将医学心理学并入初级护理

尼古拉斯·A·柯明斯

柯明斯行为健康基金会

美国健康护理提供行业如今已经面临危机，而正如所有危机一样，意味着改变已经开始。主流心理学是一名沉睡的巨人，人们只能在它身上期待如蜗牛般缓慢爬行的改变。正如托马斯·库恩在1996年所指出的那样，在科学与健康护理中，当新技术彻底取代了老模式时，代表着一个旧时代的逝去。改变正在进行中，并且与以前根深蒂固的系统相反，医学心理学在这场改变中居领导地位，这是因为它自己本身就是一场健康护理的变革。如果医学心理学没有留意到这个趋势，那么它将会与那些它曾经企图改变的并且非常过时的医疗系统一起埋没在历史尘埃之中。

初级/行为健康护理一体化是什么？

“一体化”这个词可以有多种意义，但将该词作为最新的健康护理术语使用时，它往往指代的是统称为行为健康护理从业者（BCP）的，受过特殊训练的心理学家与行为健康博士和医疗机构里的初级护理医生之间的紧密协作（Cummings, O’Donohue, and Ferguson, 2003; Cummings, O’Donohue, Hayes, and Follette, 2001; O’Donohue, Byrd, Cummings, and Henderson, 2005）。该词与在以前广泛使用的“合作”一词大有不同，因为它囊括的活动范围更广。从最简单的医生将患者转诊给心理治疗师，到作为精神健康从业者全面参与到患者的整个护理流程中都包含在内。“合作”缺乏了这种在医疗机构中对患者进行直接治疗，也就是行为健康护理从业者作为初级护理提供者与初级护理医生一起发挥作用的含义。

历史观点

令人惊奇的是，首个一体化案例早在1963年就已经诞生了。当时柯明斯开始按照初级护理诊所的两班倒模式轮换在旧金山的凯撒永久医疗集团下的心理健康诊所人员，从而使每位初级护理医生都能将患者转送到位于几步之遥的楼下大厅的一位心理学家或社会工作者那里，而之后他们将这种行为称作“门厅移交”（as described in Cummings, Cummings, and Johnson, 1997）。早期结果毁誉参半。医生非常喜欢这个安排，患者也因此受益，因为最终他们的情绪困扰受到了重视，而并非只有身体症状。可是，虽然不是所有，但是绝大多数的心理治疗师都公开表达了自己的不满，并且威胁要联合抵制它。

在二十世纪的下半叶，心理学家们公开表示瞧不起许多医学实践，并轻蔑地将其称为“医学模型”。在早期，他们强调自己是“心理健康”而并非一般健康，并坚持将自己的工作地点与医学诊所分离。即使是在美国退伍军人事务部这样自诩拥有大量心理健康机构的系统中，心理学家们经常都在其他楼层工作，甚至往往在另一幢大楼内。在私人医疗机构中，所有健康从业员都在同一个医疗机构里集中工作，并且如果所处地势稍高的话经常会被称为“药山”。但我们说的所有人员并没有包括心理治疗师，结果是患者被转诊时经常需要跑到城市的另一边。不难想象为什么那么多人都从来不去就诊。

人们很快就意识到，他们必须为此专门聘请和培训行为健康护理从业者。一旦他们成功完成训练，这类新型的行为健康护理从业者将非常喜欢他们的实践，同时患者也会对这种由身至心都无缝合一的护理感到满意，因为他们将会把此类实践视作其健康护理的一部分。这样，此类实践的污名就会被消除，并且再也没有人会拒绝门厅移交了。除此之外，超过95%的患者都会遵照医生要求完成心理治疗。这与传统的转诊系统形成了鲜明对比，因为在传统转诊系统下，超过一半甚至更多的转诊案例都会不了了之。而这种早期的行为健康护理从业者的概念相当简单，就如威利·莎通所说的那样，他打劫银行是因为银行里有钱。初级护理机构正是我们患者的所在之处。只有极少数有情绪问题的患者会主动去寻找心理治疗师。他们往往更愿意首先去看医生，向医生诉说他们由于的情绪困扰而带来的身体症状，例如缺乏精力、紧张、失眠、头疼、胃口不佳、无法集中精神等等。对于那种患者来说，尚未确诊之前他们都会坚信这些是都只由于身体疾病而产生的症状。

