗干预的方案、实施项目、教育公众、并推动结构性的改变，使非药物治疗成为针对这些青少年的一线治疗方案。
许多社区健康机构中的医学心理学家的治疗工作，都是以推动家庭行为改变为主的典型行为干预方案。对于孩子来说，最能影响他们未来行为健康结果的，就是家长的知情并参与其中。在日常的临床实践中，为了确保诊断准确，公立机构的心理学家常常会在诊断过程中花大量时间与患者的家人进行沟通，让家人和患者了解治疗的方法以及结果。他们会讨论治疗方案的好处与风险，在网上搜索有关家长关切的问题的相关信息，并且打印出来交予家长。这通常需要解答家长关于诊断以及他们孩子是否患有某种疾病的疑问。家长带孩子来咨询的时候，通常在这之前已经得到过其他医生的诊断，或者有老师建议他们来寻求干预，又或者是家长从广告中听到他们孩子的某些问题。通常，这些儿童和青少年之前都接受过精神科药物的治疗。在这种情况下，医学心理学家可以为孩子的监护人分析药物治疗和非药物治疗的优缺点。
在很多时候，临床服务中会出现监护人和儿童之间产生激烈矛盾与争执的情况。因此，心理学家常常要注意避免矛盾升级，因为这些矛盾对各方都会产生不利影响。心理干预通常会包括根据孩子的年龄安排亲子学习班，其目的就在于加强积极交流并减少冲突。
教育系统是转介儿童来公共社区健康机构的主要来源。这通常不仅是由于儿童在学业上进步迟缓，还经常是由于其在课堂上的破坏性行为。在家里，心理学家经常会携手家长，保证孩子有效利用时间来完成学习任务。此外，帮助学生提高对挫折的承受力，而且非常重要的是令其学会在学习中坚持不懈。
设立模拟课堂的环境是一种高成本效益的治疗方法，专门针对这些学生模拟课堂的环境，目的是加强自我控制力、增加学习任务的坚持力以及人际问题的解决能力。这些以认知行为学为基础的干预小组，已经在全国范围内的许多社区心理健康项目中建立起来了。这些合作项目通常建立在小学和中学的校园里。这些小型的合作项目通常包括不超过15名学生，通过这些项目，学生可以轻松完成从学校到干预小组的过渡。此外，工作人员可以观察并监督药物与非药物干预的效果。由于项目地点就在校园内，工作人员还可以很方便地与学生的老师进行交流。同时，定期的家访以加强家长的教养目标对治疗效果也是非常重要的支持。医学心理学家可以推广并参与这些项目，一旦项目得以建立和运行，他们还可以在行为改变、小组互动，以及药理学和诊断等方面对小组工作人员进行培训。
在这些公共医疗结构接受治疗的大多数儿童都在使用精神科药物。医学心理学家作为治疗团队的一员，可以与持照和非持照的医护人员共同合作处理护理事务。如果医学心理学家是主治医生，他就会参与到非药物治疗中，以加强积极行为的健康结果。另外，为家长提供与治疗相关的教育也是非常重要的，因为他们对孩子的治疗效果有至关重要的决定性作用。医学心理学家还可以利用关于用药监督的新技巧组合，密切关注潜在的药物副作用。对于那些接受长期精神科药物治疗的孩子，医学心理学家可以提出整体的药物治疗方向，并将用药量最小化。这可以通过有计划的医疗质量控制手段来实现。
物质滥用项目
社区心理健康部门的其中一个重要合作伙伴便是专注于广泛的物质滥用问题的工作小组。这些工作人员一般都没有行医执照，而且临床经验非常有限。他们使用的干预形式可能是预防性的直接行为健康护理，或为私人及公立的有关项目提供支持。在这种情况下，医学心理学家可以为工作人员提供与这些临床问题相关的医学培训。我们在疾病模型、药理学、有关滥用药物的精神药理学，以及行为认知干预技能方面的能力，可以增强健康服务的效果。
多机构咨询服务
由于社区心理健康部门是整个郡的行政机构的组成部分，因此医学心理学家可以成为公共服务机构之间的沟通合作枢纽。这其中包括公共健康部门、司法部门、惩教机构，社会服务部门、社区护理机构、医疗中心以及私人社会服务机构。这些部门和社区服务机构会接待很多对医疗资源利用率非常高的患者，特别是公共健康部门、惩教机构，以及社会服务部门。这些患者通常依靠一种或多种药物维持健康，并正在使用精神科药物或正在接受精神药理学治疗。这个患者群体还在增长，其中包括大量的慢性病患者以及很多儿童和老人。公共健康系统为及早发现有潜在健康风险的儿童做出了特别的努力。医学心理学家可以在公共健康机构中驻诊，并为这些家庭提供服务。此外，通过医学心理学家与公共健康工作人员的合作，可以提高他们对精神科药物及诊断分类的认识，同时提高转诊与行为健康干预的效果。
