反复恶心、呕吐，伴腹胀5个月，加重8天——胃流出道梗阻

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

该患者的诊断依据是什么？

答：患者老年男性，反复恶心、呕宿食伴有腹胀、消瘦，查体胃区振水音（+），胃镜提示胃窦癌伴幽门梗阻，病理证实为胃窦腺癌，因此应归为胃流出道恶性梗阻。胃窦腺癌并幽门梗阻基本上可以明确。患者发病以来进食量减少，体重减轻；查体提示患者明显消瘦，BMI指数低于正常标准；实验室检查提示Hb、TP、ALB、电解质等指标低于正常参考值，营养不良的诊断可明确。

什么是胃流出道梗阻？

答：胃流出道包括幽门部及十二指肠的全程。由于各种原因导致的该通路的管径变窄和闭塞都会引起胃排空不畅，继而影响食物的摄取与代谢的平衡。因此，胃流出道梗阻（Gastric outlet obstruction，GOO）并非单纯的一种疾病，而是许多疾病进展到可导致胃流出道出现狭窄的一种临床和病理生理结果。按其梗阻部位可分为幽门梗阻和十二指肠梗阻以及术后胃肠吻合口梗阻。

胃流出道梗阻的病因有哪些？

答：胃流出道梗阻是许多疾病的严重并发症。病因可分为以下2种。

（1）良性疾病　包括溃疡病、胃息肉、吞服腐蚀性化学制剂如强酸强碱、先天性肥厚性幽门梗阻、先天性十二指肠蹼、肠系膜上动脉压迫十二指肠第三部、十二指肠憩室、胆结石梗阻（Bouveret’s Syndrome，BS）、胰腺假性囊肿和胃肠结石等，也见于胃肠吻合术后的吻合口狭窄。其中最常见即为幽门部或十二指肠球部溃疡因急性炎症、水肿或纤维增生形成的幽门近远端梗阻，可分为痉挛性、水肿性和瘢痕性。小儿人群中，先天性肥厚性幽门梗阻最为常见，其特点是病因未明的幽门壁环行括约肌肥厚。

（2）恶性疾病　60%以上的胃流出道梗阻为恶性疾病所致。胰腺癌、进展期胃癌是引起胃流出道梗阻的常见恶性肿瘤，15%～20%的无法切除胰腺癌患者可发生流出道梗阻。其他有壶腹周围癌、十二指肠癌、胆管癌和肝癌等。此外，其他肿瘤转移或压迫到胃流出道也可引起梗阻。

下一步如何处理？

答：（1）进一步完善检查，如腹部平片、CT增强造影和心肺功能检查等，以评估梗阻部位、长度和心肺状态。

（2）进一步评估营养状态并制订当前营养支持方案。

（3）充分结合病情及患者亲属意见，制订合理的解除梗阻的治疗方案。

［住院医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

胃流出道梗阻的干预手段有哪些？

答：（1）外科手术　根治性切除术、姑息性切除术、传统胃空肠吻合术、旷置胃空肠吻合术、分隔式胃空肠吻合术、经皮胃/空肠造瘘术等。

（2）内镜干预　探条扩张、球囊扩张、支架置入、内镜下胃/空肠造瘘术等。

（3）其他　放疗、化疗、激光消融、留置鼻胃管或鼻空肠管等。

内镜下干预的适应证和禁忌证有哪些？

答：（1）适应证　所有上述良恶性疾病以及术后胃肠吻合口狭窄。

（2）禁忌证　胃镜检查禁忌者，凝血功能严重障碍者。

内镜处理前需进行哪些术前评估和准备？

答：（1）术前评估　根据病情选择胃镜或十二指肠镜、超声内镜、内镜逆行胆胰管造影、磁共振胆胰管成像等检查及腹部超声、腹部平片、钡餐造影、CT平扫/增强造影、MRI等非侵入性影像学检查，必要时取活检行病理学检查，以明确梗阻性质、部位、长度、程度等。同时完善心肺、肝肾功能以及凝血指标等检查。若存在并发症者可考虑多学科协作治疗方案。

