第二节　流行特征

一、死亡顺位、死亡率和变化趋势

1990年以前，全球总的疾病状况被形容为黑匣，缺少科学、全面的数据和评价。Lopez等多名流行病学学者1990年出版的《全球疾病负担》（Global Burden of Disease）首次依据科学的评估和修正方法系统的提供了全世界疾病相关的信息。2006年和2012年，其中一些科学家再次合作，分别发表了《全球疾病负担和危险因素》和《2010年全球疾病负担的系统分析》的报告，这些报告对评价冠心病在全球危害健康疾病中的位置有重要的参考价值。

根据Rafael Lozano等2012年发表的报告，2010年全世界冠心病（缺血性心脏病）年龄标化死亡率为105.7/10万，总的死亡人数为703万，是全球首位的死亡原因，与1990年相比，2010年全球冠心病总死亡人数增加了35%。

WHO官方网站公布的193个成员国近期的冠心病年龄标化死亡率是依据2008年各成员国上报的死亡率数据计算。在193个成员国中，男、女冠心病年龄标化死亡率最高的国家是乌克兰，分别达496.9/10万和308.1/10万，最低是太平洋岛国基里巴斯，仅为17.7/10万和6.2/10万。中国人群男女冠心病年龄标化死亡率分别为84.5/10万和74.4/10万，在193个国家中从低到高排序，男性位于第34位，女性位于第82位。

虽然冠心病是全球总死因分析的首位死因，但不同地区有较大差别，比如在东亚和太平洋地区，冠心病是第三位死亡原因，在非洲撒哈拉地区是第八位死因。冠心病死亡率在世界不同国家和地区、不同人群（包括不同种族、男女和不同年龄）存在明显分布差异，表4-3选择性的比较了从冠心病高死亡率、中等死亡率和低死亡率国家男女人群的冠心病年龄标化死亡率。可以看出，一些发展中国家的冠心病死亡率已经明显高于发达国家，男性的冠心病死亡率明显高于女性。冠心病的死亡率随年龄增高明显增加，也是其流行病学分布特征之一。

冠心病死亡率随时间的变化趋势在不同国家、人群明显不同。大部分发达国家人群冠心病死亡率从20世纪60年代末期开始明显下降，而包括中国在内的一些发展中国家冠心病死亡率却呈现明显上升趋势。人群冠心病死亡率的变化受冠心病发病率和病死率的双重影响，发病率的上升和病死率的上升都可导致死亡率的上升。冠心病发病率的变化主要受人口老龄化和危险因素水平改变的影响，而病死率的变化则主要与医疗救治水平相关。根据预测研究的结果，在未来20年，冠心病将持续为全球死亡人数最多的疾病，其中大部分死亡发生在发展中国家；在2020年之前，发展中国家冠心病死亡率可能呈持续上升趋势。

根据全国疾病监测系统近期的报告，冠心病在中国城市和农村居民的死因顺位中均排在第三位，死亡人数低于恶性肿瘤和脑血管病，冠心病死亡在城市居民中，占总死亡的15.9%，占心血管病死亡的35.2%，占心脏病死亡的75.8%；在农村居民中，占总死亡的13.4%，占心血管病死亡的31.9%，占心脏病死亡的76.6%。我国每年冠心病死亡人数在100万～110万，约占全球冠心病死亡人数的15%。表4-4列出2009年我国城乡男女居民冠心病死亡率（包括急性心肌梗死死亡和其他冠心病死亡）。

冠心病死亡率随年龄增长而快速上升。城乡男性各个年龄组死亡率均高于女性；城乡男性人群各个年龄组之间冠心病死亡率差别不明显，但城市女性各个年龄组冠心病死亡率普遍高于农村女性。

近年来，我国人群冠心病死亡率呈明显上升趋势，随着人群老龄化和目前危险因素的上升趋势，我国冠心病死亡率的上升趋势将持续。

二、发病率及变化趋势

冠心病发病率一般指急性冠心病发作在人群中的年发病率。计算发病率需要获得每年致死性和非致死性（存活）的冠心病急性发作病例数和当年的平均人口数，对危害程度的评价较死亡率更为准确。但目前多数国家尚未实现住院和急诊发病信息的常规收集系统与死亡信息系统的对接，因而难于对冠心病的发病率进行常规监测，只有一些局部地区通过对固定人群进行长期监测获得的发病率数据。目前最大的国际范围冠心病发病率的研究是WHO多国心血管病和MONICA研究。这项研究覆盖21个国家的38个地区，对近600万35～64岁的人口进行了长达十年的急性冠心病事件发病率、死亡率、相关危险因素和医疗救治状况的综合监测研究。MONICA研究是国际冠心病流行病学研究的里程碑。