这些发现结果很快就传遍了全美（in succession, Follette and Cummings, 1967; Cummings and Follette, 1968; Cummings and VandenBos, 1981），并且它们也吸引了健康教育福利部的健康经济分部（当时为健康教育福利部门），以及美国国家心理健康研究院的注意力，而重点却并不在于它们在心理健康上的价值，而是因为它们能大量降低内外科治疗的成本。换句话说，政府感兴趣的并非心理疗法本身，而是它们为医疗系统省钱的能力。当时担任参议院健康护理小组委员会委员长的爱德华·肯尼迪参议员十分关注这些发现，并将它们加入了自己计划中的国家级健康护理系统中。他邀请柯明斯成为他的委员会顾问，并且两人在肯尼迪辞去主席职位前共同工作了三年的时间。然而充满戏剧性的是，尼克松政权也将这些发现并入了他的私人（即非政府的）健康护理系统概念中，而该概念最后进化成了管理型护理的前身。

然而，心理学专业对那些推断并宣布这些证明了任何心理疗法都能减轻内外科医疗成本的一体化健康护理机构置之不理。并且很不幸的是，这种主张也很快受到严峻挑战，因为传统机构内的医疗储备金很快就被当时常见的非必要的长期心理治疗耗光了。于是，心理学便丢失了在健康护理系统中本应属于它的正确位置。

而就将行为健康融入初级护理来说，心理学职业彻底拒绝了此概念，甚至将其假设在明显敌对的立场上，像对待医疗模型那样嘲笑它，并且孤立了那些概念的提倡者。苏珊·麦克丹尼尔与她同事们的做法是个例外。但是，尽管“一体化”这个词语被广泛使用，但其最主要的本质是合作方式，特别是在初级家庭护理范畴内的合作（McDaniel, Campbell, Hepworth, and Lorenz, 2005; McDaniel, Lusterman, and Philpot, 2001; Mikesell, Lusterman, and McDaniel, 1995）。

克里克·斯特雷萨尔早期在1997年的工作更加直接地提出了初级/行为健康护理的一体化。在上世纪八十年代后期，西雅图的普吉湾健康保险计划紧跟凯撒永久医疗的脚步也开始提倡一体化，而当时斯特雷萨尔就在那儿工作。该健康保险计划的独特之处在于它按照健康合作社的方式运行，即所有用户都拥有投票权。在上世纪九十年代，斯特雷萨尔离开了该计划，并开始成为那些对一体化感兴趣的健康护理集团的独立顾问。数年之后，他的顾问事业欣欣向荣，同时市面上也出现了许多小型的一体化健康保险计划。

直到1990年美国心理学协会会长詹姆士·布赖将一体化行为/初级护理作为其施政重点后，一体化概念才开始完全被主流临床心理学所接受。随着《患者保护与平价医疗法案》在2010年被通过，主流心理学终于发现了这些实践获利的机会。在长达46年的不以为意甚至公开反对之后，一体化行为健康护理最终还是获得了心理学的热情拥护。但是，那些大多数被称为“一体化”的实践都只不过是在另类传统机构里空降一两个一体化项目而已。除此之外，那些尚未真正准备好转型的从业者们也被卷进了这次传统心理疗法实践逐渐减少的浪潮。

