第二节 外治法

中药疗法的外治法是指对病变部位的局部用药的治疗方法，它在骨伤科治疗中占有重要的地位。外治法的运用同内治法一样，须进行辨证施治，清·吴师机《理瀹骈文》说:“外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳。”骨伤科外用药物种类很多，内容丰富，其临床应用剂型主要有敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药和热熨药等类型，因局部用药，药力可直达病所，取效迅速，疗效确切。

一、敷贴药

敷贴用药法，是将药物制剂直接敷贴在病变局部，使药力发挥作用。因敷贴用药切近皮肤体表，能彻到肉理之中，将药之气味，有效成分透过皮肤直到经脉，摄于体内，融化于津液气血之中。《理瀹骈文》说:“切于皮肤、切于肉理、摄于吸气，融于渗液。”故敷贴药收效较快，且对其他部位影响不大。常用的敷贴药有药膏、膏药、药散、鲜药捣敷等。

(一)药膏(又称敷药或软膏)

1．药膏的配制

药物碾成细末，然后选用蜂蜜、饴糖、香油、酒、醋、水、鲜药汁或凡士林等，调和均匀如厚糊状，按损伤部位的大小摊在相应的棉垫或桑皮纸上敷于患处。为减少药物对皮肤刺激和换药时容易取下，可在药面加一张极薄的棉纸。

2．药膏的种类

(1)消瘀退肿止痛类:

适用于骨折、筋伤初期肿胀疼痛者。可选用消瘀止痛药膏、消炎散、双柏散、定痛膏等。

(2)舒筋活血类:

适用于扭挫筋伤，肿胀逐渐减退的中期患者。可选用三色敷药、舒筋活血药膏、活血散等。

(3)接骨续筋类:

适用于骨折整复后，对位良好，肿痛消退之中期患者。可选用接骨散、接骨续筋药膏、驳骨散等。

(4)温经通络类:

适用于损伤日久，复感风寒湿邪者。可选用温通散、温经通络膏等。

(5)清热解毒类:

适用于伤后感染邪毒，局部红、肿、热、痛者。可选用金黄膏、四黄膏等。

(6)生肌拔毒长肉类:

适用于创口未愈合者，可选用橡皮膏、生肌玉红膏等。

3．临床应用注意事项

(1)换药的时间可根据病情的变化，肿胀消退的程度，天气的冷热来决定，一般是2～3天换药一次，后期患者亦可酌情延长。生肌拔毒长肉类药物应根据创面情况每隔1～2天换药一次，以免脓水浸淫皮肤。

(2)药膏一般应随调随用，凡用水、酒、鲜药汁调敷药时，因其易蒸发，所以应勤换药，用饴糖调敷的药膏，室温下药膏容易发酵，霉雨季节易发霉，故一般一次不宜调料太多。

(3)现在有将外用敷药制成雾化剂，使用时直接喷洒在受伤部位。这种喷洒用药法，方法简便，患者易于接受。

(4)少数患者对外敷药膏后过敏而产生接触性皮炎，皮肤奇痒或有丘疹水疱出现时，应注意及早停药，并给予脱敏药物外擦。

(二)膏药(古称薄贴)

1．膏药的配制

是将药物碾成细末配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。

(1)熬膏药肉:

将药物配齐浸于植物油中，主要用香油，即芝麻油。通过加热熬炼后，再加入铅丹，又称黄丹或东丹，其主要成分为四氧化三铅，也有用主要成为一氧化铅的密陀僧制膏的。经过“下丹收膏”制成膏药，以老嫩合度，富有黏性，烊化后能固定于患处，贴之即黏、揭之易落者为佳。膏药熬成后浸入水缸中浸泡数天，再藏于地窖阴暗处以去火毒，可减少对皮肤的刺激，防止发生接触性皮炎。

(2)摊膏药:

