稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是冠心病的一种常见类型，指心绞痛发作的性质基本稳定，持续在2个月以上。心绞痛的发作时的症状包括：胸骨后疼痛，可向下颌、肩背部以及前臂放射，也可以表现为不适而非疼痛，症状因劳累或情绪激动而诱发，休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。心绞痛的病理生理基础主要是冠状动脉粥样硬化导致的冠状动脉狭窄，但在主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病等心脏疾病中也会有心绞痛发作，本章所述的心绞痛主要指前者。当冠状动脉造影显示心外膜有1支或以上大的冠状动脉直径狭窄≥70%，或左主干直径狭窄≥50%时，我们把它叫做严重冠心病。

根据患者心绞痛的程度进行心绞痛分级，目前最常用的临床分级采用加拿大心血管学会制订的心绞痛分级，即CCS分级：Ⅰ级：一般体力活动，如行走、上楼，不引起心绞痛发作，用力或长时间用力、快速的活动才引起心绞痛；Ⅱ级：日常体力活动受到限制，如快步行走、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动后有心绞痛发作，以一般速度在平地上行走200～400米以上的距离或上一层以上的楼后有心绞痛发作；Ⅲ级：日常活动明显受限，以一般速度在平地上行走100～400米或上一层楼即有心绞痛发作；Ⅳ级：稍有活动或休息状态下即有心绞痛发作。

2013年欧洲心脏病学会（ESC）发布的稳定性冠心病（SCAD）管理指南，对稳定性冠心病的定义进行了扩展，包括以下3个内容：① 稳定型劳力性心绞痛；② 既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③ 有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。传统定义强调的是阻塞性冠脉狭窄，扩展后的新定义包括阻塞性与非阻塞性冠脉疾病（如微血管障碍及冠脉痉挛）。

稳定型心绞痛是胸痛鉴别诊断中最重要的疾病。根据胸痛的特征可分为：典型心绞痛、不典型心绞痛和非心源性胸痛。典型或明确的心绞痛表现为以下3点：① 性质和持续时间典型的胸骨后不适感；② 劳累或情绪激动可以诱发；③ 休息或含服硝酸甘油后很快缓解。非典型胸痛具备这三项中的两项，而非心源性胸痛仅具备三项中的一项或都不具备。

心源性以外胸痛的鉴别包括：肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎等肺部疾患；食管反流或炎症、胆囊炎、胆石症、消化性溃疡、胰腺炎或肿瘤等消化道疾患；肋软骨炎、胸锁关节炎、带状疱疹等胸壁疾患；精神或情感性疾患。仔细地收集病史，认真地进行体格检查以及一些必要的辅助检查常有助于这类疾病的检出。

心包炎导致的胸痛多较剧烈，并可累及肩背部，常为尖锐的胸膜性胸痛。在深吸气、咳嗽或体位变化时可加重。也有的表现为固定的压榨性胸痛并放射至臂部。当心包炎累及心外膜下心肌时会有肌酸激酶升高，常误为心肌梗死。但心包炎引起的胸痛常在坐起或上半身前倾位后缓解。心电图特征性ST段弓背向下改变，X线、超声心动图检查以及相应的病史收集、心脏叩诊检查常有助于鉴别。主动脉瓣狭窄时由于心肌肥厚使冠状动脉储备血流下降，以及室壁张力、心肌收缩力增加引起心肌耗氧增加，可出现与劳力型心绞痛类似的胸痛。主动脉瓣关闭不全时由于舒张期主动脉瓣反流导致的舒张期低血压，冠脉灌注减少也能诱发心绞痛，在合并主动脉瓣狭窄时更易发生。心脏听诊及超声心动图检查有助于这类疾病的鉴别。肥厚型心肌病引起的心绞痛与心脏舒张功能不全、心肌氧的供需失衡以及心肌肥厚使冠状动脉被异常压缩有关，心脏听诊以及心电图的异常ST-T改变有助于诊断，超声心动图所见非对称性或对称性心肌显著增厚，心脏核磁成像能够明确肥厚心肌部位及程度，借助影像学检查，鉴别多无困难。

心绞痛诊断后应区分是稳定型心绞痛还是不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛分为静息性心绞痛、初发性心绞痛和恶化性心绞痛。静息性心绞痛指的是心绞痛发作于休息时，最近一周内发作，通常持续时间大于20分钟；初发性心绞痛指首发症状后2个月内出现的心绞痛，日常体力活动即有发作；恶化性心绞痛指原先诊断的心绞痛发作次数频繁、持续时间延长，或诱发心绞痛的活动量较以前降低。稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛是根据临床表现上的不同进行区分，后者常预示着近期冠状动脉斑块的不稳定，斑块破裂或不稳定，即易损斑块的存在。但随着血管内超声（IVUS）及光学相干断层成像（OCT）检查越来越多应用于稳定型心绞痛的冠状动脉造影检查，发现在临床表现稳定的心绞痛患者中，除了有稳定的动脉粥样硬化斑块外，部分患者还同时有不稳定的斑块存在，甚至有易损斑块破裂。

尽管常规心电图对稳定型心绞痛的诊断缺乏特异性，且大部分稳定型心绞痛患者的静息心电图正常，但心电图检查作为一种基本检查对于稳定型心绞痛的诊断仍是必要的。与静息心电图对比，胸痛发作时的ST段抬高或压低，常是稳定型心绞痛的一个特点。相反，静息心电图ST段压低或T波倒置，胸痛发作时的心电图假性正常化，也有助于稳定型心绞痛的诊断。此外，稳定型心绞痛在胸痛发作时心电图还可能会有快速性心律失常、房室传导阻滞或束支传导阻滞等表现。

