第三节　腹后壁的血管和神经

一、腹后壁的血管

腹后壁的血液供应来自肋下动脉和腰动脉。

(一)肋下动、静脉

1.肋下动脉

是胸主动脉的最下一对分支，越过第12胸椎体，行向外侧，经内脏大、小神经和交感干后方，伴随肋下神经穿过腰肋外侧弓进入腹后壁，经过腰方肌与肾之间，右侧经升结肠后方，左侧经降结肠后方，穿过腹横肌及其筋膜，沿腹内斜肌深面前行，达腹前壁穿过腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉的分支吻合。肋下动脉在腹内、腹横肌之间与腰动脉吻合。做腰上三角切口时，肋下动脉常被切断。

肋下动脉起始处发出后支，通过由肋颈、椎体和肋横突上韧带围成的间隙后行，并发出脊支。脊支经椎间孔进入椎管，分支供应椎骨、脊髓及其被膜，并同邻位和对侧的脊动脉支吻合。发出脊支后，后支伴第12胸神经后支越过横突，进入腹后壁，分为肌支和皮支，肌支分布到腰方肌和竖脊肌。

2.肋下静脉(subcostal vein)

与肋下动脉伴行。右肋下静脉与同侧腰升静脉会合，注入奇静脉;左侧肋下静脉与同侧腰升静脉会合注入半奇静脉。

(二)腰动、静脉

1.腰动脉(lumbar arteies)

一般为4对，平对相应的腰椎体，起自腹主动脉后壁，有时可见第5对细小的腰动脉，发自骶正中动脉，但通常为髂腰动脉的腰支代替。也有时第5腰动脉起自腹主动脉，并分出骶正中动脉。

腰动脉贴腰椎体穿腰大肌腱弓行向后外侧方，经过腰干的后方，走行至相邻横突之间，进入腹后壁。右腰动脉在下腔动脉的后方通过，且第1、2右腰动脉行经乳糜池和膈肌右脚的后方;左侧的第1腰动脉经膈肌左脚之后。此后，左、右腰动脉都在腰大肌和腰丛的后方行向外侧，越过腰方肌。在腰方肌的外侧缘，腰动脉穿过腹横肌起始腱膜，进至此肌与腹内斜肌之间，相互间以及同下位肋间后动脉、肋下动脉、髂腰动脉、旋髂深动脉和腹壁下动脉之间进行吻合。腰动脉同肾动脉之间在肾脂肪囊内的吻合，是肾动脉闭塞时向肾提供侧支循环的重要途径。

各腰动脉在椎间孔的前外侧分为数支，其中以前支、后支和脊支较为恒定。前支即为腰动脉干的延续。脊支细小，1～4支不等，经椎间孔入椎骨，分布和吻合情况与肋下动脉脊支相同。后支管径较粗，有时甚至大于前支，在横突间分为升、降肌支，升肌支沿横突根部下缘转向内侧，分出关节上、下动脉，分布于竖脊肌内侧份、横突棘肌、棘突间肌、椎弓及其突起等;降肌支分布于竖脊肌、横突间肌和横突等。升、降肌支吻合丰富，这是腰区手术时出血多、止血难的原因之一。但是很少与对侧的相应支形成吻合，故椎旁肌的血液供应为单侧性。将腹后壁内侧份(自后正中线至竖脊肌外侧缘)纵分成内侧半和外侧半时，内侧半小部分由升肌支供血，大部分由降肌支供血。而外侧半几乎都是由腰动脉前支在横突尖附近向后发出的外侧肌支所供养。

2.腰静脉(lubmar veins)

有4～5对，汇集腹后壁和腹前外侧壁的静脉血，与腹壁的其他静脉相交通。腰静脉在接近脊柱处同椎静脉丛的静脉支相通，由于腰静脉和椎静脉丛均无瓣膜，在特定的压力下血液可向任一方向流动，故肿瘤细胞可经此途径转移到脊柱甚至脑部，而无须先累及肺。

