第一篇　历史与现状

第一章　子宫肌瘤诊治发展史

从猿猴进化至人类，有关子宫肌瘤的最早记载无法知晓，但从可查阅的有关文献记载至少已有两千余年历史，可见人类对子宫肌瘤这一千年古病早已有所了解。然而正如本书前言中所述“妇科第一瘤——子宫肌瘤，目前虽治法繁杂，难以择优而是”，仍是医学上应予重视的问题。

两千余年来，对子宫肌瘤的诊治也并非完全停滞或原地踏步，只是进展未臻人意，但在研究上、诊治上仍有进展，理念上也不断改善，逐渐向人性化、微创化、无创化方向探索和发展。进一步对子宫肌瘤的深入研究并继续寻求更好的诊治方法，必需全面了解和认识子宫肌瘤诊治发展过程。了解过去，总结现在，全面评估，继续面向未来。

一、古代对子宫肌瘤的认识和治疗

早在两千余年前(大约东周～西汉)，祖国医学虽未将此病专门命名为“子宫肌瘤”，但在战国时代(公元前770年)《灵枢》中已有关于子宫肌瘤的记载。以后便没有再出现子宫肌瘤的专门病名，而是将其混杂于各种名目繁多，令人不得要领的“五积六聚七癥八瘕”之中。

回首浩瀚的中医典籍，秦汉时代(公元前475年～公元前200年)“神农本草经”药物典籍中，记录治疗癥瘕功效的药物，如卷柏、丹参、龟甲、鳖甲、乌贼骨、大戟、桃仁等二十余种中药能活血化瘀、软坚散结，许多至今仍是中医在治疗子宫肌瘤时频频使用的主要药物。

汉代(公元前200年左右)张仲景(“中国的希波克拉底”，活跃在公元170年前后)在《金匮要略》中把桂枝茯苓丸作为治疗子宫肌瘤的第一方剂，现今已被制作成便于服用和携带、深受许多子宫肌瘤患者欢迎的中成药，广泛应用于临床。

南北朝(公元500余年)，姚僧垣在《集验方》中已有巨大子宫肌瘤的描述:妇人脐下结坚，大如杯升，月经不通，寒热往来，此为癥乞，不可疗。

隋朝(公元500年)，巢元方在《诸病源候论》中对子宫肌瘤的不孕症和月经失调也有描述:如女子的积聚、病积，经久则令无子……，结牢恶血不除，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎状……

此外，唐朝(公元600年～900年)、宋朝(公元960年～1279年)、清朝(公元1616年～1911年)对子宫肌瘤的积聚癥瘕均有记载和丰富的诊治经验，甚至我国古代寺庙中的僧侣也有能药物治疗妇科病者，称为“寺庙中诊治妇科病”，实际也与国外早期宗教及僧侣的医学治病一样，都以药物治疗而或多或少带有宗教迷信，甚至愚昧。

国内外古今各国药物治疗子宫肌瘤的同时，对月经血的处理也有不断的发展和变迁，从破布、破棉絮、香灰袋、草纸、布垫子、月经带、卫生巾到卫生护垫、卫生棉塞等，对妇女月经期保健卫生也有相应的发展。

二、药物治疗

古今中外药物治疗子宫肌瘤历史悠久，仍延用至今。对子宫肌瘤尚未达到手术指征，但有症状和个体要求时，如月经量多、经期延长、有压迫症状、年龄较大临近绝经、年轻需生育，或不愿手术者，或术前准备、纠正贫血、缩小肌瘤体积利于手术及缩小手术切口，年龄较大者或月经量多者的减少子宫出血或用于围绝经期者，且已除外恶变者，均仍需使用药物治疗。

(一)中医药治疗

现今常是西医确诊后使用中药治疗，中药以汤药煎服为主，患者须长年服用;也有中成药可选。目前国内经批准生产用于治疗子宫肌瘤的中成药有桂枝茯苓胶囊和宫瘤清胶囊。

针刺与艾灸也在我国广泛传播，甚至近代西方国家也有深入研究，一些医生把针灸作为止痛手段，对癥瘕等也有效。针刺，由银、金或铁制成，普通或加热的细针刺入皮肤治疗多种疾病，也包括现代所称的子宫肌瘤的相关症状，促进气血运行，去除瘀阻。

中医辨病、论治和辨证治，保守治疗以消瘤和对症为主。西医认为是控瘤、缩瘤和对症治疗，但已存在的肌瘤除手术外不可能以药物消涂，且中医学在对肌瘤的客观检查、测量肌瘤大小及瘤体缩小百分比等方面与西医有异。