心电图运动负荷试验对诊断冠状动脉疾病的敏感性约为70%，特异性约为90%。胸痛高度怀疑冠心病、静息心电图ST段压低大于1mm的患者不适宜运动心电图检查。此外，在近期发生的心肌梗死、有症状或血流动力学改变的心律失常、有症状的心力衰竭、有症状的严重主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、急性心肌炎和心包炎、主动脉夹层、高度怀疑冠状动脉左主干病变、血压收缩压大于200mmHg、舒张压大于110mmHg、快速或缓慢型心律失常也为运动心电图的禁忌或相对禁忌。终止运动试验的标准包括：心率已达到极量心率的85%、随着运动负荷增加有典型心绞痛发作、晕厥或晕厥前兆、有发绀或面色苍白等灌注不良表现、收缩压较基线下降大于10mmHg、ST段水平或下斜型压低大于1mm或抬高1mm以上、运动后出现频发或多源室性期前收缩、持续性室性心动过速或缓慢型心律失常，患者乏力、气短、喘憋明显时也应终止检查。

由于房颤患者运动后心率波动较大，运动心电图检查时不易掌握其运动负荷量，影响了该检查在这类患者中的应用。预激综合征、完全性左束支传导阻滞、室性起搏心律、洋地黄治疗、电解质紊乱等心电图继发性ST-T改变也限制了运动心电图在冠心病诊断中的应用。ST段抬高或压低是运动心电图最重要的心电图改变。与静息心电图对比，将运动中或运动停止后出现J点后80ms处ST段水平或下斜型压低或抬高1mm，并持续≥60～80ms作为运动心电图阳性的判定标准。

普通超声心动图不作为诊断稳定型心绞痛的一种手段，但可用来明确患者整体或局部的心脏功能，有无节段性室壁运动异常。在听诊有收缩期杂音的患者，超声心动图还有助于除外主动脉瓣狭窄或肥厚性心肌病。

对于无法进行运动心电图检查，如完全性左束支传导阻滞、心室起搏心律、预激综合征、静息状态下ST段压低大于1mm、服用洋地黄药物的患者，或单纯运动试验无法判断是否有诊断意义的患者应考虑进行心脏负荷影响检查。除了明确诊断外，还可用于缺血部位的定位。对于既往有过心肌梗死的患者，还能证实有无存活心肌的存在。诱导负荷的方法包括：活动平板或踏车运动负荷，多巴酚丁胺或腺苷药物负荷。如果患者的运动量能达到一定心血管负荷的水平，应选用运动负荷试验，相反采用药物负荷试验。多巴酚丁胺作为正性肌力药物可以增加心肌收缩力和室壁运动，常用于超声心动图检查。腺苷作为血管扩张剂一般用于心肌灌注核素扫描。负荷超声心动图诊断冠心病的敏感性和特异性与负荷心肌显像大致相同。运动和多巴酚丁胺超声心动图的特异性大约为85%。铊201和锝99是心肌灌注显像最常用的示踪剂。运动和药物心肌核素显像诊断冠心病的敏感性和特异性大致相同，分别大约为90%和70%。门控心血池血管显像或门控SPECT灌注成像还能准确测定左心室的射血分数，了解患者的左心收缩及舒张功能。

冠状动脉CT造影（CTA）在冠心病筛查和已知冠心病患者的冠脉病变评估中已得到广泛应用。研究表明，冠状动脉CTA发现有意义血管狭窄的敏感性为91%～99%，特异性为74%～96%，对冠心病诊断的准确率优于运动平板试验、负荷超声心动图和负荷心肌灌注显像。尽管冠状动脉CTA诊断冠心病的阴性预测值较好，但其在冠脉狭窄程度的准确判断上仍存在的一定的局限性，尤其是对于冠脉钙化病变和支架内再狭窄病变的评估上。

CT冠状动脉内血流储备分数（fractional flow reserve，FFRCT）是近年来一项新兴的无创性检查。FFRCT应用静息状态下冠脉CTA的影像数据，来模拟冠状动脉最大的充血状态，按常规的方法三维重建冠状动脉树与心室肌结构，并以此来模拟计算冠状动脉血流及压力情况。研究表明，FFRCT与有创性压力导丝经冠脉内所测的FFR值有高度的一致性，目前也采用≤0.8作为冠状动脉缺血的标准。冠状动脉CTA结合FFRCT检查，无需改变常规冠状动脉CT扫描的流程，无需药物负荷过程，无需额外的对比剂用量及更多的放射剂线接触，可同时提供冠状动脉解剖学及功能学方面的信息，实现对冠心病的“一站式”的诊断，不仅可以无创地鉴别心肌缺血的存在，而且同时可以准确定位罪犯血管、罪犯病变的位置，为进一步精准的再血管化治疗提供依据。

对于有典型心绞痛症状、心绞痛发作时心电图有缺血样改变的患者，以及对于高危的高度怀疑左主干病变或三支血管病变的患者应尽快进行冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉病变的部位及程度，以指导下一步治疗。对于临床怀疑胸痛系心肌缺血引发的患者，当无创检查有禁忌，或因身体状况等原因不适宜接受无创性检查时，可直接进行诊断性冠状动脉造影检查。对于临床症状不典型，无创性检查证实存在心肌缺血的患者，或者对于临床症状典型，而无创性检查未能确诊的患者，为明确诊断也应进行冠状动脉造影检查，必要时还须进行激发试验以排除冠状动脉痉挛。

收集动脉粥样硬化相关的危险因素以及重要病史，如吸烟、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、周围血管疾病、年龄、性别、既往的心肌梗死病史等，能为识别稳定型心绞痛患者不同的危险状态、判断预后提供有价值的信息。

