第一节　概述

一、甲状腺癌的组织病理学分类及临床特征

常见的甲状腺癌按组织学特征分为四类：乳头状癌、滤泡癌、未分化癌和髓样癌，前三者来源于滤泡上皮细胞，约占所有甲状腺癌的95%，髓样癌来源于滤泡细胞周围产生降钙素的C细胞。乳头状癌和滤泡癌分化程度高、预后较好，因此统称为分化型甲状腺癌。根据WHO的分类原则，除上述四种类型外，甲状腺癌还包括黏液表皮样癌、黏液癌以及与胸腺相关肿瘤等一些罕见类型。

（一）乳头状癌

乳头状癌（papillary thyroid cancer）的肿瘤组织呈乳头状生长，癌细胞核表现为毛玻璃样核、核沟及核内包涵体。乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤类型，占大多数国家或地区所有甲状腺癌的60%～80%（表12-1），该类癌占总甲状腺癌的构成比近年来有所增加，部分原因可能是高频超声（7.5～10MHz）技术的发展和普及，在临床诊断中发现了更多的乳头状微小癌（乳头状癌的亚型）。乳头状癌的发病高峰年龄为30～40岁，女性发病率是男性的3～4倍，但50岁以后，发病率性别差异明显缩小。乳头状癌恶性度较低，在欧美人群中，乳头状癌5年和10年总生存率分别可达96%和93%。

（二）滤泡癌

滤泡癌（follicular thyroid cancer）的滤泡上皮较正常滤泡细胞肥大，细胞异型性大而广泛，核/浆比例增大，染色质深染，可见核分裂，尤其是在分化较差的滤泡癌中核分裂更明显，但仅从组织学形态上较难与良性甲状腺腺瘤区分。滤泡癌是甲状腺第二位常见的恶性肿瘤类型，占所有甲状腺癌的10%～40%（表12-1）。该类型癌发病的高峰年龄为40～60岁，女性发病率约为男性患者的3倍。滤泡癌恶性程度较低，预后较好，欧美人群中5年和10年总生存率分别为91%和85%。

（三）未分化癌

未分化癌（anaplastic thyroid cancer）为滤泡上皮细胞来源的间变性癌，无统一的组织学形态，它的组织特征更近似软组织肉瘤，因此也常被称为肉瘤样癌。在大多数国家和地区，未分化癌的构成比通常不到总甲状腺癌的10%（表12-1），多发于60岁以上的老人，男女发病率比例约为1∶1.5。由于未分化癌对周围组织的浸润比其他类型甲状腺癌广泛，因此疾病进展快，预后也是最差的，病人常在确诊后数月内死亡，该肿瘤的5年生存率低于10%。

（四）髓样癌

髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）组织学形态差别较大，多由片状、梁状等多角形或胖梭形细胞排列成巢状、腺管或滤泡结构，约80%的髓样癌可见细胞间质中有淀粉样物质沉着。髓样癌通常占全部甲状腺癌的3%～10%（表12-1）。Horn于1951年首先对髓样癌进行了描述，1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌，并命名为髓样癌。该类型的癌可发生于任何年龄，且无明显性别差异，大多数癌是散发的，但也有10%～25%为遗传性髓样癌。遗传性甲状腺髓样癌分为家族性甲状腺髓样癌（family MTC，FMTC）和2型多发性神经内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN2）。后者由酪氨酸激酶受体（receptor tyrosine kinase，RET）基因突变所致，包括MEN2A和MEN2B两种亚型。髓样癌是甲状腺中度恶性的肿瘤，总体5年生存率为80%～87%，10年生存率为65%～78%。

（五）甲状腺癌的特殊亚型

近年来，甲状腺低分化癌与分化型甲状腺癌的几个特殊亚型，因其预后比其他分化型的甲状腺癌差，而成为甲状腺癌临床病理研究的重点。

1.低分化（岛状）甲状腺癌

低分化（岛状）甲状腺癌是一种罕见的甲状腺癌，在很长时间内被认为是滤泡癌的一个亚型，但它在组织学形态和生物学行为方面均有别于上述四个经典类型的甲状腺癌，2004年WHO肿瘤分类将其分离出来作为一个独立的新病种。低分化甲状腺癌的形态学和生物学特征介于分化型与未分化甲状腺癌之间，易发生淋巴结和远处器官转移，由于它的转移灶对放射性碘常不能摄取和蓄积，总体预后较分化良好的癌差。