(二)西医药物治疗

1.睾酮衍生物(达那唑、孕三烯酮)及雄激素(甲基睾丸素、丙酸睾丸酮)

多用于年龄较大者或月经量多者的子宫出血，或用于围绝经期者。认为雄激素有对抗雌激素的作用，而实际主要是作用于子宫血管的平滑肌，加强其收缩，起到减少出血的作用。另有促进蛋白合成作用，对改善性欲有帮助。易出现男性化的副作用，因此，每个月经周期剂量应小于300mg。

2.维生素疗法

20世纪50年代苏联介绍对小的子宫肌瘤用此法治疗。依据是:维生素A可减弱雌激素对子宫的刺激作用;维生素B、C、E可调节女性激素代谢。用法:维生素B1( 10mg，每日1次)，月经前半期应用;维生素A( 15万～20万U，每日1 次)、维生素C( 0. 5g，每日2次)、维生素E( 100mg，每日1次)，月经后半期应用，连用6～12个周期。

3.促性腺激素释放激素激动剂( gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa)

为国外用于子宫肌瘤治疗的主要药物之一，可抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素降至“去势”水平，又称药物性卵巢切除术。使子宫肌瘤缩小，达到治疗目的——控制症状、纠正贫血等;也可作为术前准备用药，减少术中出血，减小手术切口等，但价格昂贵。主要不良反应为低雌激素症状和骨质疏松等。

(三)近年在开发和(或)试用中的药物

1.左炔诺孕酮宫内缓释系统( levonorgestrelreleasing intrauterine device，LNG-IUD)

可使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜样变，内膜变薄，用于治疗子宫肌瘤合并月经过多者，子宫可缩小，但肌瘤不缩小。可作为辅助治疗。

2.口服避孕药

虽有广泛研究，但分歧仍大。可减少月经量，但肌瘤不缩小，可作为辅助用药。

3.孕激素拮抗剂(米非司酮)

通过与孕酮相似的结构竞争孕激素受体( progesterone receptor，PR)，抑制孕激素活性，继而引起黄体溶解，致体内孕酮和雌二醇水平下降。同时影响下丘脑-垂体-性腺轴，诱发闭经和促使子宫肌瘤萎缩。1980年法国Roussel Uclaf公司合成孕激素拮抗剂——米非司酮( RU486)，有抗孕激素和抗糖皮质激素作用。现已知孕激素与子宫肌瘤的发生发展密切相关，故该药也用于子宫肌瘤的治疗。对围绝经期患者有促进绝经进程、抑制子宫肌瘤生长、改善症状、控制和缩小子宫肌瘤、缓解疼痛等作用。国产的米非司酮因知识产权问题不能称RU486，只能称为米非司酮，用于停经＜49天的药物流产，但实际临床也用于治疗子宫肌瘤。米非司酮虽有缓解症状等作用，但停药后症状有反弹。因价格低廉，国内使用较多。

4.选择性雌激素受体调节剂( selective estrogen receptor modulator，SERM)

临床口服制剂有他马昔芬、雷诺昔芬，低浓度可抑制子宫平滑肌细胞生长，高浓度则反之。

5.孕激素受体配体( J867)

可下调表皮生长因子、胰岛素生长因子和转化生长因子及其受体的表达而抑制子宫肌瘤生长、减少血流、缩小子宫和子宫肌瘤体积。

6.芳香化酶抑制剂( aromatase inhibitors，AIs)

主要有阿那曲唑、来曲唑，可通过抑制芳香化酶，阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化，降低体内雌激素水平。可缩小肌瘤、缓解症状、减少月经量，又能避免因雌激素缺乏引起的不良反应。

7.选择性环氧合酶-Ⅱ( cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂

代表药物为塞来昔布，能特异性阻断COX-2而不影响COX-1，抑制前列腺素合成，诱导肿瘤细胞凋亡。

西医对子宫肌瘤除使用上述药物外，在月经量多时也加用其他止血药物。

(四)药物治疗效果评价

1.药物选择

从临床疗效、不良反应、经济等考虑，米非司酮是目前临床常用的药物;睾酮衍生物及雄激素如达那唑、孕三烯酮、雄激素等药物不良反应较重，不作为子宫肌瘤药物治疗的一线药物;选择性雌激素受体调节剂、LNG-IUD、口服避孕药可用于缓解临床症状，或术前辅助用药; J867、芳香化酶抑制剂、选择性COX-2抑制剂为研究药物治疗子宫肌瘤的新方向。

2.疗效评价方法

有关药物治疗效果，除观察症状和体征外，还要采用影像学治疗前后对比，测量肌瘤大小，常用公式如下:

( 1) V=a×b×c×0.523; V=0.523abc; V=πabc/6。

( 2)体积缩小率= (治疗前体积－治疗后体积) /治疗前体积×100%;体积缩小率= ( V0－V/V0) ×100%。

(五)药物治疗局限性与展望

虽然子宫肌瘤发病机制尚未完全阐明，但已知是一种激素依赖性疾病。中西医药物治疗子宫肌瘤都能使症状改善，或对肌瘤生长速度有一定控制甚至缩小，但不能使肌瘤消除及根治，常于停药后反弹增大。

随着医学理论、研究、技术的发展，人们更期待出现有效、确切、不良反应小、能使子宫肌瘤缩小和得到控制、免受手术创伤、甚至能彻底治愈子宫肌瘤，又不影响孕育和内分泌功能的方式，为妇女造福。

三、子宫肌瘤手术的发展

纵观世界医学发展史，医学是一门融合医学科学和人文科学的交叉学科，人类医学知识已产生了巨大变化，对医学本质、医学技术、治疗手段和医学价值的探索从未停息。古今中外，手术治疗疾病的发展都是伴随着解剖学、外科学、麻醉学、病理生理学等学科的发展，以及随着消炎、止血、输血、器械、设备、操作技术等的发展和改进而发展的。自17世纪起国际上外科学发展较快，改变了15世纪前外科医师地位不如内科医师的状况，外科技术由理发匠逐步转移到由经过高度训练的医生来担当，提高了外科医师的尊严和地位。

(一)我国外科学发展史

我国外科学和解剖学、法医学的历史也源远流长，很多中医典籍都描绘了对人体结构的认识，最值得注意的是《内经》之《灵枢》中的相关论述，解剖在约公元前1000年的《灵枢》中有所体现。宋代(公元10～13世纪)在囚犯身上实施过解剖，以了解人体内的构造。古代中囯外科手术也很常见。公元前1000年就有阉割的记载，公元前3世纪已有治疗创伤的成熟技术，公元9世纪已有兔唇修补手术。著名外科医师华佗(约公元218年)实施了很多手术，包括“刮骨疗伤和开颅手术”。然而唐朝(公元619～907年)以后，我国在外科方面没有明显进步，没有出现外科方面的专著，外科医师的地位也不如内科医师，他们用粗糙的手术工具实施手术，且病例不多。总之，自公元前2700年，关于外科技术流传到现在的文献记录几乎没有很大变化。作者尚未查阅到真正手术治疗子宫肌瘤的详细记录。

(二)子宫肌瘤手术发展史

人类走过了漫长的历程，前辈给我们做了史无前例和开创性的探索，并积累了宝贵的经验和财富，就手术而言，也早已确立了微创的思想和理念。子宫肌瘤手术治疗的历史也离不开子宫切除的历史，子宫切除术主要用于子宫肌瘤患者。子宫切除术的发展对妇女第一瘤——子宫肌瘤的手术治疗有着决定性的作用，在相当长的时间内占有主导地位，认为可“根治、一劳永逸、同时切除宫颈和(或)卵巢对防治癌症也有裨益”。

1.子宫的认识

子宫，国外最早描述于公元前1500年，此后于公元前100年Soranus较为详细地描述了子宫。蒲左斯( Nicolas Puzos，1686～1753 年)第一个认识子宫双合诊的重要性，对妇科和产科疾病，尤其对盆腔内子宫体、子宫颈、卵巢、输卵管等疾病的诊治意义重大，也对子宫肿瘤的诊治等提供了信息。

2.经阴道子宫切除术的发展史

公元2世纪有人对坏疽性子宫行经阴道切除术。1517年意大利Jocopo Berengsaario de Capri进行阴式子宫切除术。1812年意大利Paletta和Monteggia为宫颈恶性肿瘤患者切除宫颈，无意中经阴道切除了全子宫，此为人类第一例子宫切除术。关于阴式子宫全切术的历史，Porges在其论文中记载: 1813年德国的Langenbeck实施了世界上第一例阴式子宫全切术，并于1819年发表。1822年Sauter Bbarden有计划地经阴道施行子宫切除术，此也可说是人类历史上首例“微创手术”。总之，经阴道子宫切除术距今至少已有200年的历史。