郡立的心理健康部门可以与其他社区内的第一响应部门合作，包括执法部门以及公共健康机构，成为在发生紧急事故与重大灾难时社区可利用资源的一部分。心理健康工作人员也是在重大灾难发生时的应急小组成员之一。医学心理学家有能力应对在这些情况下可能出现的各种心理健康危机，包括发现并帮助慢性心理疾病患者获得必要的药物维持健康。其他医学心理学家可以提供的服务还包括：鉴别心理受影响的居民、提供心理支持或危机管理方面的帮助，或者对应急心理健康服务进行分流。
在地方医院中，社区心理健康医学心理学家为急诊室、重症监护病房以及普通医院病房提供咨询。逐步发展起来的一体化健康护理实践模型对于医学心理学家来说是非常合适的。这样，心理学家可以在不同的医疗机构中驻诊，并及时为医护人员提供诊断和治疗方面的信息反馈。有关意见可以很快得到沟通，比如开始进行行为治疗或是药物治疗，或是停止精神药理治疗相关事宜，因为许多患者在入院时已经在接受精神科药物的治疗。
许多可能有不良行为的高危人群都是郡级监管机构管理的犯人。这也与全国范围内囚禁人数的增加有关。这其中不仅包括成年人，还包括未成年人。由于郡内的政府部门要为他们的健康护理负责，当地政府的财政负担也有所增加。法律要求这些公共健康护理系统为这些人群提供心理障碍排查和治疗服务。
具体来说，监狱中的青少年人数有所增加，而值得注意的是，这一群体中接受精神药理学治疗的比例也很高。很多情况下，这些治疗都基于不适当甚至准确性值得质疑的心理诊断。一旦被贴上患有心理障碍的标签，监狱、家人、司法机关以及律师在治疗中都成为了干系人。错误诊断和错误治疗的风险在上升。这些年轻人会带着官方的心理问题标签回到社会，并且这个标签会在他们重新回到监狱或继续受到司法监视时被重新激活。我们可以发现，住在监护机构和被寄养的儿童使用精神科药物的比例很高。
通常情况下，这些惩教机构里的医务人员都是由护理人员、兼职的全科医生，或者是兼职的精神科医生组成的。有时，在乡村地区也会使用远程治疗的方式。错误诊断和错误治疗的风险显而易见。一部分原因是由于工作人员缺乏相应的训练，另一部分原因就是因为这些机构的治疗通常是基于突发性症状的。药物滥用的情况也很常见。当心理健康方面的问题出现时，单纯依赖药物的治疗手段是最常见的。医学心理学家是最有能力参与这些机构工作的人士，并不仅仅是在初期为患者提供直接的服务，还可以帮助完善机构内的诊疗程序以造福患者。在适当的行政支持下，医学心理学家可以成为这些机构的主要心理健康工作者。
社区服务的延伸
我们还要继续全面推广社区信息的延伸，并将相关信息与健康护理机构挂钩。这些工作不只是为了提供心理服务的相关信息，还能够提供预防性信息，或推广健康活动的信息。这些信息可以是针对社区居民以及其他健康护理机构工作人员的，而有关心理健康的信息应该在一个不断扩大的覆盖全社区平台内保持更新。
公众对此类信息的掌握程度有很大的不同，大多数人对一些可能会对他们有用的基本概念也了解得很少。另外，还存在很多对心理健康治疗错误的，或是有偏见的理解。通过针对消费者和医生的直销手段，医药公司强大的说服性影响是持续不断的。事实上，这种影响也让其他有关医学和行为的公众教育的作用相形见绌。但医学心理学家可以通过多种途径和媒介，介绍良好行为与健康护理的相互关系，焦点在于为健康护理的消费者提供足够的知识，使他们明白，只有自身积极参与健康护理才能取得最好的效果，而不应像典型的健康护理模式一样单纯依赖药物进行治疗。
总的来说，在二十世纪50年代，郡立的心理健康部门已经从只为一种特定人群提供服务的机构，转变为大型公共健康设施，并可以为许多种患有不同行为障碍及相关健康问题的各类消费者提供服务。这一转变的背景就是对心理健康问题的大规模医药化，而在可预见的未来这仍然会是一种主流模型。医学心理学家将在这其中扮演特殊的角色，他们有传统临床心理学的培训，现在还加上新获得的临床健康护理技巧组合，可以有效地优化公共健康护理。
参考书目
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