对初级/行为健康护理一体化的剖析

一体化初级/行为健康护理并不只是在传统健康护理系统内空降一个或多个一体化项目那么简单（例如体重管理项目，或者戒烟项目），也不是疾病管理项目，或者单单是一个包括一名医生以及辅助的心理或其他健康从业者的多学科合作治疗小组。对行为健康护理从业者在初级护理机构中如何发挥作用的描述能够清楚地将真正的一体化与那些所谓的“一体化”，但实质上只是某种形式的表面性合作区分开来（Cummings, Cummings, and Johnson, 1997; Cummings, O’Donohue, Hayes, and Follette, 2001; O’Donohue, Byrd, Cummings, and Henderson, 2005; and particularly O’Donohue, Cummings, Cucciare, Runyan, and Cummings, 2006）。接下来有必要对一体化进行简单的描述。

(1) 行为健康护理从业者，其工作是从旁协助初级护理医生提供初级行为健康护理，而初级护理医生则是初级生理健康的护理提供者。尽管在一般机构内医生的地位稍高，但是在理想的一体化诊所中，初级护理医生与行为健康护理从业者是应该在平等的基础上并肩工作的，并且为了患者的利益互相尊重对方的专长。

(2) 由于一体化初级/行为健康护理是在医学机构中进行的，对于行为健康护理从业者来说，博士学历是必需的。在美国的健康系统中，一位初级护理提供者（例如内科医生、牙医、护师、足病医生、验光师、整骨医生）必须是博士，而其辅助者（例如X光技师、社会工作者、物理治疗师、护士、营养师、针灸师）则并不一定要求是博士。在这些职业的发展历程中，护师觉察到了博士学位的重要性，并将护师专业从硕士提升到了博士级别。在所有非医生的健康职业中，护师还认识到了成为初级护理员的重要性。随着现在只有2%的医学院毕业生进入初级护理医学范畴，护师最终将会成为未来的初级护理医生。

(3) 由于行为健康护理从业者的实践是在医学机构中进行的，拥有关于医学术语、医学程序以及文化的全面知识对于他们来说非常重要。普通的博士或心理学博士课程远远不能提供这些知识。实际上，在这些课程里学到的程序往往与医学实践大相径庭，导致读完这些课程的人在一般医疗机构内很难被其他医生同事接受。因此，额外的培训已经不再是优先条件，而是必需条件。为了填补这个空缺，亚利桑那州立大学推出了行为健康博士学位（DBH学位）。与常见的临床心理学家相比，医学心理学家已经掌握了在初级护理机构中作为行为健康提供者所必备的所有知识。

(4) 对于一名行为健康从业者来说，相信医学心理学家已经非常清楚，精神药理学知识也是必不可少的。普通的初级护理医生往往会开出过量的精神科药品，因为他们不知道或相信并没有别的选择。一旦有行为健康护理从业者与其共事，他们很快就会开始越来越信任这位行为学新同事的建议。但是有一点很重要的是，在合作关系的初始阶段，行为健康提供者得尽量圆滑一点儿，因为处方权是医学博士们所剩无几的专有武器之一了。

(5) 要了解医疗文化是非常困难的一件事，因为接受传统训练的心理学家缺乏最基本的自然科学交流语言。如果没有化学、生物与物理的知识背景，一位无法分辩原子和分子有什么不同的行为健康护理从业者将只会徒有一腔大志。这种公然的无知不仅仅会令人尴尬，而且还会导致威信的丧失，甚至在平等基础上的尊重。大部分的心理学毕业生在高中以及大学教育阶段都逃避了自然科学课程。但这并不意味着他们需要回头去修读这些课程，因为行为健康护理从业者可以从自然科学的概论课内获得应用知识以及必要的信心。这就是为什么行为健康博士专业课程中包含了此类概论课。

门厅移交

与患者的接触从门厅移交开始，而“门厅移交”这个名字的由来是因为当初级护理医生觉察到患者有行为问题时，他就会陪同患者前往位于门厅的行为健康护理从业者的诊室，而彼此诊室之间的距离通常只有几步之遥。行为健康护理从业者要立刻腾出时间，与患者以及初级护理医生三方共同坐下，然后由初级护理医生将患者介绍给行为健康护理从业者。医生只会在这里停留很短的几分钟时间，直到确认患者不会以为自己被医生抛弃之后才离开，此时行为健康护理从业者将会接管患者。

