第一节　概述

一、冠心病的定义

WHO和国际心血管病联盟联合工作组1979年提出的冠心病定义为：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，包括急性暂时性的和慢性的损害。目前我国的相关教科书基本沿用此定义。在国际疾病分类中冠心病又名为缺血性心脏病，疾病编码I120-I127。

二、冠心病的诊断分类标准

冠心病具有多种表现形式，主要包括稳定性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死和猝死。上述多种表现形式和临床类型均具有各自的诊断标准。研究冠心病的流行病学首先需要确定将要涵盖的表现形式和采用的诊断标准。冠心病发病率和死亡率的流行病学研究一般仅包括易于诊断且对健康生命危害最大的冠心病急性发作的表现形式，如急性心肌梗死和冠心病死亡，也可能包括急性不稳定心绞痛的病人，但一般不包括隐匿性或慢性非致死性的冠心病病人。而冠心病患病率的流行病学研究则包括所有具有急、慢性冠心病病史的存活病人。

由于不同年代、不同国家和不同学术团体所发布的冠心病诊断或分类标准不完全一致，同时各个国家和地区冠心病的诊断和分类所需要的心电图、影像学或实验室检查的可及性存在差别，这都可能导致冠心病流行病学研究测量上的差异，所以选择或制定统一且适合广泛应用的诊断分类标准对于合理可行地测量冠心病的流行和危害程度，比较不同人群、时间、地域间流行状况的差异，研究危险因素及评价干预策略效果均至关重要。由于流行病学收集人群中冠心病病例的目的、过程与临床冠心病诊治实践有所不同，因此冠心病流行病学研究（也包括药物临床试验研究）采用的冠心病诊断分类标准与临床专业协会发布的冠心病诊断分类标准有一定的差别。

（一）流行病学研究采用的冠心病诊断分类标准

20世纪70年代起，冠心病流行病学逐步自成体系。一些国家和地区，特别是欧洲国家，对冠心病开展了系统的流行病学研究。早期的冠心病流行病学研究主要采用20世纪70年代WHO-欧洲急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）注册研究的标准，其后的研究多采用20世纪80年代WHO-多国心血管病发病率、死亡率和决定因素监测方案（multination monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease project）的标准。这些标准主要依据心肌缺血的症状和病史、心电图特征性的改变、代表心肌损伤的乳酸脱氢酶、谷草转氨酶的升高等对急性心肌梗死或急性冠心病事件进行界定和分类。进入21世纪以来，随着冠心病诊断和治疗方法的进步和普遍推广应用，早期的诊断分类标准已经不能适应目前冠心病流行病学研究的需要。因此，2003年美国心脏病协会预防分会（American Heart Association）、世界心脏联盟（World Heart Federation）和欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology）预防工作组联合发布了适于当前流行病学研究和临床试验研究的新诊断分类标准。WHO在2011年也发布了心肌梗死流行病学研究的新诊断分类标准。与WHO的新标准相比，AHA/WHF/ESC2003发布的标准更为全面和实用。表4-1列出2003年AHA/WHF/ESC流行病学和临床试验研究中急性冠心病的诊断分类标准。这个诊断分类标准将病例按非致死性事件、住院致死性事件和院外致死性事件分类，再进一步依据心肌缺血相关的临床表现、心电图和心肌酶的改变，分类为确定冠心病/AMI事件、可疑冠心病/AMI事件、可能冠心病/AMI事件或非冠心病/AMI事件，在非致死性事件中还包括心绞痛或介入手术相关的冠心病事件。

冠心病诊断分类标准对于冠心病流行病学研究结果的准确性、可靠性和可比性影响较大，只有采取明确和统一的病例诊断分类标准，才能以相对无偏的数据为基础描述疾病的危害程度、比较疾病在不同人群、不同时间和不同地域的分布差异、研究病因/危险因素和评价有效的预防干预措施。因此，在进行冠心病流行病学研究时，特别在分析人群、时间和地域间的分布差异时，应尽量纠正因采用不同的诊断分类标准而导致的不可比性。

（二）临床采用的冠心病诊断分类标准

临床对冠心病的分类和定义简述于表4-2。临床实践中采用的冠心病诊断方法较多，但金标准是冠状动脉造影。冠心病临床研究大多采用临床冠心病的诊断分类标准。

（三）流行病学研究与临床实践中的冠心病诊断区别

冠心病流行病学研究采用的冠心病诊断方法和临床实践对冠心病的诊断方法的主要区别如下：①临床冠心病病例的诊断是在病人就诊期间或住院早期，依据发病当时的现病史、体格检查和辅助检查的综合信息而得出，而流行病学研究对冠心病病例进行诊断和分类一般是在病人出院或死亡之后，依据其发病期间获得的相关信息得出。②临床实践需要面对各种急、慢性类型的病例，而冠心病流行病学研究一般仅关注对生命健康危害最大且易于确定诊断的急性冠心病病例，一般不包括慢性隐匿型缺血病例、非致死性的慢性稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死的病例。③临床将冠心病分成稳定性心绞痛、不稳定心绞痛、ST段抬高AMI和非ST段抬高AMI，以此指导治疗。而冠心病流行病学研究的分类为确定性冠心病/AMI事件、可疑或可能的冠心病/AMI事件和致死和非致死性事件，以此计算发病率、死亡率和病死率。④临床将冠状动脉造影作为冠心病诊断的金标准，而流行病学研究则要求诊断方法方便且具有普及性，一般不采用冠状动脉造影诊断和一些心脏负荷试验的诊断结果，但对标准化程度要求较高，对典型和不典型的临床症状有明确的定义和分级，对心电图采用易于标准化的ECG明尼苏达编码诊断。⑤临床实践一般仅面对到医院的冠心病病人，不包括死于院外的冠心病病人，而流行病学研究则需要包括死于院外的冠心病病例。