卷二上

治族弟生员字舜亭内室熊氏伤寒两感腰脊痛案

余族生员字舜亭，内室熊氏，素属火衰，胃多寒湿，饮食不节，常有呕恶、胃痛之症。余于伊治已久，所治皆是丁、砂、广、半、姜、附燥肾燥胃之药，治无不效。岁乾隆丁酉仲春，舜亭老向余云，伊内心腹作痛，余诊六脉沉迟，症亦见有嗳饱，问其饮食多寡，答曰：“不食。”余用温中补火消导行滞之药以治。渠曰：“其痛仍在。”越数日，仍照原单重用附子，痛亦未止。讵期伊室报症不明，不曰腰背脊痛，则曰心腹作痛。再四问明，其痛在腰背与脊。余用仲景麻黄附子细辛五味子汤。渠问：“此属仲景伤寒之药，今非冬寒，曷有是症？”余曰：“伤寒症类甚多，但人止知见寒治寒，并不究寒发于何时、何经、何腑、何脏、有何传变、有何直中，其腑与脏有何上见、中见、下见，其施治也，或应轻投或应重取、或应先表而后里、或应先里而后表，并看其症或并、或合、或两感、或即时发，或至春温及夏而发，与夫医有失治妄治，而致结胸结脏，并或见有夹杂，曁或遗热未除，而有劳复、食复、色复、阴阳易之症，蕃变无穷，推究靡尽，而后伤寒一途，可称周到无遗。”余今悉为诸公告，如寒在于春夏秋三时所感，是为非时寒疫，其治不可竟用仲景伤寒专剂，止宜轻疏发表，不可参用凉剂，致邪入内【此宜紧记】。并宜分其经之所见以分药之次第，不可通用三阳经药，以致牵入他经【此尤宜记】。如果病如冬时之重，则仲景专剂，又不必拘。此治三时之寒疫也【寒疫症】。

若在真正冬时伤寒，则邪或在足太阳膀胱经，脉见尺寸俱浮，症见身热恶寒、头痛项强、腰脊卒强而痛，或有汗或无汗，则麻黄、桂枝二汤，自不得不为选用【此寒邪在足太阳膀胱之经脉，贯于背脊而上】。邪在足太阳膀胱腑，或症见烦渴引饮、吐水溺闭及或见如狂下血，则五苓、桃仁承气不得不用【此邪在足太阳膀胱腑】。邪在足阳明胃之经，脉见尺寸俱长，症见纯热无寒，目痛鼻干不眠、汗则而出，则升麻、葛根、黄芩不得不用，而麻、桂又看能食不能食酌添【邪在足阳明胃经】。邪在足阳明胃腑，症见口渴、心烦、便硬、晡热、手足自汗，则仲景豉栀、白虎、三承气，不得不为细选【邪在足阳明胃腑】。邪在足少阳⁽¹⁾胆经，脉见尺寸俱弦，症见口苦、咽干、头痛、胁痛、寒热往来，则仲景小柴胡汤不得不用【邪在足少阳胆经，至此方用柴、芩】。邪在足少阳胆腑，症见惊烦、胸胁作痛，则仲景柴胡龙骨牡蛎汤不得不施【邪在足少阳胆腑亦用柴、芩】。若邪或不由腑由经，传足太阴脾经，在热传者，症见嗌干、腹满大便实痛，或时痛发热、饮食如故【是热传】，故用桂枝大黄汤，或桂枝加芍药汤【是热传】；若外食冷物，内伤脾经，症见自利不渴四肢厥逆，宜用仲景四逆汤【是直中，俱邪在足太阴脾经】。邪在足少阴肾经，由热传入足少阴肾经之阳，症见口干舌燥，咽痛不恶寒，反恶热、心烦而咳，宜用仲景半夏散、苦酒汤、甘草汤、桔梗汤、甘桔汤，分别以治；热传足少阴肾经之阴，症见腹痛、自利、便血，宜用仲景猪肤汤、桃花汤、黄连阿胶汤以治【俱是热传】；由阴邪直中足少阴肾经之阳，症见恶寒、呕吐、烦躁欲死、骨节皆痛，宜用仲景附子汤、干姜甘草汤分别以治；直中足少阴肾经之阴，症见腹痛、下利清谷、亡血、脉微欲绝、蜷卧，宜用仲景四逆加人参汤、白通加猪胆汗汤分别以治【俱是直中，邪在足少阴肾经】。邪在足厥阴肝经，由热传足厥阴肝经，其症通见烦满囊缩、寒热交错，但热传足厥阴之阳，症见吐蛔、饥渴、气上冲心，宜用仲景乌梅丸；热传足厥阴之阴，症见热痢下重、四逆不温，宜用仲景白头翁汤、四逆散选治【是热传】；阴邪直中厥阴肝经之阳，症见呕吐涎沫、头痛，宜用仲景吴茱萸汤；直中足厥阴肝经之阴，症见手足厥逆、脉微欲绝，宜用仲景当归四逆汤或加吴茱萸分别以治【是直中】。但热传至于厥阴，或返还于太阳，而见一身疼痛，宜用仲景桂枝汤；返还胃腑而见下利清水谵语，宜用仲景小承气汤；返还足少阳，而见呕而发热，宜用仲景小柴胡汤【是邪在足厥阴肝经】。

若直中止在足之一经，则止用治直中一经之药，中在二经则止用治直中二经之药，中在三经则通用治直中三阴之药。但足少阴肾经，则为太、厥二阴枢纽，故太、厥二阴经药，总不越乎足少阴肾经直中之药以为枢纽也【邪中三阴经】。