2.甲状腺Hürthle细胞癌

甲状腺Hürthle细胞癌是滤泡癌的特殊类型，占滤泡癌的15%～20%，因其细胞呈较强的嗜酸性而区别于其他的滤泡癌。Hürthle细胞对放射性碘的蓄积能力缺失或不足，因此其治疗效果较差。Hürthle细胞癌总体5年和10年生存率分别为85%和70%，若发生远处转移，则5年生存率下降至60%。

3.高细胞变异型乳头状癌

高细胞变异型乳头状癌的细胞呈柱形，高度是宽度的2倍，提示该类癌细胞的侵袭性更强。高细胞变异型甲状腺癌的复发率和死亡率均较典型的乳头状癌高。

二、甲状腺癌的诊断及治疗

（一）甲状腺癌的诊断

常用的甲状腺癌影像学检查方法有高频超声、CT和磁共振，应用最广泛的是超声检查。超声检查具有经济、操作简单快捷、无电离辐射、可发现小甲状腺结节的优点，采用高频探头（7.5～10MHz）甚至可以显示2～3mm的小病灶，但是超声检查的特异度不高，检测到的微小结节常难以确定其良恶性。因此，当超声发现甲状腺结节最大径大于1cm但无法区分良恶性时，应借助于细针穿刺（fine needle spirtion，FNA）进行诊断。在欧美国家，在超声引导下进行甲状腺结节细针穿刺的细胞学检查已作为术前甲状腺结节诊断的金标准，但由于这一检查需要在B超定位下进行，且对细胞学诊断的医师有较高要求，因此该项检查技术在我国尚未普及。

甲状腺癌目前还没有公认的肿瘤标志物，但随着分子生物学的发展，研究者们一直致力于寻找一些实验室检测指标来辅助甲状腺癌的诊断及预后判断，其中应用较多的是：①甲状腺球蛋白（Tg），它是甲状腺滤泡上皮分泌的糖蛋白。近年来很多学者认为，血清Tg含量与分化型甲状腺癌的组织大小及疾病发展有明显关系，在传统的影像学及体格检查有明显表现之前，Tg含量就逐渐升高，可通过测定血清Tg含量辅助判断甲状腺癌的发生发展。但是，血清Tg升高也常见于甲状腺肿和甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）等良性病变，因此，血清Tg的应用价值更多地体现在已接受甲状腺全切或近全切的分化型甲状腺癌患者的随访中，若随访过程中发现Tg含量增高提示有残留肿瘤组织或复发的可能。②血清降钙素，由甲状腺滤泡旁细胞合成及分泌，是甲状腺髓样癌较敏感且特异的肿瘤标志物，表达强度与肿瘤分化程度和侵袭生长能力有关，有研究提示对甲状腺结节患者进行血清降钙素检测有利于早期诊断髓样癌，但大部分研究认为血清降钙素测定在甲状腺髓样癌术后疗效观察，肿瘤复发和远处转移的监测上意义更大。

（二）甲状腺癌的治疗

目前我国对甲状腺癌患者的治疗主要参照美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年发布的临床实践指南。其中，外科手术切除、131 I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是目前国际上公认治疗分化型甲状腺癌的最理想的方案。1 31 I是碘的同位素，碘敏感的甲状腺癌细胞摄取1 31 I后，能被131 I发射出的高能β射线直接杀灭，1 31 I治疗对甲状腺癌手术后残留灶或复发转移灶都有很好的疗效。131 I治疗后的患者需终身服用甲状腺素（如优甲乐）替代治疗，以补充人体正常的生理需要，且抑制肿瘤复发。

甲状腺髓样癌来源于C细胞，不能摄取碘，因此该类型的癌对放射性碘治疗不敏感，手术仍是治疗原发灶和局部转移灶的首选方法。手术治疗再结合高能X射线、60 Co的γ射线和高能电子进行体外照射治疗，可降低肿瘤的复发率。未分化甲状腺癌因其侵袭性非常强，生长速度和转移速度非常快，预后较差，至今仍没有有效的治疗手段。

此外，甲状腺癌的分子靶向治疗和介入治疗等作为辅助治疗方式在临床上也有一定的应用。