早期子宫切除术均因子宫脱垂或子宫内翻而行阴式手术，此后子宫切除术主要用于治疗子宫肌瘤。

3.经腹子宫切除术的发展史

1846年Bellinger为明确诊断施行腹式子宫全切除术，患者5天后死亡。1853年Gilman Kimball施行了首例子宫肌瘤者开腹子宫切除术，但迟于阴道子宫切除术41年之久。1863年Charles Clay施行了首例经腹子宫次全切除术，医师们知晓仅切除病变的子宫体而保留正常的子宫颈。

为叙述有关子宫切除术发展史的完整性，虽与治疗良性子宫肌瘤的关系不大，但遇有特殊情况的子宫肌瘤或子宫肌瘤恶变、宫旁浸润、播散等也涉及子宫次广泛切除术或子宫广泛切除术，所以子宫广泛切除术也必须提及。1898年Wertheim开展了子宫广泛切除术，直至今日，仍是子宫颈癌的主要腹式治疗术式。由Meiy、Schuchsrdt( 1893年)和Schauta ( 1902年)报道，此后20年，以Schauta为代表的倡导者及其追随者均有陆续报道，且有不断改进。1955年我国安徽张其本也报道在Nathanson术式基础上经阴道广泛性根治性全子宫切除术治疗宫颈癌。

4.子宫切除术的临床应用现状

( 1)各种术式的应用:

阴式子宫全切除术的历史虽然久远，但以后的百余年中几乎停滞不前，且由于经阴道子宫切除术并发症多于经腹手术，手术视野也不够大，妇科医师仍将经腹子宫切除作为主要手段，广泛应用于临床。直到20世纪末，几乎80%经腹手术，约20%经阴道手术。20世纪50年代以前，考虑技术掌握和安全，经腹次全子宫切除术被广为使用。若子宫全切要切除子宫颈，宫颈前贴膀胱，后邻直肠，两侧方约2cm处有输尿管与子宫动脉交叉，引起术中损伤主要于该处，因而这数厘米的宫颈成为妇科医师的“禁区或危险区”，把子宫全切作为有经验的医师才能胜任，一般也需4～5小时才能完成的高级别手术。但20世纪50年代后，由于手术技巧的改进和进步，麻醉学发展，使得子宫全切术能被绝大多数医师掌握，同时切除子宫颈，以除宫颈癌等后患，但也显得子宫次全切除术似乎成为被遗忘的手术。西方国家经腹子宫切除中，子宫次全切除所占比例甚小，甚至不足1%。实际子宫次全切除术在现今对它的存在、价值、防止过度治疗、保持阴道长度、盆底结构等多方面及个体化考虑，仍有它的一席之地，仍是有用的手术之一。现今，也有人认为对于较大子宫肌瘤在腹腔镜下切除、粉碎、缝合有困难者，施行阴式子宫肌瘤剔除为好，基本可完整取出肿瘤。近年来许多黏膜下子宫肌瘤都是在宫腔镜下进行分割切除，但若无宫腔镜或肌瘤的根部生长在肌层，估计宫腔镜下难以抑制出血或宫颈肌瘤者均可釆用阴式黏膜下子宫肌瘤剔除术，可纵向剪开前唇宫颈外口，暴露肌瘤，钳子钳夹肌瘤，牵拉并摘除。

( 2)美国子宫切除术的历史与现状:

据Jonathan S. Berek妇科学中记载:①1965年，美国超过42万例子宫切除术，1985年美国约72. 4万例子宫切除术。②1985年，美国≥15岁妇女共97×106例，其中18. 5×106例妇女做子宫切除术，手术平均年龄为42. 7岁。手术指征: 36. 8%为子宫肌瘤、20. 8%为子宫脱垂、14. 7%为子宫内膜异位症。③1988～1990年，美国共做1. 7×106例子宫切除术，即≥15岁妇女子宫切除率为56. 8/10 000，30～45岁为100. 5/10 000。目前全美国阴道全子宫切除术，约占25%～30%。④1991年，54. 4万例子宫切除术，40. 8万例( 75%)经腹手术，13. 6万例( 25%)经阴道手术。⑤1998年，60万例子宫切除术，子宫切除术原因中1/ 3为子宫肌瘤。⑥2005年，82. 4万例子宫切除术，年龄20～49岁女性中6. 1～8. 6/1000人中1人子宫切除。

( 3)我国子宫切除术的现状:

2008年《中国妇产科临床杂志》报道:①我国每年子宫切除术100万例左右，中国妇女子宫切除术率281万/13亿，约0. 22%。②中国目前估计子宫肌瘤患者约3200万，年龄以30～50岁为主。

( 4) WrogDiagnosis网站全球在线医疗卫生信息( online medical health information)，推测子宫肌瘤患病率:

