人们对中、重度意识障碍分级和表现的认识趋于统一，而对于轻度意识障碍或意识障碍的早期表现的认识则不同。这是因为：早期或轻度意识障碍大多从意识的某一要素开始，逐渐加重，并可能过渡到整个意识丧失；或者早期表现所持续的时间有长有短；或者其转归各不相同，有的继续恶化，有的则可以恢复。

值得注意的是，以下所述的分级和临床表现不能简单理解为意识障碍发生、发展的客观过程，而仅能表示意识障碍的程度或意识障碍的首发形式。临床中很多昏迷患者并不按照某种固定方式进展。掌握意识障碍的分级及临床表现对于判定疾病所处的病程阶段、疾病的严重程度及疾病的转归极其重要。

注意涣散（divergence of attention）是一种早期意识障碍，以觉醒程度损害为主，对自身或环境刺激不能及时、准确、恰当地反应，甚至对人物、时间空间的定向认知不全，其突出表现为注意功能受损，患者不能集中注意力或转移注意力。健康人特别是儿童，有时在入睡或唤醒之际也常有上述表现，属于正常生理反应。

朦胧状态（twilight state）是以意识内容损害为主的一种早期意识障碍，主要表现为意识范围缩小，对事物细节感知模糊。就像黄昏时的物体，只能感知事物的个体轮廓一样，患者可伴有错觉和定向力障碍，发作较突然，一般持续时间较短，醒后回忆欠完整。

嗜睡（somnolence）是一种以觉醒程度损害为主的意识障碍，表现为睡眠增多，但可被唤醒，唤醒后尚能问答，可以配合一般的查体，注意力、记忆力差，如不继续问答，则很快入睡。患者的意识内容此时也开始减少。

昏睡（sopor）是觉醒程度受到较严重损害的意识障碍。强刺激只能唤醒患者，一般无正常问答，不能配合查体，意识内容贫乏，刺激停止后立即入睡，此时脑干反射正常，生理反射大多正常，个别也可出现病理反射。

昏迷（coma）是觉醒程度受到严重损害、意识内容丧失的意识障碍。强刺激后有时可见躲避反应，但不能唤醒，反射大多正常，此时为浅昏迷；如强刺激后无反应，各种反应均消失，甚至呼吸节律不规整，此时为深昏迷；介于浅深之间的意识障碍为中度昏迷。

持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是特殊的意识障碍，主要是大脑严重损伤后意识活动缺乏，语言丧失，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。植物状态（vegetative state）是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。植物状态可以是暂时的，也可以呈持续性植物状态（PVS），即持续时间为颅脑外伤后植物状态持续12个月以上、或非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以上。患者可自发睁眼，甚至对运动物体有“无目的”的目光追随，有睡眠觉醒周期，脑干反射可存在，原始姿势反射和肢体反射性运动保留。患者常有自发性动作，如咀嚼、吞咽、哈欠、磨牙甚至搔痒、抻被角等，但对外界刺激丧失“有意义”的反应，患者无任何有目的的行为，大多数存在锥体束征。患者脑电图表现多样，以3～4Hz的低幅慢波为主，夹杂着睡眠纺锤波，有时会有α、β节律片段，甚至有时会有清醒脑电图表现，但不足以维持清醒。有人推测这种脑电图改变说明脑部弥散性损伤，且各损伤部位轻重程度不等，有的部位完全发生功能障碍而有的相对保留。因此脑电异常呈多样性，有时虽有正常脑电成分，但不能维持觉醒。这种意识障碍的病因多为急性损害（如颅脑外伤、缺血缺氧性脑病等）、变性及代谢性疾病（如Alzheimer病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病等）以及发育畸形（如无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等）。其病理改变多为慢性皮质层样坏死（多见于缺血缺氧性脑病）和弥散性轴突损害（多见于急性颅脑外伤）。对于外伤后持续性植物状态者，特别是青年患者，应给予足够的耐心，据统计1/10患者在经过一段持续性植物状态后可以清醒。

意识模糊（confusion）表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

谵妄（delirium）是一种急性的高级脑功能障碍，患者对周围环境的认识和反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，常伴有错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱。在错觉及幻觉的影响下，表现为精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，持续数小时、数天甚至更长。