通常根据心绞痛患者的四种临床特征进行危险程度评估：第一，左心功能，大量研究表明，左心功能是影响冠心病患者长期存活最有力的预测因素，射血分数是评估左心功能的最常用指标；第二，冠状动脉粥样硬化所累及的范围和严重程度，通常病变血管数量，即几支病变，最常被用来作为评估标准；第三，有无近期动脉粥样硬化斑块破裂的证据，如有则短期内心脏事件的风险明显增加。如果患者近期临床心绞痛症状明显加重，推测其有不稳定斑块的存在；第四，患者的一般状况和冠状动脉疾病以外的全身情况。

有缺血样改变或室性心律失常者，其危险度大于心电图正常者。对于有心肌梗死病史或心电图有异常Q波的患者行超声心动图检查，有助于进一步明确心脏大小和左心室功能。静息射血分数<35%时，则年死亡率>3%。如果超声心动图发现稳定型心绞痛患者有由缺血导致的二尖瓣反流，这部分患者的预后较没有反流者差。对于前壁心肌梗死的患者，左室血栓标志着栓塞和死亡的风险增加。胸部X线检查发现有心脏扩大、肺淤血，甚至有左心室室壁瘤，预后明显不良。

多采用Duke平板评分来评估稳定型心绞痛患者的危险分层（表9-1）。Duke评分=运动时间（min）–（5×运动中或运动后ST段偏移的mm数）–（4×心绞痛指数）。心绞痛指数：0为运动中无心绞痛；1为运动中有心绞痛发生，2为心绞痛导致试验停止。

对于预计年死亡率≤1.0%的低危患者，可以仅进行药物治疗；对于预计年死亡率>3.0%的高危患者，应当做心导管检查；对于预计年死亡率介于1.0%～3.0%的中危患者，可以做心导管检查，也可以做运动影像检查。

包括静息或负荷的心肌核素灌注显像和二维超声心动图检查，都常被用于稳定型心绞痛患者的危险分层和治疗策略的制定。负荷心肌灌注显像结果正常，提示严重冠心病的可能性不大，常无需再行进一步检查。负荷心肌灌注显像中异常灌注的数目、范围和部位反映了有功能意义冠状动脉狭窄的部位和程度。一过性的负荷后左室扩张，常考虑为缺血引起，与冠状动脉的两支或三支血管病变有关。对于有心肌梗死病史的稳定型心绞痛患者，如果心肌核素灌注显像检查发现梗死区域有顿抑心肌或冬眠心肌存在，对这类患者及时行血运重建治疗以挽救这部分存活的心肌，显然有助于降低心血管事件的风险。在多巴酚丁胺≤10μg/（kg.min）静脉给药时，超声心动图检查显示室壁运动障碍>2个节段的患者为高危患者，年死亡率>3%；大剂量多巴酚丁胺静脉给药时，超声心动图显示室壁运动障碍≤2个阶段的患者为中危患者，年死亡率介于1%～3%，室壁运动正常的患者为低危患者，年死亡率<1%。负荷超声心动图检查结果阴性，预示未来心血管事件的风险较低。

冠状动脉造影除了用于明确冠心病的诊断外，还能准确了解冠状动脉的病变程度和所影响心肌的范围以及左心室功能，预测稳定型心绞痛患者的远期预后。通常，冠状动脉近端病变的重要性大于远端病变，多支病变患者的预后差。前降支近端严重病变时，存活率低，3支病变再加上前降支近端狭窄>95%的患者，5年存活率为59%；而3支病变无前降支近端狭窄病变的患者5年存活率为79%。左室射血分数正常者的5年存活率为93%，心衰患者、左室射血分数降低患者的5年存活率仅为58%。但是，对于发现冠状动脉有无功能性狭窄的病变和不稳定斑块，冠状动脉造影尚有其局限性，这显然影响了对患者预后的判定。

治疗目标稳定型心绞痛治疗的主要目标是防止或预防心肌梗死与猝死，其次是减少心肌缺血发作、减轻症状，改善生活质量。治疗的手段主要包括药物治疗和血运重建治疗，后者包括冠脉介入治疗和外科旁路移植术治疗，本章主要阐述药物治疗。药物治疗包括抗心绞痛和抗心肌缺血类药物、改善心肌代谢类药物，以及改善预后的二级预防用药等。

硝酸酯类药物是治疗心绞痛最经典的药物，它在体内的血管平滑肌与血管平滑肌细胞内的巯基（SH）结合，产生内皮细胞依赖的舒张因子一氧化氮（NO）。NO生成后向血管中膜的平滑肌细胞迅速弥散，激活鸟苷酸环化酶，生成环磷酸鸟苷（cGMP），并激活cGMP依赖性蛋白，影响钠-钙交换，使平滑肌松弛，血管舒张。NO除了能使血管舒张外，还有重要的抗动脉粥样硬化功能。NO能通过抑制核因子κB（NF-κB）调节基因的表达，如血管细胞间黏附分子-1（VCAM-1）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1），减少这些黏附分子或趋化因子的表达或抑制其活性，阻止单核细胞、白细胞黏附于血管内皮细胞，抑制血管炎症，发挥抗AS 的作用。在斑块形成过程中，平滑肌细胞被激活后增殖，并从中层向内膜迁移，同时产生大量细胞外基质，NO能抑制这一过程血管平滑肌细胞增殖。此外，NO还能减少氧自由基的生成，进一步减少氧化应激及氧化型低密度脂蛋白的产生。NO对血小板还有一定的抑制作用。