用时将膏药肉置于小锅中用文火加热烊化，然后摊在膏药皮纸或布上备用，摊膏时应注意四面留边。

(3)在膏药内掺药的用法:

一是熬膏药时将药料浸在油中，使有效成分溶于油中;二是将小部分具有挥发性，不耐高温的药物(如乳香、没药、樟脑、冰片、丁香、肉桂等)先研成细末，待膏药在小锅中烊化后加入，搅拌均匀，再摊膏药。贵重的芳香开窍药物，或特殊需要增加的药物，临贴时可加在膏药上。

2．膏药的种类

(1)橡皮膏药:

现在市售的橡皮膏药，是以橡胶为主要基质，与树脂、脂肪或类脂性辅料与药物混合后，摊涂在布或其他裱背材料上而制成的外用制剂，如伤湿止痛膏、麝香壮骨膏等。

(2)黑膏药:

①治损伤与寒湿类:适用于损伤者，有坚骨壮筋膏;适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等;适用于损伤兼风湿者，有万灵膏、万应膏、损伤风湿膏等;适用于陈伤气血凝滞筋膜粘连者，有化坚膏等。②提腐拔毒类:适用于创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏，一般常在创面另加药粉。

3．临床应用注意事项

①骨伤科膏药的配伍多数有较多的药物组成，有的专攻一证，有的照顾全面，适应多种疾患;②一般多用于肢体筋伤、骨折后期或患有筋骨痹痛者，对于新伤初期肿胀不明显者，亦可应用;用于创面溃疡者，一般常在创面上另加药粉，如九一丹、生肌散等;③膏药遇温则烊化而具有黏性，能粘贴在患处，应用方便，药效持久，使用时将膏药烘烤烊化后趁热贴于患处，但须注意温度适当，以免烫伤皮肤，一般2～3天换药一次;④对含有丹类药粉的膏药，由于X线不能穿透，所以X线检查时宜取下。

(三)药散(又称掺药)

1．药散的制备

是将药物碾成极细的粉末，收贮瓶内备用。

2．药散的种类

(1)止血收口类:

适用于一般创伤出血。常用的有桃花散、花蕊石散、如圣金刀散、云南白药、金枪铁扇散等。

(2)祛腐拔毒类:

适用于创面腐肉未去或肉芽过长的患者。常用的有九一丹、七三丹等。对升丹过敏者，可用不含有升丹的祛腐拔毒药，如黑虎丹等。

(3)生肌长肉类:

适用于脓水稀少，新肉难长的创面。常用的有生肌八宝丹等。也可与祛腐拔毒类散剂掺和在一起应用，具有促进新肉生长，使创口迅速愈合的作用。

(4)温经散寒类:

适用于局部寒湿停聚、气血凝滞疼痛，损伤后期患者。常用的有丁桂散、桂麝散等，具有温经活血，散风逐寒的作用。

(5)活血止痛类:

适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者。常用的有四生散，具有活血止痛的作用。

3．药散的使用

使用时将药散掺撒在膏药或软膏上，外敷贴患处，或直接掺撒在创口上。

(四)鲜药捣敷用药

将新鲜中草药捣烂如泥，或加入甜酒汁、食糖等制成外敷药膏直接敷贴在患处，具有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛之功效。方法简便，疗效快捷，经济实用，为民间常用的治疗外伤肿痛和外科局部感染初起的方法，可供捣敷的中草药很多，根据外伤和感染的不同可分别选用不同的中草药。