目前临床上对于有反应激越、不自主运动、睡眠障碍、错觉、幻觉者称为高觉醒高反应型谵妄（hyperalert-hyperactive delirium），多见于酒精或药物戒断者；而表现为睡眠增多、注意淡漠、思维迟钝、答非所问者称为低觉醒低反应型谵妄（hypoalerthypoactive delirium），多见于肝性脑病、肺性脑病、代谢性脑病等。由于上述分类尚未统一，且临床表现以两型混合居多，一般统称为谵妄。

谵妄在临床上并不少见，据统计约占综合医院住院患者的10%～30%，甚至更高，其中约45%为可逆性，在老年患者中多见。谵妄多为器质性疾病恶化的早期症候，应该引起临床医生的高度重视。

谵妄的诊断一般按照美国《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）的标准，主要有以下4点：①意识障碍（对环境的觉知欠清），特别伴有集中、保持、转移注意的异常；②认知障碍（例如记忆力下降、定向力障碍、语言障碍等），以及非痴呆性的感知功能障碍；③急性意识障碍（数小时～数天），症状波动，尤以夜间明显；④多由器质性疾病引起，除外神经系统变性疾病导致的痴呆（阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等）。

谵妄的发病机制比较复杂，研究表明，脑内胆碱能、肾上腺素能、5-羟色胺能神经通路中神经递质紊乱是发病的原因之一，其中较为重要的是胆碱能通路；脑部代谢异常也与本征有关，谵妄患者脑代谢率、脑血流减低以及脑血流中的氧分压降低；此外，神经系统的局灶性病变也可引起谵妄，特别是与意识有关的区域，如丘脑、下丘脑、颞叶、广泛的大脑皮质病变等。

引起谵妄的疾病很多，常见的有中枢神经系统疾病，如脑炎、脑血管病、脑外伤等；其他系统疾病也能引起谵妄，如酸碱平衡或水电解质紊乱、代谢性脑病、营养物质缺乏、高热、感染性疾病、酒精或药物戒断、中毒、外伤、内分泌疾病等。此外，高龄、手术也是引起谵妄的危险因素。

应当注意本征不应与痴呆相混淆。谵妄是急性、一过性、多为可逆性的全脑高级功能障碍，有明确的器质性原发疾病，多伴有明确的躯体症状；而痴呆是指缓慢的、进行性的、不可逆的全脑高级功能障碍，但痴呆的患者可以出现谵妄。

去皮质综合征（decorticate syndrome）是由于皮质广泛损害处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干功能受损较轻，又优先恢复所造成的一种意识障碍综合征。患者自发睁眼，有脑干反射，可以有脑干控制的自动性动作，如吞咽、咀嚼等，但无反射动作和肢体运动，存在睡眠觉醒周期，二便失禁，其特殊的姿势为双上肢屈曲、双下肢伸直并有病理反射（见图3-4A）。其病因多为皮质广泛性对称损害，常见于心脏骤停、CO中毒后的皮质层状坏死，也可见于神经系统变性病（如缺血缺氧性脑病、脑炎、严重颅脑外伤等）的晚期；有时双侧内囊或基底节的损害也可造成本征。与持续性植物状态的主要不同点为本综合征的损伤部位以皮质为主，引起运动皮质等上运动神经元损伤后的特殊姿势以及运动障碍。

去大脑强直（decerebrate rigidity）是病灶位于中脑水平或上位脑桥时，常出现的一种伴有昏迷的特殊姿势。表现为角弓反张、牙关紧咬、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性，患者多有双侧瞳孔散大固定，但脑干反射保留（见图3-4B）。患者早期可出现嗜睡并呈神经源性过度呼吸节律，瞳孔改变（麻痹性和刺激性），随着病损程度加重往往突然昏迷，中枢性过度通气，瞳孔散大固定，若不及时救治患者很快死亡。去脑强直是一个动态过程而非一种状态，是由于中脑—上位脑桥水平的横贯性损害造成的，代谢性疾病、中毒性疾病等不易出现。有时基底节区、内囊或半球的病变也可出现本征，推测可能是由于病灶的占位效应引起中脑移位所致。本征较去皮质状态凶险，其特殊姿势、呼吸节律、瞳孔改变成为二者临床鉴别的关键。