硝酸酯类药物在不同的剂量时作用于血管可产生不同的效应。小剂量时扩张容量血管，使静脉回流减少、左室舒张末压下降；中等剂量时可扩张传输动脉，如心外膜下的冠状动脉或侧支血管；在大剂量时扩张阻力小动脉，降低血压。这样，硝酸酯类药物通过降低心脏的前、后负荷而使心肌对氧的需求降低、氧耗下降，动脉压力的降低还能使大动脉的顺应性改善。由于扩张静脉和动脉，硝酸酯类药物应用后可能会使交感神经的兴奋性反射性增强，导致心率增加、心肌收缩力增强，尽管如此，硝酸酯类药物对于稳定型心绞痛患者的净效应还是使心肌的需氧量降低，改善心肌灌注，减少心绞痛发作，提高运动耐量。硝酸酯类药物还能有效缓解冠状动脉痉挛所导致的心绞痛。硝酸酯类药物在稳定型心绞痛的治疗中常与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂联合应用，以增加稳定型心绞痛的抗心绞痛或抗心肌缺血治疗。

硝酸酯类药物包括含三个硝基的硝酸甘油（NTG）、二硝酸异山梨酯（ISDN）、单硝酸异山梨酯（ISMN）。NTG是快速起效制剂，含片、喷雾剂的剂型半衰期极短，肝脏的首过效应明显，而静脉制剂无肝脏首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定。ISDN和ISMN是中长效制剂，无肝脏首过效应，ISDN的给药途径主要有口服和静脉，ISMN的剂型临床主要是口服片剂或胶囊。

硝酸酯类药物的主要不良反应是头痛，与这类药物的血管扩张作用有关。舌下含化硝酸甘油还可能发生心动过缓、低血压、甚至晕厥，可能与Bezold-Jarisch反射有关。对于肥厚梗阻型心肌病患者，硝酸酯类药物可使左室流出道阻力增加，加重二尖瓣反流，使左室流出道梗阻加重，诱发晕厥；对于主动脉瓣狭窄的患者，硝酸酯类药物也能使主动脉瓣狭窄加重，诱发晕厥。对于这两类患者，硝酸酯类药物应作为相对禁忌。此外，由于磷酸二酯酶抑制剂西地那非会促进NO释放，增加cGMP介导的血管平滑肌舒张，与硝酸酯类药物合用，其降压作用被显著延长并加强，导致严重低血压、诱发心肌梗死甚至死亡，因此，用任何硝酸盐制剂后24小时内应避免使用西地那非或同类药物。2007年中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南及2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南都将硝酸酯类药物作为Ⅰ类推荐药物使用，尽管如此，迄今尚无证据显示硝酸酯类药物能够降低冠心病患者的死亡率。

耐药是硝酸酯类药物的临床应用中常遇到的问题。硝酸酯类药物的耐药指的是经过一段时间的硝酸酯类药物治疗后，再给予同等剂量的硝酸酯类药物，其效用下降或无效或需要增加剂量来维持其原有的作用。硝酸酯类药物的耐药是一种普遍现象，通常静脉滴注硝酸甘油24小时内，约半数患者发生耐药，48 小时后绝大多数患者发生耐药；不正确的口服给药可在1～2周内出现有效作用减退。耐药分为假性耐药和真性耐药。假性耐药为血管壁外因素引起，包括神经体液因素和血浆容量的增加，如肾素血管紧张素系统激活、醛固酮水平增加、血浆加压素增加、儿茶酚胺水平增加、血管容量扩张等。真性耐药发生于血管平滑肌，即硝酸酯类药物的生物转化减少或NO活性下降，可能的机制有细胞内巯基耗竭、磷酸二酯酶活性增加导致cGMP分解增加、鸟苷酸环化酶活性降低等。与含巯基的药物，如卡托普利，可减少硝酸酯类药物的耐药性。与乙酰或甲基半胱氨酸、利尿剂或肼屈嗪合用也能硝酸酯类药物的耐药性。给药方式的改变也能有效减少硝酸酯类药物的耐药，一般每天给予8～12小时的空白期，如仅每日早上8点服用ISMN、早上8点和下午2点分别服用ISDN的偏心给药方式。

β受体阻滞剂临床常用来治疗高血压、心绞痛及慢性心功能不全，本部分主要阐述其治疗稳定型心绞痛的作用。

β受体阻滞剂作用于β受体能产生负性频率（窦性频率减慢）、负性肌力（抑制心肌收缩力）及负性传导（房室传导减慢）的作用，从而减少了心肌耗氧，增加了活动后心绞痛发作的缺血阈值，有效控制稳定型心绞痛患者的心绞痛发作或无症状心肌缺血的发生。β受体阻滞剂对动脉血压降低的同时，也降低了心脏后负荷，减少了心肌耗氧。β受体阻滞剂对心率的减慢可使心动周期的舒张期延长，从而增加了舒张期对冠状动脉的灌注。有些β受体阻滞剂对β受体阻滞剂有潜在的激动作用，称为β受体阻滞剂的拟交感活性，这显然不利于对心绞痛的治疗，因此临床上常选用没有拟交感活性的β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂在各种稳定型心绞痛的诊治指南中都作为Ⅰa类药物推荐使用。常将β受体阻滞剂的剂量滴定至患者的静息心率55～60次/分，对于严重心绞痛的患者，如果患者能耐受，甚至可将心率调整至50次/分。如果患者在负荷后心绞痛症状发作明显，但应用β受体阻滞剂后有症状性心动过缓，同时无法行心肌血运重建治疗，在起搏治疗的基础上继续应用β受体阻滞剂是一种选择。β受体阻滞剂使心率减慢后，也能导致左室舒张末容积、舒张末压、舒张期的室壁张力增加，反而加重了心肌耗氧，临床上与硝酸酯类药物合用能抵消β受体阻滞剂的这一副作用。硝酸酯类药物可反射性增加交感活性，导致反射性心动过速，后者可被β受体阻滞剂所抑制。因此，硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合应用比单独使用这两类药物效果好。由于钙通道阻滞剂也可导致反射性心动过速，β受体阻滞剂可抵消这种作用，β受体阻滞剂也常与钙通道阻滞剂联合使用，联用时可选择二氢吡啶类药物的缓释、控释剂型，或者与钙通道阻滞剂的长效制剂联用，如氨氯地平。