根据MONICA研究发表的数据，冠心病发病率存在明显的国家和地区差异。表4-5列出MONICA研究各国35～64岁人群急性冠心病10年（1984～1993年）的平均年发病率。其中男女冠心病发病率最高的地区为芬兰北卡省和英国的格拉斯哥的人群，分别为835/10万和265/10万；男女冠心病发病率最低的地区均为中国北京，仅81/10万和35/10万，和发病率最高的国家地区相比，男性相差10.3倍，女性相差7.6倍。各个国家地区男性的冠心病发病率均明显高于女性。冠心病发病率随年龄增加明显升高。

全国范围的冠心病发病率的流行病学研究是20世纪80年代MONICA方案在中国的扩展研究（Sino-MONICA）。这项研究采用标准化的方法对我国16个省市约500万居民冠心病发病率进行了监测，第一次获得我国多地区35～64岁居民冠心病发病率的数据。根据这项研究发表的数据，我国20世纪80年代后期35～64岁人群急性冠心病发病率总体处于较低水平但存在较大地理分布差异，男性人群急性冠心病事件发病率最高的是山东青岛，达109/10万，发病率最低的是安徽滁州地区，为3/10万，女性人群冠心病发病率最高的是黑龙江和福建福州地区，均为40/10万。［20］我国对急性冠心病事件发病率长期持续监测的资料仅限于MONICA在北京地区的研究人群，这个研究人群的监测包括了65～74岁的老年人群，急性冠心病事件年龄标化发病率从20世纪80年代中期至90年代末期有明显的上升趋势。

随着健康相关信息技术的发展和电子病历系统的普及和规范，一些国家开始从常规住院信息和常规死亡信息系统获得急性冠心病发病病例，在评价其可靠性和准确性的基础上估计人群冠心病发病人数和发病率。我国北京地区已开始尝试采用常规数据收集系统获得冠心病的发病数据，对人群冠心病进行长期监测。根据新近发表的数据，2007～2009年，北京地区25岁以上居民冠心病年龄标化发病率男性分别为205/10万、222/10万和228/10万，女性分别为158/10万、169/10万和171/10万，发病率呈明显上升趋势。

根据一项中国人群冠心病发病率预测的研究报告，从2010～2030年，由于老龄化和主要危险因素的上升趋势，中国人群冠心病发病率和发病人数将明显增加，如果主要危险因素的上升趋势无明显改善，到2030年，男性急性冠心病发病率可能达到400/10万，女性可能达到250/10万。

三、病死率

冠心病病死率代表冠心病对生命的危害程度。由于冠心病急性发作期间首要的死亡原因是心肌缺血导致的恶性心律失常，很多病人来不及到达医院就已经死亡（死亡地点包括家中、工作场所、路途、急救车等），或即使到达医院也常常来不及住院就死于急诊室。因此，冠心病病死率的计算必须包括院外死亡、急诊室死亡和住院期间死亡的病例。在AHA/WHF/ESC更新的流行病学冠心病诊断分类标准中特别增加了冠心病院外死亡的界定标准（表4-1）。

目前绝大多数国家仅常规监测冠心病住院病人的病死率。国际最大规模包括院外死亡的冠心病病死率的流行病学数据也来源于的MONICA研究。近20年来，随着冠心病救治方法不断更新，特别是以经皮冠状动脉介入治疗技术为基础的AMI再灌注治疗技术的普及应用，住院病死率已经明显下降，但较少研究报告院外死亡的变化。

根据以往发表的冠心病病死率国际间比较的数据，急性冠心病事件28天病死率（包括住院、急诊室和院外死亡）的平均水平（多国病死率的中位数），男性为49.4%，女性为51.3%；男女冠心病病死率最高的人群是波兰华沙和中国北京人群，分别为60%和70.3%；男女病死率最低的人群是冰岛和加拿大人群，分别为34.6%和33.6%。在死亡的病例中，男性平均83%死亡发生在发病后的24小时，平均66%的死亡发生在医院外，女性平均81%死亡发生在发病后的24小时，平均63%的死亡发生在医院外。

我国2010年急性心肌梗死病人的住院期病死率（住院时间平均11.5天）为10%，城市医院急性心肌梗死病人的住院期病死率（住院时间平均11.8天）为10.1%，县医院急性心肌梗死病人的住院期病死率（住院时间平均10.3天）为9.4%。根据北京地区的研究报告，急性冠心病事件死亡者2/3死于院外，总的病死率高达63.7%。到达医院后（包括在急诊室的死亡）的病死率为39.3%。75.2%的死亡发生在发病后的24小时内，36%的死亡发生在发病后1小时内。所以，降低急性冠心病事件病死率的关键是提高院外心肺复苏的能力，缩短发病-获得救治的时间。