第5腰静脉汇入髂总静脉，第3、4腰静脉在相应椎体的前面前行，汇至下腔静脉后面;第2腰静脉可汇入下腔静脉或腰升静脉，有时则汇入第3腰静脉;第1腰静脉较少直接汇入下腔静脉，最常见汇入腰升静脉，或循第1腰椎体侧面前行，最终汇入奇静脉，也可转行向下，汇入第2腰静脉。第1、2腰静脉之间，以及与对侧静脉之间常有联系，并且经由位于上位腰椎体的静脉丛，同左右奇静脉有联系。

腰升静脉连接髂总静脉、髂腰静脉和各腰静脉。此静脉居腰大肌后方，横突根的前方，上端与肋下静脉相连成干，沿第12胸椎体侧面转向前行，经膈脚深面上行入胸腔，称为奇静脉或半奇静脉。

二、腹后壁的神经

腹后壁的躯体神经主要来自第1～5腰神经，也有部分来自最下一支胸神经即第12胸神经。

(一)第12胸神经

与其他脊神经相同，第12胸神经在椎间孔内前邻椎间盘和椎体部分，后接关节突及椎间关节。在发出脊膜支后立即分为前支和后支。

脊膜支亦称脊膜返神经或窦椎神经，每侧2～4支。各支接受从邻近的灰交通支或直接自胸交感神经节发出的一或几支交通支，绝大部分返行，常随血管经椎间孔再入椎管，行经脊神经节前方时发出横支、升支和降支，分布于硬脊膜、血管壁和椎管前外侧壁的骨膜、韧带及椎间盘。有时，一些细小的脊膜支也通过脊神经节后方，分布至后方的硬脊膜、骨膜和韧带等;其他的则向前抵达后纵韧带。脊膜支含感觉纤维或交感神经纤维。

后支紧靠肋横突关节行向后方，分为内侧支和外侧支。内侧支自椎间关节和肋横突上韧带及横突间肌之间走出，主要支配多裂肌和最长肌。偶尔有细支分布于中线处皮肤。外侧支穿过最长肌，或从最长肌的深方通过，支配该肌，并发出皮支沿肋角处穿下后锯肌及背阔肌下行，在发一小支沿髂嵴行向内侧以后，下行至臀区前份皮肤。

前支即肋下神经，伴肋下动脉沿第12肋下缘走行，经外侧弓状韧带后方及肾与腰方肌上份之间，穿腹横肌起始腱膜后在腹横肌、腹内斜肌间前行。肋下神经同髂腹下神经有交通，并发支支配锥状肌。肋下神经的外侧皮支穿过腹内斜肌和腹外斜肌，发一小支至腹外斜肌的最下位肌齿，本干约在髂前上棘后方5cm处越过髂嵴，分布于臀区前份皮肤，分布于臀区前份皮肤。某些小支还可抵达股骨大转子平面。

(二)腰神经

各腰神经也在出椎间孔后发出脊膜支，并很快分为前支和后支。脊膜支的走行、分布与第12胸神经的脊膜支相同。

腰神经后支很短，不足1cm，起始后向后行经上关节突和横突根部上缘之间的骨纤维孔，分为内侧支和外侧支。内侧支绕下位椎骨的关节突，分布到背部深层的肌肉、韧带和椎间关节，其行程贴近骨面，纤维结缔组织和骨膜往往将其固定在骨管或骨纤维管内，腰背部运动体位不当引起的劳损和脊柱周围软组织的病理改变，均可使腰神经后支的内侧支遭受挤压，从而产生腰痛。第1～3腰神经后支外侧比较粗，除分支支配竖脊肌之外，还组成臀上皮神经。臀上皮神经在竖脊肌外侧缘穿出胸腰筋膜，向下跨越髂嵴，分布到臀部皮肤。

腰神经前支较长，离开椎管间孔后，有交通支与腰交感干相连，随即进入腰大肌深面，发出肌支分布到腰方肌、腰大肌和横突间肌。第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的上部组成腰丛，而第4腰神经前支的下支与第5腰神经组成腰骶干，参与骶丛组成。