不同的β受体阻滞剂在心脏β ₁受体选择性、内在拟交感活性及脂溶性上均存在差异，详见表9-2。为了发挥β受体阻滞剂的最佳效果，减少β受体阻滞剂对血糖、血脂等代谢的影响，减少其拟交感激动作用，临床常选用对心脏β ₁受体选择性高、亲脂性强，而无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。

在与地尔硫　或维拉帕米联用时，需注意严重心动过缓或房室传导阻滞的发生。β受体阻滞剂对由血管痉挛导致的心绞痛无益，甚至能诱发冠状动脉痉挛。β受体阻滞剂的不良反应有疲乏、阳痿、抑郁等。禁忌或相对禁忌包括窦性心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、哮喘、下肢动脉狭窄或闭塞性疾病等。

钙通道阻滞剂通过作用于细胞膜的钙通道，阻止钙离子的内流而发挥减轻小动脉阻力血管的阻力、降低动脉血压，从而达到降低心脏后负荷，减少心肌耗氧，缓解心绞痛症状的作用。钙通道阻滞剂还能直接作用于心外膜冠状动脉的血管平滑肌，使冠状动脉血管扩张，增加冠状动脉血流或缓解冠状动脉痉挛。非二氢吡啶类药物地尔硫　或维拉帕米具有的负性肌力和负性频率（减慢窦性心率）的作用，能降低心肌对氧的需求，减少心绞痛发作。氨氯地平是新一代具有血管选择性的长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，其负性肌力作用很小，但能选择性作用于血管，有效地缓解由冠脉痉挛导致的心绞痛。

研究表明，钙通道阻滞剂的缓释剂型或长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂能改善稳定型心绞痛的症状，降低发生心脏事件的风险。CAMELOT研究表明，对于稳定型心绞痛患者，氨氯地平不仅能减少因心绞痛而发生的住院，还能减少其对血运重建的需求。在ACTION研究中，硝苯地平的控释剂型还能减少稳定性冠心病患者对冠状动脉旁路移植术的需求。二氢吡啶类药物中短效的硝苯地平有较强的负性肌力作用，但其对周围血管的扩张会反射性地激活交感神经，使心率加快，心肌耗氧增加，不利于心绞痛的控制，反而使心脏不良事件的风险增加，应避免使用。《2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》指出，在稳定性冠状动脉疾病的治疗中，如果β受体阻滞剂使用后仍有心绞痛发作，可换用（Ⅰa）或加用（Ⅰb）钙通道阻滞剂来控制心绞痛的症状（Ⅰa）；如果或β受体阻滞剂的使用有禁忌或不耐受，也可直接单独使用钙通道阻滞剂（Ⅰa）。指南特别提出，应避免使用短效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，应选用长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平；或者选用硝苯地平、非洛地平、维拉帕米或地尔硫　的缓释或控释持续释放的剂型，以最大程度减少血药浓度的波动。

应用非二氢吡啶类药物地尔硫　或维拉帕米应注意心动过缓的发生。对于左室射血分数降低的患者应选择长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，目前指南推荐的有氨氯地平和非洛地平。对于严重的失代偿心力衰竭的患者，钙通道阻滞剂应作为相对禁忌而避免使用。

尼可地尔是三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道开放剂，在结构上属于硝酸盐类，可有效扩张心外膜下冠状动脉和冠状小动脉，有效地预防心绞痛的发生。随机和安慰剂对照的临床试验显示，尼可地尔可改善心绞痛症状和心电图运动试验的结果，尼可地尔可作为冠状动脉微血管心绞痛的首选推荐药物。此外，尼可地尔还具有心脏保护的特性。当长效钙通道阻滞剂单药或联合治疗控制心绞痛不满意时，可考虑用尼可地尔替代（Ⅱa类推荐）。伊伐布雷定是一种窦房结抑制剂，无论在静息状态还是活动后都有负性变时作用，对于β受体阻滞剂不能耐受的患者可代替β受体阻滞剂发挥抗心绞痛的作用（Ⅱa类推荐）。

改善心肌代谢而减少心绞痛发作目前也是抗心绞痛治疗常采用的一种方法。3-酮酰辅酶A硫解酶是脂肪酸β氧化链上的关键酶，曲美他嗪通过部分抑制心肌细胞线粒体中的3-酮酰辅酶A硫解酶，而抑制耗氧更高的脂肪酸氧化，能间接促进高效的葡萄糖氧化，恢复葡萄糖有氧氧化和糖酵解的偶联，纠正心肌能量代谢异常。也就是说曲美他嗪能使心肌细胞利用有限的氧产生而更多的三磷酸腺苷，减少酸中毒和钙超载，增加细胞膜磷脂的合成，达到改善心肌细胞代谢，直接保护心肌细胞的作用。研究表明，对于心绞痛症状控制不佳的患者，曲美他嗪能明显减少心绞痛的发作，提高运动耐量，并减少硝酸酯类药物的使用。曲美他嗪对稳定型心绞痛患者的心率、血压没有影响，不影响心肌的传导和兴奋性。2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）稳定型心绞痛治疗指南中前推荐，当抗心绞痛常规治疗效果不满意或不耐受时，曲美他嗪可作为一种补充，与传统抗心绞痛治疗药物联合使用（Ⅱb类推荐）。雷诺嗪（ranolazine）为选择性晚钠电流抑制剂，具有抗缺血和改善心肌细胞代谢的作用，可作为抗心绞痛治疗的二线药物，目前临床应用尚不多。