美国1400万/2. 9亿人口，中国6500万/13亿人口，印度5300万/11亿人口。

5.子宫肌瘤剔除术的发展史和应用现状

1901年Schuchart完成世界第一例经阴道子宫肌瘤剔除术。过去治疗子宫肌瘤的手术方法主要是腹式或阴道子宫全切除术和子宫次全切除术。后来，根据部分患者病情需要，可进行子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除术因其可以保留子宫，保留生育可能，或满足患者生理和心理需求而得到患者和家属的推崇。

临床上剔除1～10枚子宫肌瘤者已很多，国外文献报道最多为215枚。我国北京协和医院龚晓明医师于2011年10月21日，奋战5小时，摘下419枚子宫肌瘤，该患者2013年10月24日成功分娩，打破了如此多的多发性子宫肌瘤不能生育的医学常规判断，成为剔除如此多子宫肌瘤后成功产子的世界第一人。

四、放射治疗

20世纪初后，对子宫肌瘤患者年龄较大，健康状况差，或合并心、肺、肝、肾等严重疾病，不能耐受手术者使用。因其他方法的进步，现放射治疗子宫肌瘤早已弃用。

五、微创手术

微创外科是21世纪医学发展的重要方向，以腹腔镜技术为代表，已在临床上逐步扩大应用，被誉为微创外科发展的里程碑。1983年英国Wiickham提出微创外科概念，此后在妇科包括刮宫、宫腔镜、腹腔镜、某些阴道手术和各种介入治疗技术均可归属于此。

(一)腹腔镜子宫肌瘤手术

腹腔镜在子宫肌瘤诊治上经历了诊断性腹腔镜、手术治疗腹腔镜、现代腹腔镜和机器人腹腔镜四个时代，总的发展趋势是向子宫肌瘤手术创伤越来越小的方向发展，但不论怎样发展仍存在创伤，甚至也有大创和死亡。子宫切除术革命性的变化主要是在诊断性腹腔镜的基础上逐步开展手术而取得进展。

1.腹腔镜子宫肌瘤手术发展史

1901年Ott 和Kelling分别完成了人和动物的腹腔镜检查。1985年Reich完成第一例腹腔镜下全子宫切除术，1989年Reich又报道了腹腔镜下阴式子宫切除术。1992年Semm完成了腹腔镜下全子宫切除术，即腹腔镜下筋膜内子宫切除术。1993年我国湖北张爱容开展了大陆第一例腹腔镜下子宫切除术。

2.腹腔镜子宫肌瘤手术分类

腹腔镜广泛应用以来，主张腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术以减少手术创伤和缩短术后恢复期，还可保留子宫，但对肉眼和影像学未发现的，或深部的小肌瘤未能剔除，日后有长大可能。目前我国已相继开展腹腔镜下肌瘤剔除术、子宫次全切除术、腹腔镜辅助下子宫全切除术等多种腹腔镜下子宫肌瘤的手术治疗。腹腔镜下完成子宫肌瘤手术可大致分为:①腹腔镜下子宫肌瘤剔除术( laparoscopic myomectomy，LM) ;②腹腔镜下子宫次全切除术( laparoscopic subtotal hysterectomy，LSH) ;③腹腔镜下鞘内子宫切除术( classic intrafascial semm hysterectomy，CISH) ;④腹腔镜辅助下阴式子宫切除术( laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH) ;⑤腹腔镜下阴式全子宫切除术( total laparoscopic hysterectomy，TLH) ;⑥腹腔镜下三角形子宫切除术( laparoscopic deltoid hysterectomy，LDH)。

3.腹腔镜子宫肌瘤手术器械的发展

腹腔镜子宫肌瘤手术的发展是基于腹腔镜能源和器械的进步和改进的。

( 1)腹腔镜器械:

气腹针、CO2气腹、广阔的视角镜、双套管穿刺器、冷光源、套圈、缝合，刀、剪、钩、缝合、电凝(单极、双极)、等离子刀、超声刀、自动气腹机、粉碎器等器械使腹腔镜手术如虎添翼，快速发展。

( 2)国外非气腹腹腔镜:

非气腹装置腹腔镜开始于1991年。德国Semm、美国Gazayerli使用“T”把式提拉器;法国Mouret使用螺旋状提拉器;澳大利亚Maher使用衣架式提拉器;印度自制简便实用的机械臂、扁形和单纯吊起前腹壁皮肤的链式拉钩; 1993年日本井板惠一将吊悬式腹腔镜用于妇科腹腔镜手术，首创腹壁皮下单孔悬吊式腹腔镜技术。

( 3)我国非气腹腹腔镜:

1993年我国开展了妇科无气腹腔镜手术，包括腹腔镜阴式子宫切除术。2002年浙江赖启明和郑伟为气腹机损坏时设计了“三角形腹壁扩张法”，在妇科免气腹腔镜手术中应用。通过将消毒铁丝由腹壁小孔置入，外用布条悬吊，形成无气腹空隙，完成腹腔镜下子宫肌瘤相关手术，为基层医疗单位解决燃眉之急提供了手段。中国妇科医师发明的“两孔式”无气腹手术和“单孔式”无气腹手术使微创手术更名副其实。

( 4)机器人腹腔镜:

2000年FDA批准达·芬奇机器人技术，目前全世界已有手术机器人约3000台。机器人腹腔镜手术( robotic laparoscopy)是腹腔镜技术的进一步发展。2001年已完成世界上首次跨洋远程外科手术。2006年深圳引进第一台手术机器人“宙斯”( Zues)。2009年西南医院，此后北京也均引进第二代“达·芬奇”手术机器人系统，其由主控台、操作臂台车、3D视频系统三部分组成，均已有用机器人子宫切除治疗子宫肌瘤的病例。虽然机器人外科手术技术拓展了腔镜外科领域，使微创外科可向更实用、更疑难、更高危的手术延伸，但由于价格昂贵，培训要求高等，限于国情，尚不能在我国大规模开展和应用。

4.腹腔镜子宫肌瘤手术需要注意的问题

( 1)术前检查和评估:

子宫肌瘤剔除术为确定肌瘤位置/大小及与子宫内膜的距离，磁共振成像( magnetic resonance imaging，MRI)检查很有必要，尤是T2加权像，在多发性子宫肌壁间肌瘤的定位和指导手术切口选择和切除肌瘤，防止遗漏，防止遗留的小肌瘤日后继续长大等方面有实际意义。对盆腔粘连、子宫增大充满整个盆腔妨碍操作者，即使使用悬吊式或常用气腹腹腔镜均不宜。

( 2)粉碎器使用与肿瘤播散和寄生性子宫肌瘤:

1993年腹腔镜电动组织粉碎器引入，便于较大的组织通过不足2cm腹壁切口取出，尤其在大多机器人辅助的子宫切除术和肌瘤剔除术中使用。忽略的被粉碎的术前为良性，术后病理为肉瘤等恶性潜能未定型肌瘤或子宫肉瘤者，则生物学特性改变，腹腔内肿瘤播散的风险增髙，有的需再次探查、分期手术或后续治疗。也有导致医源性损伤风险或碎片在腹腔播散引起症状，造成原因不明的恶性肿瘤扩散，包括子宫肉瘤、卵巢癌、子宫内膜癌等。1983～2010年，美国5666例子宫切除中粉碎后发现13例子宫肉瘤。FDA公布的数据: 1993～2013年共55例并发症，有粉碎器叶片损伤腹腔内脏器(直肠、腔静脉、主动脉) ;有6例死亡。2005年1月～2012年1月，美国哈佛大学布莱根医院也报道21例术前为良性，腔镜手术后探查，腹腔内播散。所以粉碎术应让患者及家属知情同意，谨慎对待。

(二)宫腔镜子宫肌瘤手术

1869年Pantateoni在人体做了第一例宫腔镜手术。经历140余年发展历史，直到20世纪70年代才逐渐完善，1976年Neuwirth和Amin首次报道用泌尿科的前列腺切割器做宫腔镜下子宫肌瘤剔除术。此后，器械、膨宫、电极、电刀、各种不同性能的宫腔镜发展，宫腔镜在治疗子宫黏膜下肌瘤中起到积极作用，无需开腹，避免了子宫切口。宫腔镜在子宫黏膜下肌瘤的治疗中广泛应用，逐渐被确认为治疗黏膜下子宫肌瘤的主要方法之一。

(三)其他微创手术

有关子宫肌瘤的微创治疗方法众多，各有利弊，各有适应证和禁忌证，应根据技术设备条件选用:①钳夹旋钮子宫黏膜下有蒂肌瘤;②内套圈摘除子宫黏膜下有蒂肌瘤;③钳夹子宫黏膜下有蒂肌瘤根部或钳夹表面直接切割;④黏膜下有蒂肌瘤包膜切开、剥离肌核后剥除包膜;⑤宫腔镜下肌瘤剔除术;⑥肌瘤溶解术;⑦冷冻术;⑧宫腔双极气化刀;⑨微波治疗;⑩激光治疗;瑏瑡超声介入下瘤内注入无水乙醇或65%以上高浓度尿素;瑏瑢动脉栓塞治疗;瑏瑣射频治疗;瑏瑤子宫内膜去除术;瑏瑥经阴道子宫动脉结扎术。