1．外伤瘀血肿痛者，可选用生栀子、菊叶三七、八棱麻、矮桃草、接骨木、破铜钱、七叶莲、鲜大蓟、马鞭草、侧柏叶、茜草等。任选一至几种，捣烂外敷伤处。

2．外科感染红肿热痛者，可选用木芙蓉叶、金银花、蒲公英、野菊花、田边菊、淡竹叶、十大功劳、半连莲、白花蛇舌草、败酱草等，任选一至几种，捣烂敷患处。

二、搽擦药

搽擦药是将药物制成药液、药汁、药膏或药粉，直接涂擦或配合按摩手法使用于患部的一种外用药物剂型。《素问·血气形志》说:“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”因古代外搽药剂多为酒制剂，配合按摩应用，故称之为按摩醪药。搽擦药除可以直接涂布于患处外，应用时常配合手法自我按摩，亦可作为医生施行理筋手法时的润滑剂。凡新伤肿痛较重者，在涂擦药液之后，仅施行浅表抚摩手法，使药液涂布均匀，一般每天2～3次。损伤中，后期或兼有风湿者，在涂擦药液之后，可使用推摩或揉按手法，直至皮肤发热为止。实施手法推揉时用力要均匀，动作要轻柔灵活，注意勿损伤皮肤。如损伤部位合并有骨折，则不宜用重推揉手法，以免造成骨折移位或加重损伤。对有皮肤破损或皮肤过敏者应忌用。

(一)酒剂

指外用药酒或外用伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8∶2，也有单用酒或乙醇溶液浸泡。常用的有活血酒、舒筋药水、舒筋止痛药水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒作用。

(二)油膏与油剂

用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，也可加黄蜡收膏而成油膏，具有温经通络、消散瘀血的作用。适用于关节筋络寒湿冷痛等证，也可在手法及练功前后作局部搽擦。常用的有伤油膏、跌打万花油、活络油膏等。

三、熏洗湿敷药

(一)热敷熏洗(古称淋拓、淋渫、淋洗与淋浴)

是将药物置于锅或盆中加热煮沸后，先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处的一种方法。冬季可在患肢上加盖棉垫，使热能持久，每日2次，每次15～20分钟。具有舒松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。适用于关节强直拘挛、酸痛麻木或损伤兼夹风湿者。多用于四肢关节的损伤，对腰背部可视具体情况而酌用。根据熏洗药的功用可分为:

1．活血散瘀类

适用于损伤瘀血积聚肿胀者。可选用散瘀和伤汤、海桐皮汤等。

2．温经通络类

适用于损伤后期兼有风寒湿痹痛者。可选用八仙逍遥散、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等。

使用熏洗法应注意:①伤处红肿热痛者不用;②熏洗时防止烫伤患处;③熏洗后伤部注意保暖，并适当结合练功。

(二)湿敷洗涤(古称溻渍、洗伤等)

多用于创伤。是将药物制成水溶液，供创口或感染伤口湿敷洗涤用。常用的有野菊花煎水、2%～20%黄柏溶液以及蒲公英鲜药煎汁等。使用时应严格按照外科换药技术进行操作，以防交叉感染。

四、热熨药

热熨药是一种借助物理热疗促进药物吸收的局部治疗方法。临床上常选用温经散寒、祛风止痛、行气活血的中药，加药后用布包裹，热熨患处，以借助热力的作用，发挥中药宣通气血、消除凝滞、舒筋通络、祛风止痛的作用。适用于风寒湿型的筋骨疼痛、陈旧性损伤、腹胀痛、尿潴留等症。主要用于腰背躯体部位，亦可用于四肢肌肉丰厚处和关节周围。主要有下列几种:

(一)熨药(又称腾药)

将药置于布袋中，扎好袋口放在锅中，蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛证，常用的有正骨熨药等。使用时须注意防止烫伤，太热可时时提起，太冷则及时更换，可反复多次使用，每次20～30分钟。

(二)坎离砂(又称风寒砂)

系用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，临床用时加醋少许拌匀置布袋中。坎离砂加醋后，可慢慢地产生化学变化而发热，发热的温度慢慢升高，最高可达80～90℃，用于热熨患处，适用于慢性腰痛和关节炎等证。近来有改革成用还原铁粉，活性炭与药物按比例混合，密闭贮存的热敷袋剂型。使用时不要打开密闭袋，轻轻摩擦，通过化学反应，能产生温和持久的热量，具有使用方便，产热时间长，安全有效的特点。使用时在治疗部位上最好垫上一层布单，然后把坎离砂袋放上，再盖上毛巾保温，坎离砂的温度会逐渐上升，如果觉得太热，应在肢体上时时来回移动，以免热量蓄积，造成浅表皮肤烫伤。