阿司匹林通过抑制环氧化酶和血小板上血栓烷A ₂的合成发挥抗血小板作用。体内的环氧化酶有两种，即环氧化酶-1和环氧化酶-2，血小板中只有环氧化酶-1。由于血小板是无核细胞，没有重新合成环氧化酶-1的能力，一旦此酶活性被抑制，其作用将持续至血小板的整个生命周期。因此阿司匹林一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新血小板合成。血小板的代谢速率约为每天10%，要使患者的血小板功能恢复一半以上，至少需要阿司匹林停药5～6天。环氧化酶-2存在于内皮等有核细胞中，介导前列环素的合成，阿司匹林对此酶也有抑制作用，但内皮细胞能重新合成该酶，所以常规剂量下的阿司匹林对具有抗栓作用的前列环素的表达影响较小。此外，血小板的激活剂有多达几十种，血栓素A ₂只是其中之一，阿司匹林也只是诸多血小板抑制剂中的一种。

阿司匹林口服后吸收迅速，血浆浓度约半小时达高峰，肠溶制剂约需3～4小时血浆浓度达峰。目前指南建议，对于稳定型心绞痛患者，除非患者存在应用阿司匹林的禁忌，如活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏，都应给予阿司匹林治疗（Ⅰa）。关于阿司匹林的剂量一直存在争论。研究表明，即使是极小剂量，如40mg/d，也能抑制近80%血栓素A ₂的生成，75～160mg/d与160～325mg/d对血小板抑制作用类似，而阿司匹林导致的胃肠道黏膜损伤与剂量相关。基于此，目前稳定型心绞痛治疗指南推荐阿司匹林的剂量为75mg/d。阿司匹林的使用还存在阿司匹林抵抗问题，即部分患者在标准剂量应用阿司匹林后仍有血栓事件发生，发生率约为8%～26%。阿司匹林抵抗的准确定义和机制尚不十分明确。毕竟血栓素A ₂仅是血小板的激活物之一，还有二磷酸腺苷（ADP）、胶原、凝血酶等致血小板聚集物，因此，阿司匹林对血栓素A ₂的抑制可能还不足以完全对血小板进行有效抑制。再加上患者间血小板激活的程度可能存在差异，同一种的常规剂量可能也无法达到对所有患者的血小板聚集实现有效抑制。

阿司匹林使用最大的问题是胃肠道出血。2008年AHA关于联合使用抗血小板药物的专家共识指出，质子泵抑制剂（PPI）是防治抗血小板药物不良反应的首选药物，对于阿司匹林造成的胃肠道黏膜损伤，可将PPI与阿司匹林联合使用。对于幽门螺杆菌（Hp）阳性的患者还应进行根除Hp的治疗，以降低阿司匹林相关胃肠道出血的风险。

氯吡格雷是噻吩并吡啶类药物，其本身是无活性的前体药物，吸收的氯吡格雷仅15%在肝脏形成2-氧基氯吡格雷，后者在细胞色素P450 2C19、3A4/5和2B6作用下进一步转化成有活性的硫醇代谢物，其他85%被酯化成无活性的羧酸代谢物——氯吡格雷酸。有活性的硫醇代谢物不可逆性抑制血小板膜表面的P2Y ₁₂受体，通过减少ADP的结合位点，而持久抑制腺苷酸环化酶的激活，进而阻断ADP对血小板的活化和聚集，发挥抗血小板效应。氯吡格雷口服后起效快，抑制血小板的作用可在6小时内达到高峰。CAPRIE研究表明，对于有症状的动脉硬化患者（缺血性脑卒中、近期发生的心梗或外周动脉疾病），与阿司匹林相比，氯吡格雷在降低复合缺血性事件、心肌梗死和心血管死亡方面显现出了它的优越性，并且出血性事件没有增加。尽管如此，氯吡格雷在治疗稳定型心绞痛中的作用尚不明确。目前指南推荐，对于阿司匹林不能耐受的稳定型心绞痛患者，由于氯吡格雷对胃黏膜没有直接作用，氯吡格雷可作为代替阿司匹林的一种替代治疗。二者联合应用不被推荐。

氯吡格雷的应用也存在氯吡格雷抵抗的问题。即由于个体对氯吡格雷治疗的反应性不同，部分患者在常规剂量治疗过程中仍然发生了临床血栓事件。氯吡格雷抵抗的实验室表现常有氯吡格雷治疗后血小板活化和聚集未能达到有效抑制，目前常采用的标准为：服用300mg氯吡格雷之前和服药24小时后分别测定患者ADP诱导的血小板聚集率，服药前和服药24小时后的血小板聚集率差值≤10%为氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗的临床发生率约为4%～30%，可能的因素包括：患者的依从性差；药物间相互作用；血小板ADP释放增多、血小板P2Y ₁₂受体数目增加致血小板活性增加、遗传水平的细胞色素P450酶系（CYP）基因多态性等。由于他汀类药物和氯吡格雷都通过细胞色素P450酶系代谢，理论上他汀类药物会影响氯吡格雷对血小板抑制的效果，但迄今为止这还仅仅是没有临床研究证实的一种假说。有限的研究表明，氯吡格雷与阿托伐他汀联用，并未增加患者的心血管事件，且他汀类药物与氯吡格雷联用，不同的他汀药物之间并无显著性差异。部分有活动性消化道溃疡的患者可能需要氯吡格雷与PPI联合使用。PPI可通过竞争性抑制CYP2C19而影响氯吡格雷的转化，影响氯吡格雷的抗血小板的作用。这方面无论实验室研究还是临床研究，都表明奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板作用不利的影响最大，而泮托拉唑的影响似乎最小。实际上，对于有消化道溃疡病史的患者，氯吡格雷代替阿司匹林进行抗血小板治疗，并不能降低再发溃疡出血的风险，其效果低于阿司匹林和PPI联用。氯吡格雷的安全性好，无骨髓毒性作用，对粒细胞的影响甚小。