门厅移交的过程只会持续15到20分钟。在这段时间内，行为健康护理从业者将会有技巧地引导患者适应新环境，分析问题，然后鼓励患者下次回来与同一位行为健康护理员进行完整的45分钟咨询。一般来说在完成5到8个在行为健康护理从业者诊室进行的个人咨询以后，接下来便是对患者进行简短的疗程。这样做通常足以有效地解决患者的问题，并在不说破的情况下让患者躯体化症状消失。实际上在多年以后，当患者回想起这些疗程时，他们一般都只会记得自己的心理问题，而并非最初驱使他们寻求初级护理的身体症状。如果患者需要更多的疗程，如8到10个，那么他们将会被转诊出初级护理，但研究结果表明在所有门厅移交中发生这种情况的比率只有不到10%。令人惊奇的是，在一体化机构中，85%到90%的患者的问题都通过门厅移交得到了解决。而在传统模式中，也就是医生将患者转诊到院外心理治疗师的模式中，只有大约40%的转诊病例能够完成治疗（Cummings and Cummings, 2012）。

由于门厅移交最好能马上进行并无须等待，因此对于医疗机构来说，至少应配备两位行为健康护理从业者。当一位行为健康护理从业者正在提供治疗时，另一位则可以负责门厅移交。从经验可以得知，每4到5位初级护理医生配备1位行为健康护理从业者的比例是最理想的。当然，行为健康护理从业者之间也应进行轮班，从而让所有人都能进行门厅移交以及跟进心理治疗（Cummings and Cummings, 2012）。在一段很短的磨合期后，行为健康护理实从业者们发现了门厅移交不仅是他们的实践中最有趣的部分，同时也是最令人兴奋的部分。“从来不会无聊”是他们描述门厅移交时最常见的表述。从本质上来说，巴林特在1957年时提出的理想状态已经成功实现了，即心理学家越来越像一般医生，而一般医生也越来越像心理学家。这里难道不就正是应该让医学心理学占主导地位领域吗？

成本控制

如果说现时的健康护理行业以及政府健康护理部门都只愿意在提供心理健康服务时采用药物治疗以及在必要时采取精神科住院治疗，而对别的疗法根本不感兴趣的话，其实一点也不为过。心理治疗就是一箱被掩盖起来的宝藏，因为公众需要它。但即便如此，人们对心理治疗的兴趣也在逐渐衰减。行为健康护理的未来取决于它能否为医疗系统增值，并且为了能获得政策制定者的青睐，必须指出并强调行为健康护理拥有降低整体医疗成本的潜能。

心理学已经到了不得不面对并接受这个现实的时候了，但它在过去所做的努力并没有什么用武之地，因为它没有超越那些传统服务的模式，尽管在表面看来这些流水线般的模式运作顺畅。这也导致了绝大多数企图论证内/外科成本节约的研究的失败。史上最有名的研究失败案例就是布拉格堡研究（Bickman, 1997）。当时美国心理学协会执行理事会成功说服国会批准了这一项研究，内容是为北卡罗来纳州的布拉格堡军队辖区内的市民提供无限量的心理学服务。这项研究的假说是：能不受限制地提供更多的传统心理学服务，是降低医疗成本的必要条件。结果十分令人震惊：健康护理成本骤增到原来的八倍，最终导致实验者写下“越多不等于越好”的结论。其实这个结论如果写作“相同的服务越多并不等于越好”更为恰当。