(三)简便热熨药

可用粗盐、黄沙、米糖、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中，热熨患处，简便有效，适用于各种风寒湿型筋骨痹痛，陈旧性损伤，腹胀痛，尿潴留等症。

五、其他外用药法

(一)药线用药法

药线又称纸捻或药捻，是中医用于深部脓肿引流的一种外用药法。一般用桑皮纸、丝棉纸、棉花或棉纸搓捻成线条状，外粘药物或内裹药物而制成。现代提倡制成后经消毒灭菌后备用，它是借助物理的作用，插入溃疡瘘孔中，引导脓水外流，以及利用药线之绞形，能使坏死组织附着于药线上随着换药使之外出;同时利用药物的作用起到祛腐提脓、拔毒生肌之功效。主要适用创口过深过小，脓液不易排出，或已成瘘管者。采用药线引流，使用方便，痛苦少，尤其是对一些经久不愈的漏管使用药线引流有其优点。

1．外粘药物法

分有两种:一种是将搓成的纸线，临时用时放在油中或水中润湿，沾药插入创口;另一种是预先用白及汁与药粉和匀，粘附在纸线上，候干存贮，随时取用。外粘药线，多用含有升丹成分之方剂或黑虎丹等，具有提脓祛腐作用，故适用于溃疡创口过深过小，脓水不易排出者。

2．内裹药物法

是将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。内裹药物，多用白降丹之类，具有腐蚀化管的作用，故适用于溃疡已成瘘管者。

注意事项:药线插入创口中，应留出一小部分在创口之外，并应将留出的药线末端，向创口侧方或下方折放，再以膏药或油膏盖贴固定。脓水将尽时，即使脓腔尚深，亦不可再插药线，否则影响愈合的时间。

(二)中药注射用药法

随着中药现代制剂的不断进步，现已有不少中药通过现代的方法提取有效成分制成注射剂，供肌肉或静脉注射。一些供注射用的中药制剂已有报道用于骨伤科疾病的穴位注射、局部封闭和关节腔内注射，如复方当归注射液、复方丹参注射液、威灵仙注射液等。临床应用时应按照注射疗法的要求，严格遵守无菌操作，掌握注射中药的适应证和禁忌证，准确掌握应注射的部位，注意防止不良反应。

(三)中药离子导入用药法

中药离子导入是通过直流电疗机将药物离子引入人体局部的一种外治疗法，此法兼有直流电的电疗和药物的双重作用，目前已在临床上被广泛应用，成为常用的中药外用疗法之一，对骨关节慢性损伤性疾病疗效较好。

各地应用于中药离子导入的方药很多，一般是根据辨证的结果选用舒筋活血，通经活络、温经散寒、行气止痛的药物，如羌活、独活、红花、当归、生川乌、生草乌、伸筋草、透骨草、细辛、威灵仙、川芎、赤芍、秦艽、防风、桂枝、桑枝等。将方药浓煎取汁，加入防腐剂冷藏备用。用于中药离子导入的治疗机型号有多种，现在各医院所用的骨质增生治疗机，就是一种中药离子导入的用药法。使用时在电极与皮肤之间置于浸湿药液的纱布药垫，通过直流电，在电场的作用下，药物离子即在同名电极的排斥下，主要通过皮肤汗腺导管的开口进入人体，它可使药物在局部保持较高的浓度，并使药物作用时间延长。一般一次用药液10～30ml，开机时间15～20分钟。对有高热、恶病质、心功能衰竭、湿疹、有出血倾向及对直流电不能耐受的患者禁用本法。

(孙之镐)