1.冷冻术

在探针前端形成－185℃的超低温。当喷出氨气时，其前端温度就显示增高可解冻。本装置冷冻、解冻的变换很容易，在10秒之内即能得到－165℃到54℃的温度变化。

磁共振成像引导下进行子宫肌瘤冷冻治疗，肌瘤内插入冷冻探头，用液氮－186℃低温破坏肌瘤细胞。也有对宫腔内小型黏膜下肌瘤，置入平扇形小探头冷冻肌瘤和冷冻子宫内膜，消除小肌瘤和破坏宫腔子宫内膜，以达到控制肌瘤、减少经量或闭经的目的。

2.宫腔双极气化刀( mysteroscope bipolar vaporization system)

双极电切割系统为一种同轴电极治疗系统，具有气化、切割和凝固等功能。

切除脱出于宫腔外的黏膜下子宫肌瘤:电极头置入宫腔后，于其蒂部切断，肌瘤自行脱落，然后将肌瘤周围组织切平整。

切除子宫腔内窄蒂的黏膜下肌瘤:较小的黏膜下肌瘤可直接切除其蒂部，但较大的肌瘤估计无法整体从宫颈取出者，可将肌瘤从游离端切割成碎块，最后切割其蒂部，退出宫腔镜后再用卵圆钳取出肌瘤碎块。

切除蒂宽或无蒂肌瘤:可于肌瘤与子宫壁交界处作一较浅的切割以示肌瘤和子宫壁的切割标志线，以免肌瘤切除过度，甚至引起子宫穿孔。对于深入肌层的黏膜下肌瘤或突向宫腔的肌壁间肌瘤，初次手术切除肌瘤使之与周围肌壁平整，剩余部分于半年或一年后再次手术，手术操作技术要求高。

3.微波治疗( microwave ablation，MWA)

1992年英国完成临床试验并于1994年应用。适用于小的子宫黏膜下肌瘤或息肉。因探头直型无弯曲，不适合有一定屈度的子宫，否则易影响效果或导致子宫穿孔。

4.瘤内无水乙醇等注射

超声介入下瘤内注入无水乙醇或65%以上高浓度尿素。无水乙醇可引起肌瘤组织细胞脱水和炎性细胞浸润、胞壁皱缩;高浓度尿素对细胞膜有溶解作用，蛋白质变性坏死、血栓形成、纤维细胞增多、组织机化。

5.动脉栓塞治疗

1993年法国Ravina首先研究子宫动脉栓塞术( uterine arterial embolization，UAE)，1994年第一次作为子宫肌瘤的辅助治疗手段，被列入子宫肌瘤的治疗中，以达到肌瘤去血管化，减少术中出血的目的。使用中却意外发现UAE可使子宫肌瘤明显缩小。1995年，UAE首次被确认为可替代子宫肌瘤切除的治疗方法之一。

6.射频治疗( radiofrequency ablation，RFA)

射频技术是近年发展起来的热损毁技术，它主要是利用射频电流通过组织时，组织中离子随电流方向作正负半周径往返变化，随着电流频率的加快，电极间的离子沿电力线急剧运动，离子相互摩擦碰撞而产热，使局部温度达80～100℃，导致电极周围组织发生凝固性坏死，最后被机体吸收或排出，从而达到治疗的目的。公认可用射频消融治疗子宫肌瘤直径是小于3cm，且肌瘤生长部位易用消融探针( 7J)穿刺到其中心，且对子宫肌层损伤小和少者。若子宫肌瘤大于3cm，或肌瘤生长部位特殊者均不宜使用。当然与操作者的技术水平也十分有关。自凝刀消融技术就是其中的一种应用于治疗子宫肌瘤的技术。

7.子宫内膜去除术( endometrial ablation，EA)

实际是釆用激光、气化、热球( uterine balloon therapy)等破坏子宫内膜，以达到减少月经量的目的。一般仅为姑息治疗措施。

8.经阴道子宫动脉结扎术

2005年尼日利亚的Akinola首先报道，即使贫穷的地区和国家也可开展。在全麻下取截石位，暴露宫颈，环形切开膀胱宫颈交界处，分离阴道前壁黏膜及其下筋膜，暴露主韧带附着点及子宫动脉，用2号线缝扎子宫动脉，包括子宫动脉主支与主韧带。此法较子宫动脉栓塞术经济、简便，基层单位也可开展。