尽管那些坚持“将传统心理学服务空降到医疗机构中将会导致双方得益并减少成本”的声音已经消失，但可悲的是，大部分宣称已参与一体化护理的心理学家都并没有充足的准备（O’Donohue, Cummings, and Cummings, 2008）。其他的一些权威机构已经站出来强调了由于缺乏相关训练而导致的潜在危险（Blount, 1997; O’Donnell, 2012; Robinson and Reiter, 2007）。最糟糕的是，医疗行业有可能以无法降低成本为由停止提供一体化初级/行为健康护理，正如上述的传统心理学服务导致的医疗成本飙升现象那样。如果这种情况真的发生了，那么最终结果将是心理疗法被彻底孤立，继而导致其角色在美国社会中的影响减少。

行为健康护理从业者的教育与训练

随着实习生向高强度快节奏的医疗机构逐渐融入，未来对行为健康护理从业者的教育可被归为三类：（1）健康护理经济学课程；（2）优秀的商业原理课程；（3）相关临床课程（O’Donohue, Cummings, and Cummings, 2008）。只有一个教学计划能够满足上述所有的训练要求，那就是亚利桑那州立大学的两年制硕士后博士学位（O’Donnell, 2012）。而在目前所有的临床心理学专业中，大部分医学心理学家已经具备转型为初级/行为健康护理角色的条件。

• 一套优秀的健康护理经济学课程将包括以下内容：

• 基础经济学原理以及健康护理在经济学中的角色

• 理解健康护理中的市场力量; 价格的作用

• 保险风险管理以及它如何影响需求曲线

• 生产力知识

• 学会如何保证质量

• 医院以及医药行业

• 成本管理措施，包括管理型护理

• 政府在健康保险中的角色：公共医疗补助制度，联邦医疗保险，军队

• 健康护理规章制度

• 健康护理趋势：技术、老龄化、生活方式

• 学习健康政策，包括通用健康护理

• 一套优秀的商业原理课程将包括以下内容：

• 撰写商业计划

• 创业学

• 风险资本与投资

• 管理原则

• 市场学

• 基础会计学

• 商业策略

• 管理质量提升

• 人力资源

• 商业法与政府规章制度

• 信息技术

• 在公共领域的经营活动

• 一套临床课程必须包括以下内容：

• 医疗素养

• 在医学与行为学问题上的咨询沟通技巧

• 群体筛查

• 慢性病管理

• 医疗团队协作

• 在快节奏且定向行动的初级护理机构中工作

• 解决治疗依从性的行为医学技巧

• 病例管理技巧

• 对医务人员进行的一体化护理教育

• 用阶梯式疗法处理问题（例如自我管理、阅读疗法以及电子医疗）

• 简短的循证干预方案

• 团体治疗

寻找解决方案或是针对症状治疗

在没有适当工作人员配置的一体化机构中经常出现的一种情况，就是在门厅移交后所进行的干预目的只不过是为了症状减轻、症状缓释或是症状管理。行为健康护理从业者只有15到20分钟的接诊时间，但这并不应成为无法了解并解决患者问题的借口。这种现象似乎能反映出某个在心理健康服务领域的常见问题，那就是对在药物疗法过程中已不幸被发现的严重问题进行某种行为模仿（例如，抑郁或焦虑的症状减轻了，但是却完全没考虑过症状的根源）。

这甚至还能在现今的心理治疗用语中反映出来。过去说我们的患者有了问题，而现在则说我们的客户有了情况。问题需要（通向）答案，而情况也需要（通向）解决。但这并不意味着行为健康护理从业者能够在仅有的15至20分钟内解决问题，即便在长达半小时的延时门厅移交内也不可能。不过，问题能被分辨出来，并且能够拟定其解决的路径（Cummings and Cummings, 2012）。