替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类药物，是一种新型、强效、直接作用、可逆结合的新型口服P2Y ₁₂受体拮抗剂，其本身即为活性药物，不受肝酶细胞色素P450（cytochrome P450，CYP）2C19 基因型的影响。在中国健康人群中，替格瑞洛血药浓度平均达峰时间为2小时。在稳定性冠心病患者中进行的ONSET/OFFSET 研究提示，给予负荷剂量0.5小时后，替格瑞洛组血小板聚集抑制（inhibition of platelet aggregation，IPA）达41%，氯吡格雷组仅为8%；负荷剂量2小时后，替格瑞洛组98% 的受试者IPA>50%，90%的受试者IPA>70%，而氯吡格雷组分别为31%和16%。目前替格瑞洛主要应用于ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高急性冠脉综合征及冠脉内植入支架的患者。2015年美国心脏病学会（ACC）年会公布的PEGASUS TIMI54研究显示，90mg和60mg替格瑞洛均能够显著降低既往1～3年内有心肌梗死病史、稳定性冠心病患者的主要心血管不良事件（MACE），同时不增加非致死性颅内出血或致死性出血，60mg替格瑞洛的出血和其他副作用似乎更低。因此，对于出血风险较小既往有心肌梗死病史的稳定性冠心病患者，推荐长期使用新型抗血小板药物替格瑞洛60mg，一天2次。在2017年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的双联抗血小板（DAPT）指南中，虽然替格瑞洛和氯吡格雷同为Ⅰ类推荐，但在优选顺序上已经发生变化。指南中表示，只有存在替格瑞洛相关禁忌证或高出血风险时，才建议选择氯吡格雷。

双嘧达莫是一种磷酸二酯酶抑制剂，它通过激活腺苷酸环化酶，增加血小板内的环磷酸腺苷，而发挥抗血小板的作用。但双嘧达莫的抗栓效果差，并且会抑制腺苷降解，使血浆腺苷浓度升高，引起冠状动脉窃血，加重心绞痛的症状，目前不建议使用。

华法林或凝血酶抑制剂在某些高危患者，如心肌梗死后、合并房颤的患者，可能需要与阿司匹林联合使用，或单独给予华法林抗凝治疗。对于单纯稳定型心绞痛的患者，目前不建议常规抗凝治疗。但新型口服抗凝药物的出现为稳定性冠心病患者的抗凝治疗提供了新的依据。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药，它特异性地通过直接抑制游离和结合的Ⅹa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓的形成。利伐沙班口服吸收迅速，几乎完全吸收，24小时有效抑制凝血酶生成。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性的代谢产物，通过粪便和尿液排泄。2017年ESC上公布的COMPASS研究显示，对于稳定性冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者，与阿司匹林单药治疗相比，小剂量利伐沙班加阿司匹林治疗可改善心血管疾病患者的预后，显著降低缺血事件和死亡率，具有良好的临床净获益。

大量循证医学研究表明，他汀类药物应用于动脉硬化性心脏病患者能显著降低其严重心血管病事件的风险约30%。对于合并糖尿病的患者或70岁以上的老年患者，他汀类药物同样能提供这种获益。他汀类药物对于冠心病患者能提供心脏保护，其机制除了抑制胆固醇合成外，还归因于他汀类药物抗炎、抗氧化及抗血栓等降脂以外的作用。须指出，到目前为止，尚无仅针对稳定型心绞痛患者的他汀类药物治疗的临床研究，但在HPS等大型研究中，稳定性冠心病的患者占据了很重要的比例。稳定型心绞痛治疗指南推荐，对于所有确诊冠心病的患者，无论其基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）都应启动他汀类药物治疗（Ⅰa）。

关于他汀类药物使用的剂量也是争议较多的一个话题。他汀类药物的使用剂量应采用临床试验中能降低心血管事件的发生率或降低死亡率的剂量。如果这一剂量仍不能使LDL-C水平达标，他汀类药物的剂量可逐渐增加后，直至使LDL-C水平达标，当然这种剂量增加的前提是患者对这种剂量耐受。他汀类药物的常用剂量分别为：辛伐他汀20～40mg/d，普伐他汀40mg/d，阿托伐他汀20mg/d，瑞舒伐他汀10mg/d，氟伐他汀80mg/d，匹伐他汀2mg/d。TNT研究表明，与阿托伐他汀10mg/d相比，大剂量阿托伐他汀80mg/d能更多地降低心血管事件的发生。然而这种获益伴随着肝酶升高的发生率增加6倍（1.2%对0.2%， P<0.001），肌病的发生率没有差异。