各种微创治疗方法均有各自的优缺点，每一种方法均有独特的适应证，仅对某些肌瘤适用，不能处理所有大小和类型的肌瘤。每一种方法也不能完全取代另一种方法，更不能取代传统的手术治疗。因此治疗子宫肌瘤时应个体化，根据患者的具体情况及肌瘤的大小、部位以及患者和家属的意愿选择合适的方法。医生的技术水平也至关重要，不是所有医生都会掌控和操作这些技术。从目前的报告来看，这些方法有的处于试用和观察阶段，虽有较好的近期疗效，但因为例数少，使用时间短，其远期疗效、副作用和并发症尚有待于进一步观察，不能过早定论，也有的方法已逐步被弃用。

由于子宫肌瘤可以是微小病变，目前的治疗只能切除可分辨的肌瘤，对微小肌瘤尚无办法，因此还有可能复发，应定期随访。所以目前对各种方法多应客观对待，不能盲目宣扬或夸大其效果，既要看近期效果，还要观察远期结果，以及考虑创伤程度和费用等。

六、路径无创的子宫肌瘤治疗技术

聚焦超声外科(超声消融)技术是将体外发射的超声波聚焦于人体内部，在靶区内形成大于60℃的局部高温区，杀灭靶区内的组织细胞。我国在20世纪90年代率先将聚焦超声消融技术应用于临床肿瘤治疗。2004年FDA批准MRI引导下聚焦超声外科技术用于治疗子宫肌瘤。目前聚焦超声外科技术是全球范围内治疗子宫肌瘤的重要手段之一，是具有广泛的发展前景的非手术治疗技术。

聚焦超声外科(超声消融)技术，是完全非侵入性肿瘤治疗技术，无器械侵入人体。由于在影像引导下精确聚焦、适形可控，不仅可治疗5cm以上的大肌瘤，也可治疗直径2～3cm的小肌瘤，可解除患有小型子宫肌瘤者的思想顾虑和后顾之忧，是保留子宫治疗子宫肌瘤的可选择的治疗方式之一(详见本书第5篇各章节)。

七、总结和展望

总之，对于子宫肌瘤，人们从不认识到逐步认识，虽已历经数千年，但至今仍不明病因。现在，子宫肌瘤的发病率也远高于书本上仍引用的20世纪30年代国外妇女尸检的结果( 20%)。

子宫肌瘤涉及妇女生理、心理、孕育、家庭、社会及资源等诸多问题，涉及面极大。目前治疗的药物包括西药、中药、中西结合药等不下数百种乃至上千种，虽有一定疗效，但均只能暂时对症、控瘤或缩瘤，停药后又有复发，不能根治，且多有不良反应。手术包括宫腔镜、腹腔镜、微创手术不下数十种之多，但因人们存在对各种手术，包括微创手术、以及大手术或子宫切除等的恐惧和顾虑。另外，其他各种手段包括针刺、灸、民族医疗等均不计其数。治疗方法越多，越是说明仍无良策，着实令人忧心忡忡。

手术治疗仍是目前唯一能彻底治疗子宫肌瘤的方法，然而切除子宫代价惨重，对女性身心均带来巨大创伤。微创手术较子宫切除术是一大进步，对人体创伤少、恢复快、部分患者或可孕育和保留内分泌功能等，但适应证、技术、设备等仍可能引起大的损害和相关并发症等，况且各种微创技术均有一定的适应人群，不能解决所有子宫肌瘤的问题，存在一定局限性。

微无创医学的兴起和国内重庆医科大学生物医学工程学院王智彪团队经历二十余年的研究为临床治疗子宫肌瘤取得了开拓性发展。聚焦超声无创治疗子宫肌瘤是指无任何器械进入人体，仅通过超声波在组织中的生物物理效应对子宫肌瘤进行热消融治疗，已在国内外产生重大影响，频获赞誉和好评。避免子宫切除或免除任何器械进入人体内操作，不仅能治疗有手术指征的大肌瘤，也能对直径2～3cm的小肌瘤进行处置治疗，不良反应小，可门诊治疗，无明显疼痛，治疗中患者谈笑风生。目前已有数百例治疗后生育的病例，日后有望成为有前景的早期治疗和控制子宫肌瘤的方法。

要较理想地解决子宫肌瘤的治疗，除从源头上(病因)着手外，相应治疗手段必须跟上。药物开发宜针对国情和降低不良反应，可作为早期子宫肌瘤的辅助或术前准备，手术由大创-微创-逐步向无创发展和迈进。总之，对子宫肌瘤的研究和诊治，仍是任重而道远，还应重视和不懈努力。

(石一复)

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