举个例子，亨特在其2010年的一份报告中描述了一个门厅移交案例。案例中男性患者的年龄在三十岁左右，抱怨说由于精神紧张让他变得好辩，并且最终以一种唐突并且不合时宜的方式“爆发”。无论是在家对自己的妻子，还是在工作上对自己的同事，都发生过同样的事情。他已经服药两年了，药物能够让他放松并抑制自己的好辩性，但现在这种方法已经不奏效了。在面谈过程中，他十分顺从甚至有些盲从，随时准备好同意并接受心理学家所说的一切，因此亨特得出了应对此人进行行为干预的结论。患者将继续服用药物，同时在心理学家的引导下一步步地学习行为技巧。这位患者非常服从治疗方案，心理学家也认为这是一场特别成功的门厅移交。他甚至贡献出这个例子以证明门厅移交的简单性。

与此相反的是，一位经验丰富的行为健康护理实践者，则会考虑到这个男人仍然无法跳出多年的用药依赖，而那些行为技巧只是权宜之计。症状被解决了，但却完全没考虑到男人的紧张的原因。在正确的门厅移交中，行为健康护理实践者的脑海中应带着假设，从患者对问题的回答中发现启示，并且根据患者的进一步反应继续或放弃那些假设，目的是为了解个中原因以及其影响。尽管很难在短短的门厅移交过程中得到这些答案，但是更深入的心理疗法将会开始为患者开拓思路，并且令其热切地盼望回访。

由于患有第二轴精神病（例如边缘行为或反社会行为）的患者会过度使用无预约求诊或者急诊服务来满足他们的操控欲望，对于行为健康从业者来说，控制此类患者的高超技巧是必不可少的。大多数无法控制此类患者的医疗机构会由于操控型患者过多而出现超负荷的情况。他们并不会从心理疗法中获益，因为他们进出医疗系统只是在满足自己的需要，同时逃避他们的行为所带来的后果。

结果

由于一体化初级/行为健康护理已经存在了将近半个世纪，并且已经在多个机构里作过尝试，例如小型与大型的健康系统。并且在这段时间内，各种变化因素也对这个模型进行过或成功或失败的调整。现在该模型已经成功地被应用于好几个大型健康系统，例如田纳西州的柴罗基健康系统、西海岸上几所隶属凯撒永久医疗集团的诊所，以及宾西法利亚州的盖辛格健康系统。盖辛格还为其增添了一项新的变化，那就是患者会被指派给一个包含了药物、手术以及行为健康各方面的小组，并且由该小组跟进患者的终身健康护理。这些年的研究在好几份文献里作出了详尽的总结（Cummings and Cummings, 2012; Cummings, O’Donohue and Ferguson, 2003; Cummings, Pallak, and Cummings, 1996; Robinson and Reiter, 2007）。

* 85%-90%的门厅移交患者都回来继续进行心理治疗，这项比率比通过预约进行跟进的传统转诊数据要高得多。在一些报告中传统转诊的跟进比率大约在20%-65%之间。

* 在拥有行为健康护理从业者的一体化机构中，跟进疗程的数量平均保持在4到6个疗程之间。

* 在患者被转诊到院外接受长期治疗前，在一体化机构中可允许的最多治疗次数会根据该一体化机构的局限性或其全面性来决定。

少数的比较综合性的系统要求90%的门厅移交病例在10到12个疗程以内完成治疗，但在普通的一体化机构中却有20%的门厅移交病例能成功在2到3个疗程内结束治疗。

大多数的一体化系统都与作为转诊目标机构的心理健康诊所之间有联系。但有一点需要强调的是，被视为“较长”的时间是一个弹性概念，因为根据一体化系统的广泛性不同，其概念也会有所不同。经验证明当一位患者在初级护理机构就诊的时间越长，越能节约成本。在本文作者曾参与的系统中，那些只需每季度、特别是每半年回访一次的维护性患者往往会由初级/行为健康护理系统负责，例如维护期内的良性精神分裂患者。

摘要总结

一体化初级/行为健康护理已经在一些系统中存在几十年了，并且随着近来的健康护理趋势以及政府干涉的扩大，其数量还在不断增加。已经准备好在这场趋势中担当主导角色的医学心理学家们，应该积极地迎接未来。

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