(三)腰丛

腰丛位于腰椎横突前方，腰方肌内侧，腰大肌深面和外侧。腰丛由L1～3腰神经前支和部分L4腰神经前支组成，尚有部分T12胸神经前支参加组成。上述各支均发出肌支支配腰大肌和腰方肌，各支在参与腰丛组成以前，通过灰交通支接受交感神经节后纤维，这些交感神经节后纤维随腰丛的分布到皮肤的汗腺和立毛肌。

腰丛的分支分布到腹壁、盆壁和下肢。

1.髂腹下神经(iliohypogastric nerve)(T12、L1)

主要来自第1腰神经前支，部分来第12胸神经前支，由腰大肌外缘穿出，斜跨腰方肌与肾下部之间，于髂嵴上方穿腹横肌后部，在腹横肌与腹内斜肌之间，分为两支:前支行于腹内、外斜肌之间，发出肌支支配二肌，在皮下环上方穿出腹外斜肌腱膜，分布到腹前下壁的皮肤;外侧支在髂嵴上方穿出腹外斜肌，分布到臀部和大腿外侧的皮肤。

2.髂腹股沟神经(ilioinguinal nerve)(T12、L1)

与髂腹下神经共干或单独，穿出腰大肌外缘，行于髂腹下神经稍下方，分支支配三层阔肌，有时其末支并入髂腹下神经而消失，有时末支伴随精索穿皮下环浅出，分布到腹股沟区、耻骨联合上方和阴囊或大阴唇的皮肤。

3.生殖股神经(genitofemoral nerve)(L1～2)

由腰大肌前方穿出，沿腰大肌前面下降，在髂总血管外侧分为两支，股支和生殖支。

股支又称腰腹股沟神经，沿髂外血管外侧下行，经腹股沟韧带深面，在股血管外侧，行于股血管鞘内，至腹股沟韧带下方，穿股鞘前壁和阔筋膜分布至股三角皮肤。

生殖支又称精索外神经，于髂外动脉外侧下降，经腹股沟管深环进入腹股沟管，沿精索及其被膜下行，分支支配提睾肌和阴囊或大阴唇皮肤。

4.股神经(femoral nerve)(L2～4)

穿腰大肌内侧行向外下方，在腰大肌与髂肌之间下行，达腹股沟韧带深面，在股动脉和股鞘外侧，经肌腔隙进入大腿，分支支配腰大肌和髂肌。

5.股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve)(L2～3)

穿腰大肌外侧缘，在髂肌表面行向外下方，在髂前上棘内侧，穿腹股沟韧带深面至大腿，分布于大腿外侧皮肤。肥胖患者可因腹部皮下脂肪过分堆积，下坠压迫腹股沟韧带，致使腹股沟韧带深方的股外侧皮神经受压，导致股痛性感觉异常，患者自觉大腿外侧下部麻木刺痛，站立时尤甚，患者往往不愿长久站立，宁可屈大腿以缓解症状。切除腹前壁过多脂肪，解除压迫即可达到治疗目的。

6.闭孔神经(obturatornerve)(L2～4)

在腰大肌内下行，在小骨盆入口平面由内侧离开腰大肌，跨骶髂关节前方，在髂内血管和输尿管外侧进入小骨盆，行走在骨盆侧壁的腹膜外脂肪组织内，随闭孔血管穿过闭孔，离开盆腔后分布至大腿内收肌群、髋关节和大腿内侧皮肤。闭孔神经行于骨盆侧壁，在清扫盆腔内淋巴结时容易损伤;产妇胎头入盆难产时，可因持续压迫而损伤。闭孔神经损伤时，大腿内收困难。

7.腰骶干(lumbosarcral trunk)(L4～5)

由第4、5腰神经前支组成，第4腰神经前支在第5腰神经前方，腰大肌内侧下降，会合第5腰神经前支，跨过骶骨翼，会合第1骶神经，参加骶丛的组成。