（2）术前准备　择期内镜患者常规禁食、水6～8h以上，需急诊内镜者可酌情放宽时间，术前需洗胃、抽吸胃潴留物，可酌情应用山莨菪碱、地西泮等药物。操作困难、有误吸风险、儿童患者可考虑行镇静或气管内插管下进行内镜操作。

内镜干预的常用手段及其并发症有哪些？

答：内镜下干预具有患者要求低、操作简单、痛苦少、创伤小、快速且有效缓解梗阻症状的显著优点，其主要手段有：

（1）内镜下球囊扩张术　内镜插入后，内镜前端置于狭窄部位上方，软头硬导丝由活检通道插入，过狭窄段，循导丝进球囊扩张导管，内镜监视下球囊进入狭窄部，球囊中央置于狭窄部后注水扩张，外接压力泵控制扩张程度，逐级扩张撑开狭窄部后，可见狭窄的凹腰征逐渐增粗、甚至消失，抽尽球囊内液体，退出导丝、球囊导管及内镜，完成操作。扩张术通常应用于良性疾病所致的狭窄和部分恶性梗阻支架安置前的扩张。常见的术后并发症为扩张部位的再狭窄，而出血、穿孔较为少见。

（2）内镜下金属支架置入术　内镜插入后，内镜前端置于狭窄部位上方，由活检孔道置入软头硬导丝于狭窄部，胃镜直视下，导丝引导下推进支架穿过于狭窄部，确定支架位置，缓慢推送并释放支架，根据支架近端调节位置，完成操作。大多数的狭窄支架可直接通过，但若狭窄严重且支架置入困难，则可先行球囊扩张后以便使用细径内镜可通过狭窄部观察狭窄远端，并测量狭窄段长度，再行支架置入。术中、术后可依据需要在X线透视下进行操作并观察支架位置和扩张情况。支架置入术通常应用于进展期胃十二指肠原发恶性肿瘤导致梗阻，已失去根治性切除机会或不能耐受手术者；胃十二指肠恶性肿瘤术后吻合口复发，浸润小肠，导致出口梗阻者；腹盆腔脏器（如胰腺、胆总管、肝脏、卵巢等）的恶性肿瘤浸润和压迫胃出口或十二指肠导致梗阻者；良性狭窄应是其相对禁忌证。裸金属支架的常见术后并发症为肿瘤组织经网眼腔内浸润生长或沿支架两端扩散，可能导致再次狭窄。覆膜金属支架常见的术后并发症为支架的脱落或移位。上述两者亦皆有发生出血、穿孔、支架阻塞等并发症的风险。