若病在一阳未罢，又加一阳症见，如太阳并阳明、阳明并少阳，是为并病【并病】，与二阳三阳之症其见，是为合病【合病】。病⁽²⁾一日，足太阳与足少阴肾经俱见，足阳明经与足太阴脾经俱见，足少阳与足厥阴经俱见，是为两感【两感】。其药总不出乎各经所主。而并、合病仍须辨其是寒、是热、是风，以为区别，切勿执一而不通也。

至于阳毒郁在三阳之经为阳，病见面赤壮热、头痛项痛、燥闷不安，或狂言詈骂，或妄闻，或口唾脓血、面生锦文或舌卷焦黑、鼻如烟煤、或咽喉肿痛、下利黄赤、六脉洪数有力，治不越乎升麻、鳖甲、当归、蜀椒、甘草、雄黄、石膏、知母、人参、黄连、犀角、射干、元参、黄芩、黄柏、栀子之类【阳毒】。阴毒或有疫结三阴之经为阴，症见面青身疼、痛如被杖、咽喉痛，宜用《活人》阴毒甘草汤，内有升麻、蜀椒、雄黄、甘草、当归、鳖甲、桂枝。阴寒中虚，亦结于阴为毒，症见手足指甲皆青，腹痛喜按，饮冷脉微，宜用仲景四逆汤、附子理中汤以治【阴毒】。其有夹阴、夹食、夹气、夹血、夹水、夹痰，总不越本经之药。加其治夹之药以为变换【诸夹症治】。独至结胸，在虚者则必进用仲景理中丸；水饮结者则必进用大陷胸丸，取有大黄、芒硝、苦葶苈、杏仁、甘遂；食结者则用《金匮》枳术汤；外寒挟饮内结者，则用《金匮》生姜半夏汤；内寒挟饮内结者，则用《金匮》干姜半夏散；寒水结者，则用仲景三物白散；水气结者，则用仲景十枣汤；热饮结者，则用仲景小陷胸丸，取其内有半夏、黄连、瓜蒌仁；寒热结于胸胁而见满呕者，宜用小柴胡汤加芒硝；寒热结而不呕者，宜用仲景柴胡桂枝干姜汤加黄芩、牡蛎、瓜蒌之类【结胸】。更有脏结属热，则用黄连、甘草、干姜、人参、半夏，属寒则用附子、干姜、炙草、吴茱萸、肉桂【脏结】。

他如差后因劳而复则有劳复之症可察，因食而复则有食复之症可审，遗热则有遗热之症可考，发颐则有发颐之症可详，要皆随其所因以治，而总不离本症之药以投【差后诸复等症】。惟有女劳复、阴阳易之用烧裆散，盖因病本属热，症见头痛、目花、少腹顿闷，男子病，应取妇人中裩近隐处烧灰，女人病，取男人裩烧灰以为煎服【女劳复阴阳易】。差后浮肿，在热者则用泽泻、牡蛎及瓜蒌根、蜀漆、葶苈、商陆、海藻，在胃虚气薄中寒者，不越五苓加牡蛎，及或二陈加人参、半夏、木香、藿香、泽泻，与夫补中益气汤之类【差后浮肿】。若在春温夏热，皆是冬寒不发，至于春夏而见有热无寒，即俗所谓伏热之症，此属积久内热症见。纵有新感，止宜进用葱豉发散，及或略兼疏表犹可，如无表症恶寒外见【恶寒宜记】，只是内症悉备，如邪热在上，则用花粉、连翘、竹叶、黄芩、黄连、麦冬、薄荷、防风、栀子、前胡；在中，则用石膏、知母、粳米、大青、滑石、川朴、枳实、枳壳；在下则用大黄、芒硝、桃仁、红花、猪苓、泽泻。但夏热较于春温更甚，以其积热尤久，故热最重，皆不得用伤寒辛热发表重剂【宜记】。至此或有夹痰、夹斑、夹痧、夹疫，尤当细为审视【春温夏热】。

以上诸症，皆统伤寒之中，而究大要，总是火衰脏阴者多犯直中，水衰脏阳者多犯传经，水火并衰、半阴半阳者，则或传或中，随其脏之略胜者而偏见之【讲到脏之阴阳，此数句尤不可忽】。但张元素等，所立九味羌活等汤，统治六经在表风寒，若有一经未冒，用之不无妄举，犹之千金小续命汤统治六经表中风邪，若有一经未中，用亦生弊。今人妄治伤寒，不究寒在何经，混以九味羌活汤、《元戎》参苏饮、《活人》人⁽³⁾参败毒散，通套混施，将仲景一书等若土羹，其失远矣。

余今所治尊内背脊痛症，是即前论中足太阳、足少阴两感之谓。盖以足太阳之脉，行身之背，而足少阴两肾又寄于背，故只遵用麻黄以治足太阳在表之邪，细辛、附子以治足少阴经在里之邪。此邪在经而不在腑，故除广、半、香、砂在腑之药不用，必得麻、细、附子内外夹治，则腰背脊痛之病，自可立除，余今遵用是方效见，始知汉仲景立方简切无多，殆有若是之神妙者矣。

足太阳膀胱经行身之背【头痛、项强、腰背脊痛、恶寒、发热】。

足阳明胃经行身之前【发热无寒、目痛、鼻干、不眠】。

足少阳胆经行身之侧【寒热往来、耳聋、胁痛、头痛在两侧角】。

足太阴脾经脉布胃中络嗌【嗌干腹满】。

足少阴肾经其脉贯肾络肺【口干舌苦燥、咽痛、下利】。

足厥阴肝经脉循阴器络肝【烦满、囊缩、寒热、交错而厥】。

伤寒之书，非是吾师平昔融会贯通，安能一一道出不穷？【门人谢洪山】