2013年ACC/AHA公布的《降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病胆固醇治疗指南》提出，他汀类药物治疗的目标是降低动脉粥样硬化性心血管病事件，新指南不再设定LDL-C水平的目标值，对于动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，大部分需要使用高强度的他汀治疗。通常高强度他汀指的是阿托伐他汀40～80mg或瑞舒伐他汀 20～40mg。但近年来围绕大剂量高强度他汀的临床地位一直存在争议，欧美国家指南的更新对我国的临床实践产生了一定影响。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，以中国人群为基础的临床研究表明，大剂量高强度他汀可能不会为中国患者带来更多获益，但不良反应的风险却显著增加，目前不应作为中国患者的常规治疗措施。他汀的确存在降脂外的多效性，但临床获益并未被充分证实，我国的ISCAP研究表明，经皮冠状动脉介入治疗术前短期大剂量阿托伐他汀并未带来临床获益。故《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提出了具有中国特色、符合中国国情的血脂异常管理策略，即以患者的整体心血管风险分层作为LDL-C降低目标值的依据。对于包括稳定性冠心病在内的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，将其直接列为极高危人群，对于LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或LDLC≥1.8mmol/L（70mg/dl）、≤4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁以上的糖尿病患者，列为高危人群。极高危患者的LDL-C目标值应小于1.8mmol/L（70mg/dl），高危人群的目标值设定为2.6mmol/L。中等强度他汀适合大部分中国患者的初始治疗，若初始治疗后LDL-C仍不达标，可考虑联合应用依折麦布、贝特类等非他汀类药物。联合治疗时需注意观察调脂药物的不良反应。若经充分治疗后LDL-C仍不能达到上述目标值以下，可将LDL-C水平降低50%作为替代目标。极高危患者基线LDL-C在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%。2016年欧洲心脏病学会和欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南中提到的，建议将基线LDL-C介于1.8mmol/L（70mg/dl）和3.5mmol/L（135mg/dl）患者的LDL-C水平从基线下降至少50%，这一指南在国内争议较大，实施困难。

依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白（CETP），有效减少肠道内胆固醇吸收，从而降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。目前胆固醇吸收抑制剂主要应用于家族性高胆固醇血症、经大剂量他汀治疗胆固醇水平仍无法达标的患者，多与他汀类药联用。如前所述，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，大多数中国患者不适用于大剂量强化他汀治疗，而应是中等强度的他汀。对于高危、极高危的ASCVD患者，如PCI术后、冠心病合并糖尿病等稳定性冠心病患者，如果中等强度他汀治疗后LDL-C仍不能达标，而大剂量他汀即使剂量加倍疗效也仅增加6%，不良反应却显著增加，这时即可他汀类药物与依折麦布等胆固醇吸收抑制剂联用。依折麦布联合中低强度他汀，同时抑制胆固醇的吸收和合成，两种机制互补，协同增效，降LDL-C幅度可达50%以上，且联合用药的安全性和耐受性与他汀类单药治疗相当，是目前临床强化降脂治疗一种新的选择。

有限的研究显示，他汀治疗基础上联合应用依折麦布等胆固醇吸收抑制剂能进一步降低动脉粥样硬化性心血管病事件。2014年公布的IMPROVE-IT研究表明，辛伐他汀40mg/d联合依折麦布10mg/d可以将急性冠脉综合征稳定后10天以内患者的LDL-C水平降到更低（1年时53.2mg/dl，而辛伐他汀40mg/d组为69.9mg/dl），心血管事件也显著降低。

在目前国内的血脂防治指南中，LDL-C仍是首要的干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B级证据）。对于合并糖尿病或代谢综合征的稳定性冠心病患者，如果有高密度脂蛋白胆固醇水平降低、甘油三酯水平升高，可考虑贝特类和他汀类药物联合治疗。对于高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯所要达到的靶目标水平目前尚无一致意见。

β受体阻滞剂除了前述作为改善心绞痛症状和抗心肌缺血的药物使用外，大量循证医学研究表明，β受体阻滞剂还能改善稳定型心绞痛患者的预后，防止猝死，提高生存率，预防室性心动过速、心肌梗死的发生，尤其是对于曾有过心肌梗死的患者。因此，稳定型心绞痛的治疗指南指出，如果没有使用禁忌，β受体阻滞剂应作为改善预后的Ⅰ类推荐药物使用。这方面，具有β受体高度选择性的比索洛尔和美托洛尔，以及对于β受体非选择、对α ₁受体有选择性阻滞作用的卡维地洛循证医学的作用最为充分。

体内90%的血管紧张素转化酶位于组织内，仅有10%以可溶性形式存在于血浆内。主要位于血管内皮的血管紧张素转化酶，对内皮功能的影响具有重要作用，它能导致动脉内皮功能紊乱，并贯穿于整个动脉粥样硬化的发生、发展过程。同时血管紧张素转化酶影响缓激肽和血浆凝血酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的代谢，应用ACEI后能影响缓激肽的降解，使血浆PAI-1水平降低，促进血管扩张，发挥抗血栓的效应。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药在高血压病治疗领域应用广泛，应用于心肌梗死及慢性心功能不全患者能降低其再发心肌梗死及心血管病死亡，已有充分的循证医学研究证实。HOPE、EUROPA研究表明，ACEI类药物（雷米普利、培哚普利）对于高危或有心血管疾病、但没有心力衰竭的患者同样能够提供心血管保护，即二级预防治疗。并且应用ACEI的这种获益并不完全与血压降低有关。目前指南建议，ACEI类药物应该应用于所有有心绞痛或有明确冠心病的患者（Ⅱb），对于同时有高血压、左室功能障碍、或有心肌梗死病史的患者尤其适合（Ⅰa）。有人提出，ACEI的心血管保护作用具有类效应，通常选用具有高度脂溶性、与酶结合能力强的组织型ACEI，它们穿透动脉粥样硬化斑块的能力强，能更好地发挥心血管保护效应。

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