内镜下支架置入的疗效如何判断？

答：（1）临床疗效判断　术后能进食，恶心、呕吐、腹胀等梗阻症状缓解或消失。

（2）技术疗效判断　支架在适当位置张开，并呈持续开放状态，随访中无支架移位或脱落，无与支架有关的难愈合溃疡、出血、穿孔、死亡等并发症。

建立肠内营养通路对胃流出道梗阻治疗的价值如何？

答：对于胃流出道梗阻患者而言，由于长期进食受限、胃肠功能障碍、恶性肿瘤消耗等，严重的蛋白质-能量摄入不足导致重度营养不良，加重局部组织炎症、水肿、胃肠道功能紊乱、机体免疫代谢功能紊乱及肿瘤进展，从而加重胃流出道梗阻，对后续治疗及生活质量产生负面影响。因此，良好的营养支持是胃流出道梗阻治疗的必要环节。尽管胃流出道梗阻患者不能经口进食，但梗阻部位以下的消化道功能尚存，相对于肠外营养（parenteral nutrition，PN），肠内营养（enteral nutrition，EN）具有保护肠黏膜屏障功能、减少细菌易位、降低机体高代谢、改善免疫功能和营养状况、缓解急性炎性反应等优点。因此尽早建立合理的肠内营养通路恢复营养元素摄入对病情益处显著。对于预计将采取外科手术、放化疗或金属支架置入等进一步干预措施而需先行营养支持以改善全身状况的患者，可予建立短期（<30天）肠内营养途径，即留置经鼻临时空肠喂养管，由于胃流出道狭窄，通常采用内镜下辅助放置空肠喂养管。对于全身情况差、疾病进展迅速、癌肿多处转移、预期生存期短、其他治疗失败、患者及亲属拒绝等不准备采取进一步干预措施的患者，可予建立长期（>30天）肠内营养途径，以往一般通过外科手术行经皮胃/空肠造口，但手术造口具有创伤大、恢复慢、费用高、管饲开始晚的缺点，条件允许下，目前更推荐采取经皮内镜下胃-空肠造瘘术（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy，PEGJ）或直接法经皮内镜下空肠造瘘术（direct percutaneous endoscopic jejunostomy，DPEJ）将喂养管开口置入空肠进行管饲，此两种方法能够有效地让患者停止经口进食减轻梗阻症状、恢复营养改善病情，从而提高生活质量、延长生存时间，具有简便、安全、可靠、并发症少、患者耐受良好、可床边操作的优点，对于危重患者尤其适用。DPEJ应用于因全胃或部分胃切除术后、癌肿侵及胃体、胃体疝、胃壁透光失败等原因无法得到合适的胃壁穿刺点以及幽门或十二指肠严重狭窄以至喂养管无法顺利置入空肠的患者。由于小肠腔曲折狭窄、可变性大，导致腹壁穿刺点定位困难，增加操作难度，应用球囊辅助超声定位进行确认造瘘穿刺点能有效解决这一技术难题提升操作成功率。另外，在置入空肠喂养管的同时，酌情联合留置胃管进行胃肠引流减压能明显缓解因胃腔内潴留大量食糜及胃液引起的胸闷、腹胀、反酸、恶心等不适。

梗阻解除后还需进一步考虑的问题有哪些？

答：（1）梗阻解除，患者恢复进食后，需长期临床和内镜随访，良性疾病需观察病因是否解除，如溃疡是否愈合，恶性疾病需观察梗阻症状是否得到长期有效改善、支架的位置和开放状态是否恰当，并且密切观察是否有再狭窄等远期并发症的发生并及时相应处理。

（2）术后需加强营养支持，纠正营养不良，减少并发症风险，提高生活质量。

（3）部分患者术后可能发生胃运动障碍，可给予相应药物刺激胃的蠕动和排空，缓解症状，减少痛苦。

（4）恶性肿瘤进展或复发时，需消化内外科医生、肿瘤内科医生、放射科医生、消化内镜医生等沟通合作，进行多学科的联合监测和治疗。

主任医师总结

（1）诊断思路　基于患者病史及临床症状，即反复恶心、呕吐、腹胀伴体重减轻，查体胃区振水音阳性，结合钡餐造影或CT增强造影及内镜检查可以明确诊断胃流出道梗阻。

（2）治疗

①进行上消化道内镜及影像学检查后明确梗阻性质、程度，根据不同性质、程度的梗阻，结合病情及患者和亲属的意愿，采取针对性的干预手段，如息肉病则行内镜下息肉切除，溃疡病则行球囊扩张术，而恶性梗阻则可考虑应用支架置入姑息治疗或外科手术等，恶性梗阻时往往患者全身状态差，并发症及合并症多，因此更推荐多学科协作制订个性化、合理的治疗方案。

②尽早建立合理的肠内营养通路对病情转归益处显著。

③梗阻解除后应常规进行临床、内镜随访，加强营养支持，提高患者生活质量。

（杨志勇　魏晶晶　庄则豪）